护理记录模板.docx

新入：
１、病员主因“反复咳嗽,咯痰伴气促3年加重10＋天”入院,步入病房,神志清楚，精神差,轻度紫绀，桶状胸，颜面及双下肢水肿,医嘱予内科一级护理，通知病重，24小时留陪,低盐低脂饮食,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,鼻导管吸氧2升每分钟。0、9%生理盐水20毫升加多索茶碱0、2克加地塞米松5毫克以７毫升每小时静脉泵入,予速尿2０毫克静脉推注,予硝苯地平1０毫克舌下含化，入院后予抗感染,止咳,祛痰,平喘,改善微循环,营养心肌,维持水电解质平衡,对症、支持等治疗。入院ＭEWS评分:1分,压疮筛查评分为:２3分,无压疮风险;Barｔhel评分为：1０0分,建议三级护理；工具性日常生活活动能力评分:4分，为中度依赖患者；疼痛评分：０分；跌倒风险筛查评分为：6分,为跌倒高危患者,予跌倒干预措施：1、床头悬挂标识牌,向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教，加强陪护；２、加床栏保护；3、向患者及家属进行防跌倒知识宣教,加强陪护;４、向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项;５、环境安全;6、将用物放于患者方便取用得位置；7、指导患者使用呼叫器;8、必要时提供尿壶和便器;9协助患者上下床及协助行走;10必要时使用保护具。已行入院介绍及健康教育。
2、病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿10+天”入院，轮椅送入病房，神志清楚,精神差,慢性痛苦面容,口唇轻度紫绀。医嘱予内科一级护理,通知病重，24小时留陪,低盐低脂软食,吸氧2升每分钟 ,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。入院时速尿20毫克静脉推注。入院MEWS评分:1分,疼痛评估: 分;工具性日常生活活动能力评分:2分,为严重依赖患者,协助绝大部分生活护理,加强护理看护及基础护理；压疮评分为17分,为压疮低危患者;Bartｈｅｌ为:5０分,建议一级护理；跌倒风险筛查评分为：8分，为跌倒高危患者,予跌倒干预措施：1、床头悬挂标识牌，向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教,加强陪护；２、加床栏保护；3、向患者及家属进行防跌倒知识宣教,加强陪护；4、向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项;5、环境安全;６、将用物放于患者方便取用得位置；7、指导患者使用呼叫器;8、必要时提供尿壶和便器；9协助患者上下床及协助行走;1０必要时使用保护具。
3、病员主因“咳嗽、咯痰1天”入院,步入病房，神志清楚,精神差。医嘱予内科二级护理,24小时留陪,低盐低脂饮食，鼻导管氧气吸入２升／分,每8小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,予必要时抗感染,止咳、祛痰，维持水电解质平衡,对症、支持等治疗。入院MＥＷＳ评分:3分,疼痛评分:０分;跌倒风险筛查评分为:0分,无跌倒风险；压疮筛查评分为：23分,无压疮风险; Bａｒｔhel评分为：１00分,建议三级护理;疼痛评分:0分;已行入院介绍及健康教育。
疾病相关知识:
1. 卧床休息,保持呼吸通畅。持续低流量吸氧2升分钟。
2. 保持病房空气流通。
3. 戒烟酒，保持情绪稳定。
4. 低盐低脂饮食,保持大便通畅,避免用力排便,建议床上行大小便。
5. ２4小时留陪,专人守护。
外出回病房:
１、病员于此时回病房,神志清楚,精神较好,诉咳嗽咯痰稍减轻,治疗按计划进行。
出院记录：
1. 病员神志清楚，精神较好,感诉咳嗽咯痰、心累气促有所缓解,于今日病情好转出院, 已做出院指导:1 指导合理饮食;2 注意休息和保暖,避免受凉;３ 出院两周进行电话回访；4门诊随访。
2. 病员仍未回病房，由家属办理出院手续,出院指导已做:1 指导合理饮食;2　注意休息和保暖,避免受凉;３ 出院两周进行电话回访;4门诊随访。
老病人处理:
催儒荣　 病员19：03分时诉胸痛、喘息,心电图示“ST段T波倒置,考虑为急性冠脉综合征,立即予持续心电监护示:窦性心律，节律整齐,予阿司匹林300毫克、氯吡格雷3０0毫克嚼服,予氨茶碱静脉滴注，予对症治疗后缓解,夜间安静休息,持续心电监护示:窦性心律,节律整齐。。
尿量；
再评估:
病员神志清楚,诉心累气促较入院前明显好转,安静卧床休息。予跌倒风险再评估,评分仍为５分,仍为跌倒高危患者,予跌倒干预措施:(1)床头悬挂标识牌;(2)加床栏保护；(3)向患者及家属进行防跌倒知识宣教，加强陪护;(４)向患者及家属讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项;(5)环境安全;(6)将用物放于患者方便取用得位置；(7)指导患者使用呼叫器;(８)必要时提供尿壶和便器;(９）协助患者上下床及协助行走；(10）必要时使用保护具；压疮风险再评估为：12分, 仍为压疮高风险患者, 予压疮干预措施：⑴床头悬挂标识牌；⑵加强皮肤护理;⑶每2小时翻身,正确搬运病人;⑷加强营养；⑸保持床单元及衣物清洁和舒适;⑹加强观察;⑺向患者及家属进行防压疮知识宣教；⑻必要时给予安置气垫床。
吞咽功能评估为:
可疑吞咽功能障碍患者, 予相应得干预措施：⑴身体／头部姿势得调整;⑵呼吸道保护手法;⑶1-2-3吞咽法；⑷空吞咽，多次吞咽；⑸调整饮食种类和粘稠度;⑹调整喂食方式;⑺减缓喂食速度。已做入院介绍及健康教育。
予吞咽功能评估,为吞咽功能障碍患者, 予相应得干预措施：⑴身体／头部姿势得调整；⑵呼吸道保护手法;⑶1-2-3吞咽法;⑷空吞咽,多次吞咽;⑸调整饮食种类和粘稠度;⑹调整喂食方式；⑺减缓喂食速度。
呼吸机:
病员神志清楚,精神差，气促明显,口唇及颜面部紫绀明显,遵医嘱予呼吸机辅助呼吸，呼吸模式为ＳＴ模式,IPAＰ为17、０厘米水柱,EＰＡP为4、０厘米水柱，氧浓度为33%,呼吸次数为16次/分,患者带机顺应。
胸穿记录:
协助医生在床旁行右侧胸腔穿刺术,穿刺顺利, 病员无头晕、出汗、心悸、气短、面色苍白等不适，留置胸腔引流管一根,接床旁引流袋,予妥善固定,引流出深黄色清亮胸水70０ml,暂予夹闭，予无菌敷料包扎,敷料清洁干燥。嘱病员卧床休息，避免剧烈运动。疼痛评分为:3分,能忍受。导管脱落风险评估：１0分,Ⅱ度风险,行导管滑脱干预措施：１)告知、宣教留置导管得注意事项(２)24小时专人陪护(3）悬挂警示标识(４)加强导管固定(5）班班交接(６)随访监控。
停胃管:
病员神志清楚,精神差，诉心累、气促缓解,偶有咳嗽,遵医嘱予拔出保留胃管,改鼻饲流质为软食，
皮肤记录:
1、病员骶尾部有一约3×4×0、2厘米得皮肤破溃，创面干燥,无渗血渗液,予碘伏涂擦。
2、病员骶尾部有一约3×４×0、２厘米得皮肤压红,压之褪色,予加强皮肤护理。
特殊处理：
1、病员腰痛、下肢疼痛明显，疼痛评分:4分，遵医嘱予复方安林巴比妥注射液２毫升肌肉注射。
２、 病员感全身酸痛不适,疼痛评分:4分,遵医嘱予以复方氨林巴比妥注射液 2毫升肌肉注射。
3、病员体温高,感潮热，心慌不适，遵医嘱予复方安林巴比妥注射液2毫升肌肉注射。 　　
４、病员心累、气促明显,遵医嘱予0、9%生理盐水10毫升加西地兰0、2毫克,以1毫升/分钟静脉泵入;予呋塞米2０毫克静脉推注;予0、９%生理盐水20毫升加氨茶碱０、２５克以７毫升／小时静脉泵入。
病员诉心累、气促稍减轻,安静休息。
5、病员测早餐后2小时血糖为2１、5毫摩尔／升,呼吸平稳无酮味，遵医嘱予甘舒霖R　10个单位皮下注射。
6、病员无四肢乏力,未诉腹胀不适，电解质回示：血钾为 毫摩尔／升，遵医嘱予10%氯化钾 毫升,口服。
7、 病员血钾回示为:３、12毫摩尔每升，诉四肢无力,遵医嘱予10%氯化钾３０毫升口服,予防治低钾血症。
8、体温：３8、7,病员诉头痛、口干,测得指尖血糖为:4、２毫摩尔每升,遵医嘱予地塞米松静脉滴注,继续予补液对症治疗后体温降至正常。
效果评价:
1、病员感全身酸痛不适有所减轻,安静休息。