2015抗菌药物临床应用指导原则解读.pdf

浙江大学医学院附属第二医院 院感科/呼吸科/感染科 王选锭 抗菌药物临床应用指导原则解读 1 抗菌药物临床应用指导原则（2015版）2 国卫办医发201543号 抗菌药物临床应用指导原则 第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物预防性应用的基本原则 非手术患者抗菌药物的预防性应用 围手术期抗菌药物的预防使用 抗菌药物治疗性应用的基本原则 特殊病理、生理状况患者应用的基本原则 第二部分 抗菌药物临床应用管理 第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项 第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则 3（一）预防用药目的 预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。（二）预防用药基本原则 1.用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2.预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。3.应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。4.应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。5.应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。4 一、非手术患者抗菌药物的预防性应用 预防性应用抗菌药物误区 1、病毒性疾病有发热者：普通感冒、流感、麻疹、水痘、手足口病、病毒性肝炎等；2、昏迷、休克、心力衰竭、中毒、肿瘤、应用免疫抑制剂等患者 3、留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者 4、专科领域：自发性气胸、不明原因胸腔积液、普通流产、消化道出血（吸收热可达38）、外伤等 上述患者常规预防使用抗菌药物既缺乏指证，也无效果，并易导致耐药菌感染。如临床难以确定是否存在细菌感染，必须做外周血象和CRP检测 5 6 例：成人急性呼吸道感染抗菌药物合理应用 普通感冒 急性支气管炎 咽炎 急性鼻窦炎 临床表现 上呼吸道病毒感染，有鼻塞、流涕、喷嚏、咽痛，可有轻度发热、咳嗽、乏力和全身酸痛 咳嗽有痰或干咳，可伴有全身症状 咽痛，通常吞咽时加重。常持续一周，可伴有全身症状 鼻塞、脓涕、上颌痛、面部疼痛或压迫感，发热、乏力、咳嗽，嗅觉障碍，耳压迫感或胀满感，头痛、口臭 病因 均由病毒所致。包括：鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞、流感病毒、副流感病毒，以及腺病毒、柯萨奇病毒、肠道病毒等 大多由病毒所致：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。非病毒病原包括：肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等 大多由病毒所致。非病毒病因15%，其中化脓性链球菌最多见，还可有C/G组链球菌、溶血隐秘杆菌、白喉棒状杆菌、弗朗西斯科菌、金葡菌、耶尔森菌、淋球菌等 大多由病毒、过敏、刺激物引起。非病毒病原10天，或高热（39）、脓涕、面部疼痛持续3天以上，或最初症状改善后又再次加重，应予抗菌治疗 7 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用-1 预防感染种类 预防用药对象 抗菌药物选择 风湿热复发 风湿性心脏病儿童患者 苄星青霉素 经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人 青霉素V 感染性心内膜炎 心内膜炎高危患者2，在接受牙科或口腔操作前 阿莫西林或氨苄西林；青霉素过敏者用克林霉素 流行性脑脊髓膜炎 流脑流行时托儿所、部队、学校中的密切 利福平（孕妇不用）接触者，患者家庭中的儿童 环丙沙星（限成人）头孢曲松 流感嗜血杆菌脑膜炎 患者家庭中未经免疫接种的4 岁儿童 利福平（孕妇不用）有发病者的幼托机构中2 岁未经免疫的儿童 幼托机构在60 天内发生2 例以上患者，且入托对象未接种疫苗时，应对入托对象和全部工作人员预防用药 脾切除后/功能无脾者菌血症 脾切除后儿童 定期接种肺炎链球菌、B 型流感嗜血杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗 5岁以下儿童：每日阿莫西林或青霉素V口服，直到满5 岁 5岁以上儿童：每日青霉素口服，至少1年 患镰状细胞贫血和地中海贫血的儿童（属于功能无脾）根据年龄定期接种上述疫苗 5岁以下儿童：每日青霉素V 口服，直到满5岁 5岁以上儿童：每日青霉素口服，有人建议至少用药至18岁 出现发热时可予阿莫西林/克拉维酸或头孢呋辛 青霉素过敏者可予磺胺甲噁唑/甲氧8 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用-2 预防感染种类 预防用药对象 抗菌药物选择 新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎 每例新生儿 四环素或红霉素眼药水滴眼 肺孢子菌病 艾滋病患者CD4 细胞计数200/mm3 者 SMZ/TMP 造血干细胞移植及实体器官移植受者 百日咳 主要为与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者 红霉素 新生儿B 组溶血性链球菌（GBS）感染 孕妇有GBS 菌尿症 妊娠3537 周阴道和肛拭培养筛查有GBS寄殖 孕妇有以下情况之一者：37 周早产；羊膜早破18 小时；围产期发热，体温38以上者；以往出生的新生儿有该菌感染史者 青霉素G 氨苄西林 青霉素过敏但发生过敏性休克危险性小者：头孢唑啉 青霉素过敏，有发生过敏性休克危险性者：克林霉素或红霉素 实验室相关感染 实验室工作者不慎暴露于布鲁菌 预防感染种类 预防用药对象 抗菌药物选择 高危者（接触量多）多西环素+利福平 低危者（接触量少）每周2 次血清试验，转阳时开始用药，方案同上 妊娠妇女 SMZ/TMP利福平 实验室工作者暴露于鼠疫耶尔森菌 多西环素或SMZ/TMP 9 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用-3 严重中性粒细胞缺乏（ANC0.1109/L）持续时间超过7天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药物的指征，但由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗史等诸多复杂因素，其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献。预防感染种类 文献推荐预防用药对象 文献推荐抗菌药物选择 粒细胞缺乏感染 血中性粒细胞绝对值0.5109/L持续7天以上需预防细菌感染 血中性粒细胞绝对值MIC 增加给药次数或延长滴注时间来增加TMIC 氨基糖苷类 浓度依赖 Cmax/MIC 日剂量不变的情况下，单次给药较一日多次给药能够得到更高的Cmax PAE也具有浓度依赖性 大环内酯类 时间依赖 TMIC 在TMIC为40%到50%时可以获得理想效果，因此需要每日分次给药 氟喹诺酮类 浓度依赖 Cmax/MIC和AUC/MIC AUC/MIC大于125时可以取得满意的临床疗效 糖肽类 万古霉素属于时间依赖性且PAE较长 指标存在争议 目前多用AUC/MIC 严格把握抗菌药物静脉使用指征。轻、中度感染可接受口服给药者，尽量选用口服吸收好、组织浓度高的抗菌药物，不必静脉或肌内注射给药。常用口服抗菌药物：阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、口服头孢菌素类、克林霉素、奥硝唑、氟康唑、左氧氟沙星、莫西沙星、阿奇霉素、利奈唑胺等。左氧氟沙星、莫西沙星、阿奇霉素、利奈唑胺等口服疗效与静脉使用疗效相同。仅在下列情况下可先予以注射给药：（1）所选合适药物无口服剂型；（2）需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者，如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等；（3）感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况，如血流感染、重症肺炎患者；（4）患者对口服药物有明显胃肠道反应而影响吸收者。接受注射用药的患者经病情好转并能口服时，应及早转为口服给药。58 减少不必要的抗菌药物静脉输注 不存在脱水、可正常进食和口服药物的原则上不应静脉输液；对于存在脱水情况、不能口服或不能耐受口服给药（如吞咽困难）、存在可能明显影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）的患者可酌情给予静脉输液。59 静脉输液指征 熟悉抗菌药物的基本知识 避免不必要的抗菌药物误用 静脉输注：左氧氟沙星、莫西沙星、阿奇霉素、利奈唑胺 碳青霉烯类、-内酰胺酶抑制剂复合制剂、头霉素类、氧头孢烯类、克林霉素、莫西沙星等联合硝基咪唑类 多粘菌素：用于颅内感染、G-杆菌脓肿的治疗 替加环素：用于颅内感染治疗 达托霉素：用于肺部感染治疗 氟喹诺酮：应用于未成年人 莫西沙星：用于泌尿系统感染治疗及手术预防 门急诊一日一次静脉使用抗菌药物 （五）综合患者病情、病原种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案 抗菌药物经验用药的注意点 1.不要被微生物检验报告误导，需要专业解读 2.避免误解降阶梯治疗策略 3.呼吸道标本鲍曼不动杆菌（泛耐药，PDR）培养阳性，不必针对性选用抗菌药物（缺乏致病力）4.下呼吸道标本念珠菌培养阳性无临床意义，避免抗真菌药的不必要使用 5、关于抗菌药物的局部应用 治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物：不但无效，反而易导致耐药菌产生 抗菌药物的局部应用只限于少数情况：全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）；眼部及耳部感染的局部用药等；某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物。青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。6.熟悉常见感染责任病原体 化脓性扁桃体炎、咽颊炎：化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌 社区获得性肺炎：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌+-肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌 医院获得性肺炎：早发同CAP，晚发肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科（肺克以外）、MRSA 尿路感染：90%大肠埃希菌，其他包括肠球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、念珠菌等 复杂性腹腔感染（CIAI）：肠杆菌科、G-厌氧杆菌（类杆菌为主）口腔腔隙感染：口腔链球菌、厌氧球菌、放线菌等 I类切口手术部位感染：皮肤定植的葡萄球菌 血流感染、肠道感染、实体器官感染 引流不畅 导管相关 免疫机能 营养状态 导致反复感染因素未去除：切口漏等 时刻关注防误吸措施：体位、肠内营养管的选择、鼻饲注意 药物组织浓度.避免过度依赖抗菌药物 65 7.时刻关注抗菌治疗效果影响因素 第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项 66 青霉素类.21 头孢菌素类.22 头霉素类.23-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂.24 碳青霉烯类.25 青霉烯类.26 单环-内酰胺类.26 氧头孢烯类.26 氨基糖苷类.27 四环素类.28 甘氨酰环素类.29 氯霉素.29 大环内酯类.30 林可酰胺类.31 利福霉素类.31 糖肽类.32 多黏菌素类.33 环脂肽类.34 噁唑烷酮类.35 磷霉素.36 喹诺酮类.36 磺胺类.37 呋喃类.38 硝基咪唑类.39 抗分枝杆菌药.39 抗真菌药 第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则 67 急性细菌性上呼吸道感染.47 急性细菌性下呼吸道感染.48 尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）.55 细菌性前列腺炎.57 急性感染性腹泻.59 细菌性脑膜炎及脑脓肿.60 血流感染及感染性心内膜炎.62 腹腔感染.66 骨、关节感染.68 皮肤及软组织感染.69 口腔、颌面部感染.72 眼部感染.73 阴道感染.75 宫颈炎.76 盆腔炎.76 性传播疾病.77 侵袭性真菌病.77 分枝杆菌感染.80 白喉.81 百日咳.82 猩红热.82 鼠疫.82 炭疽.83 破伤风.83 气性坏疽.84 伤寒和副伤寒等沙门菌感染.84 布鲁菌病.84 钩端螺旋体病.85 回归热.85 莱姆病.85 立克次体病.86 中性粒细胞缺乏伴发热.87 谢谢谢谢聆听，聆听，与您共勉与您共勉！王选锭 13757128931 xudwang127 68