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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,五、首页填写的问题与注意,1、,首页签名需要,手写或可靠电子签名,。,2、,凡,需要填写,阿拉伯数字,。,3、,栏目没有的填写,“”,。,4、,疾病编码采用全国统一的,ICD,编码，,即：,疾病分类与代码,，,估计在,2,月卫生部会发布。,5,、年龄,满,1,周岁,：以实足年龄的相应,整数,填,写，如,1,岁、,2,岁,年龄,1,周岁：,按照实足年龄的月龄填写，以,分数,形式表示，分数的,整数,部分代表实足,月龄,，分数部分,分母为,30,，,分子,为不足,1,个,月的,天数,。如：,“,2,月,”：年龄为,2,个月,15,天。,月,：年龄为,7,天。,30,15,7,30,6、,新生儿期：从出生到,28,天，出生日为第,0,天。,出生日年龄：,0,天。,新生儿,出生体重,：出生后第一小时内称,得的重量，要求精确到,10,克。,新生儿,入院体重,：也要求精确到,10,克。,产妇病历：,应当填写“新生儿出生体重”,。,7、,职业共,13,种：,按照国家标准,个人基本信息分,类与代码,要求填写。,11.,国家公务员、,13.,专业技术人员、,17.,职员、,21.,企业管理人员、,24.,工人、,27农民、,31.,学生、,37.,现役军人、,51.,自由职业者、,54.,个体经营者、,70.,无业人员、,80.,退（离）休人员、,90.,其他,。,8、,现住址：近期常住地址，不是饭店等临,时地 址。,9、,联系人关系：,1.,配偶（准确为丈夫、妻,子），,2.,子，,3.,女，,4.,孙子、孙女或,外孙子、外孙女，,5.,父母（准确为父亲、,母亲），,6.,祖父母或外祖父母，,7.,兄、,弟、姐、妹，,8/9.,其他：非家庭成员统,一为,“,其他,”，,附加说明如：同事、路人、,朋友。,10、,入院途径,1.,急诊,2.,门诊,3.,由其他机构转入：,目前一般没有转诊介绍信，因此通过入院前的询问可获得是否为其他医院,建议转诊的信息。,9.,其他：,是指未经过门诊、急诊、转诊,的患者。如：患者在其他医院看病,后，自己认为应当去更高级别的医院,就诊。,11、,转科科别：,如果超过一次以上的转科，,可用,“,”,表示。,12、,住院天数：,入、出院算一天。,13、,门、急诊诊断：,指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师,在住院证上填写的门（急）诊诊断。,14、,出院诊断的概念：,患者出院时，临床医师根据患者所,做的各项检查、治疗、转归以及门急诊,诊断、手术情况、病理诊断、,院内感,染诊断,等综合分析得出的最终诊断。,注意：,出院记录,中的出院诊断与,病,案首页,的出院诊断的排序不同。,填写住院,病案首页,出院诊断时要分,主要诊断,和,其他诊断,（并发症、伴随症）。,病案首页诊疗核心项目,患者基本信息：性别、年龄、入院日期、,出院日期,诊断：,1,、主要诊断，,2,、其它诊断，,3,、医院感染，,4,、病理诊断。,手术及操作：,1,、,主要手术、操作,，,2,、其它手术、操作,费用：,总费用，药品费用,转归：,死亡,首页数据库,数据信息上报,编 码,患者基本信息,统计管理信息,诊断,手术操作,卫生厅卫生部,评价工具是：,DRGs,（,诊断相关分组）,主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到绩效评估的结果。,指标为：,（,1,）能力（,DRGs,、CMI,）、,（,2,）效率,（时间消耗指数、费用消耗指数）、,（,3,）质量（低风险组和中低风险组死亡率）。,16,临床路径、重点学科评审、,医院评审、传染病报告、,医疗付款、合理用药监测。,3,位数类目表：统计功能,4,位数亚目表：统计功能,6,位数扩展码表：检索功能,某市三级综合医院,学科评价,主要指标,肌肉骨骼,总病,例数,DRG,组数,CMI,值,产量,分值,费用效,率指数,时间效,率指数,效率,分值,低风险病,例死亡率,学科,得分,13077,64,1.589,17.83,1.124,1.316,0.68,0.06%,14.8,9372,62,1.952,15.2,1.152,0996,0.87,0.02%,14.47,4657,62,1.828,7.07,1.152,1.038,0.84,0.00%,7.91,2553,60,1.461,3,0.63,0.633,2.51,0.09%,4.41,3531,60,1.909,5.42,1.361,0.918,0.8,0.42%,4.35,2783,55,1.21,2.48,0.852,0.868,1.35,0.00%,3.84,1998,55,1.395,2.05,1.19,1.096,0.77,0.10%,2.26,18,2010,年十七家医院低风险组死亡率,17,家三甲医院的,治疗疾病范围和技术难度,分布（,2010,年）,CMI,DRGs,组数,权重的基本计费方法,DRGs,的权重与费用,序号,DRG,编码,DRG,名称,权重,每例费用,1,AA19,心脏移植,14.52,166934,2,AA29,肺移植,8.81,101343,171,FF33,下肢血管重建术，,伴合并症与伴随病,4.60,52866,172,FF35,下肢血管重建术，,不伴合并症与伴随病,4.22,48552,423,LC13,经尿道手术，伴合并症与伴随病,1.35,15556,424,LC15,经尿道手术，不伴合并症与伴随病,1.06,12175,628,ZC15,多发性重要创伤手术,1.91,21943,629,ZR29,多发严重创伤无手术操作,1.44,16530,医疗保险患者采用病种组合付费（,DRG-PPS,）,对患者健康危害最大,消耗医疗资源最多,住院时间最长,一次住院只能有一个主要诊断,外科的主要诊断：患者住院接受手术进行治疗的疾病。,产科的主要诊断,:,指产科的主要并发症或伴随疾病。,（,2,）其他诊断：,除,主要诊断外,的所有出院诊断，,包括合并症和并发症。,医院感染：,填在,其他诊断,内。当医院感染成,为主要治疗的疾病时应将其列为,主要,诊断。,注意：卫生部：“其他诊断：除,主要诊断及医院感染名称（诊断）外,的其他诊断，包括并发症和合并症。”,15、,入院病情：,（,1,）,有：,入院时已经存在2,）,临床未确定：,出院诊断在入院时已存,在，但诊断不明确或为,可疑诊断。,（,3,）,情况不明：,出院诊断在入院时已存在,或可能存在，但处于窗口,期或潜伏期或者根本未能,检测出来。,（,4,）,无,：入院时明确不存在的疾病,诊断,。,16、,损伤、中毒的外部原因：,引起损伤、中毒的事件或物质。,如：意外触电、房屋着火、公路上汽,车翻车、误服农药。不可以笼统填写车,祸、外伤等。,17、,病理号,：,病理标本编号,标本号。,18、,死亡患者尸检,：非死亡者在,填写,“”,19、,血型：,1.A,；,2.B,；,3.O,；,4.AB,；,5.,不详；,6.,未查。,20、,签名,（,1,科主任：,三级医院,签名可由病区负责,医师代签。,（,2,）,责任护士：,指在已开展责任制护理的科室，,负责本患者整体护理的责任护士。,（,3,）,质控医师：,指对病案终末质量进行检查的,医师。,（,4,）,质控护士：,指对病案终末质量进行检查的,护士。,（,5,）,实习医师,：未取得执业医师资格的医学毕业,生（见习医师）填在,实习医师内。,20、,手术级别：,共四级，只有少数省份有标准。没有标准的省份，目前可以根据卫生部,医疗技术临床应用管理办法,（,卫医政发,200918,号,）,执行。,1.,一级手术（代码为,1,）：指风险较低、过程简单、技,（丁类）,术难度低的普通手术；,2.,二级手术（代码为,2,）：指有一定风险、过程复杂程度,（丙类）,一般、有一定技术难度的手术。,3.,三级手术（代码为,3,）：指风险较高、过程较复杂、难,（乙类 ）,度较大的手术；,4.,四级手术（代码为,4,）：指风险高、过程复杂、难度大,（甲类 ）,的重大手术。,21、,手术及操作名称,（,1,）手术：指在手术室进行的外科操作（包括,探查术）及治疗性介入性操作。,（,2,）操作：指在手术室或非手术室进行的检查,性、诊断性操作。,首页数据库,数据信息上报,编 码,患者基本,信息,统计管理,信息,诊断,手术,操作,第一行：,填写本次住院的,主要手术和操作,名称。,手术分为四级：,一级（代码,1,）二级（代码,2,）,三级（代码,3,）,四级（代码,4,）,填写相应手术级别,对应的,阿拉伯数字,对于编码员的要求（,Translator,翻译）,主要诊断及主要手术、操作的判定,对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解,丰富的编码知识、经验,了解相关的临床知识，通读病历,（编码质量直接影响临床绩效评估）,注意：,医师 主要诊断、,手术及操作,不完全相同,编码员,主要诊断、手术及操作,3,位、,4,位数类目表：统计功能,6,位数扩展码表：检索功能,22、,切口愈合等级：,类切口,0,类切口,类切口,类切口,/,甲、,/,乙,、,/,丙、,/,其他,/,甲、,/,乙、,/,丙、,/,其他,/,甲、,/,乙、,/,丙、,/,其他,甲：,切口,愈合良好,乙：,切口愈合欠佳,丙：,切口切口化脓,其他：,指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。,。,经人体自然腔道进行的手术、,经皮腔镜手术，,如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。,23,、离院方式：,1.,医嘱离院,2.,医嘱转院，拟接收医疗机构名称：,3.,医嘱转社区卫生服务机构,/,乡镇卫生院，,拟接收医疗机构名称：,4.,非医嘱离院：,患者未按照医嘱要求而自动,离院，如：患者疾病需要住,院治疗，但患者出于个人原,因要求出院或,逃跑,。,5.,死亡,9.,其他,25、,是否有出院,31,天内再住院计划：,出院后,31,天内,是否有诊疗需要的再,住院安排需要填写再入院的目的。,如：进行,二次手术、化疗、放疗。,26、,颅脑损伤患者昏迷时间：,分别统计入院前、入院后昏迷时间,的,总和,。,27、,住院费用,（,1,）费用的信息应来自,HIS，,不需要医师填写,（,2,）由于,10,个类别的费用与过去不一样，需要将现存的收费类别重新归类,（,3,）,建议保留总费用及自费金额,（指已经实现城镇职工、城镇忧虑基本医疗保险或新农合即时结报的地区需要分离自费金额）,