骨科大手术DVT预防.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,大家好,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,大家好,*,骨科大手术,DVT,预防,1,大家好,深静脉血栓形成,（,deep venous thrombosis,，,DVT,）,血液不正常地在深静脉内凝结,下肢静脉回流障碍性疾病,血栓大都发生于制动状态,（尤其是骨科大手术后）,2,大家好,深静脉血栓形成,-,肺栓塞,静脉血栓栓塞症,（,venous thromboembolism,，,VTE,）,深静脉血栓形成,（,deep venous thrombosisDVT,）,肺血栓栓塞症,（,pulmonary thromboembolism,，,PTE,）,VTE=DVT+PTE,DVT,与,PTE,在发病上的一致性,同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式,3,大家好,骨科大手术,特指,人工髋关节置换术（,THR,）,人工膝关节置换术（,TKR,）,髋部骨折手术,4,大家好,致 病 因 素,血流缓慢,静脉壁损伤,高凝状态,与手术最为密切,5,大家好,DVT,临床研究,容易引起静脉血栓的致病因素,VIRCHOW,静脉淤血,血流减慢,高凝状态,静脉壁损伤,VIRCHOWS,三角,6,大家好,下肢体位扭曲,使用止血带,术后活动减少,术后组织水肿,静 脉 淤 血,7,大家好,骨水泥热反应,使用电刀,使用止血带,术中体位扭曲,静脉壁损伤,8,大家好,术后,烧伤,肿瘤,妊娠,高凝状态,损伤,感染,肾病综合征,口服避孕药,9,大家好,血栓发生部位,下腔静脉,髂静脉,股深静脉,股总和股浅静脉,腘静脉,胫腓干静脉,10,大家好,血 栓 形 成 后 果,少 数,自行消融 或 局限于发生部位,大部分,扩展至整个肢体深静脉主干,不及时诊断和处理,血栓形成后遗症 影响生活和工作质量,少 数,并发肺梗塞,（,pulmonary embolism,，,PE,）,后果严重 甚至死亡,围手术期对高危患者采取有效预防措施,重,视,11,大家好,以为发生率低，当作术后肿胀,恐惧出血的副作用，担心术后出血,担忧增加医疗费用,未计算,DVT,所带来的高额费用,抗凝的益处很难直接感知,对,DVT,的后果估计不足,高估了术后早期活动或物理预防的效果,国内没有指导原则,国内未广泛开展,DVT,预防的原因,12,大家好,骨科大手术后,DVT,发生率,1996,年,Nevelsteen,未采取预防措施,DVT,发生率,50,大多发生于术中和术后早期,术后,5,9,天发病者占,10,1996,2002,年,Liew,亚洲人骨科术后发生率,10%,63%,13,大家好,骨科大手术后,DVT,发生率,（,ACCP-7,）,3.6,12.9,4.3,24,17,36,36,60,髋骨骨折术,0.2,0.7,1.8,7,9,20,40,84,TKR,0.1,0.4,0.7,30,23,36,45,57,THR,致命性,%,总发生率,%,近端发生率,%,总发生率,%,PE,DVT,术 式,14,大家好,骨科大手术后,DVT,发生率,（国 内）,邱贵兴等报道 （,THA,及,TKA,术后,DVT,发生率）,低分子肝素预防组,11.8%,(8/68),未预防组,30.8%,(16/52),两组术后下肢,DVT,发生率有明显差异,(,P,0.05),余楠生等报道 （,20012005,）,髋关节置换术后,20.6%,(83/402),膝关节置换术后,58.2%,(109/187),15,大家好,75,80,20,25,外伤和骨科手术后,DVT,发生率,脊髓损伤,膝关节成形术,截肢手术,髋关节骨折手术,/,成形术,下肢骨折,开放性半月板切除术,16,大家好,血栓形成后果,少 数 自行消融或局限于发生部位,大部分 扩展至整个肢体深静脉主干,不及时诊断和处理,DVT,后综合征（,PTS,）,影响生活和工作质量,少 数并发肺栓塞,后果严重，甚至死亡,17,大家好,DVT,及,PE,的危险因素,原 发 性,继 发 性,18,大家好,原发性危险因素,抗凝血酶缺乏,活化的蛋白,C,抵抗,V Leiden,因子（,APC-R,）,(,中国人低,),先天性异常纤维蛋白原血症,血栓调节蛋白,高半胱氨酸血症,抗心肌碱脂抗体,19,大家好,纤溶酶原激活抑制剂过量,前凝血酶,20210A,突变,蛋白,C,缺乏,纤溶酶原缺乏,异常纤溶酶原血症,蛋白,S,缺乏,因子缺乏,原发性危险因素,20,大家好,既往,DVT,严重感染,瘫痪,创伤,/,骨折,卒中（,30%,60%,）,高龄,中心静脉导管,慢性静脉机能不全,继发性危险因素,21,大家好,吸烟,妊娠,/,产后期,肾病综合征,黏滞性过高,血小板异常,外科手术,:,髋骨骨折,50%,75%,脊髓损伤,50%,100%,继发性危险因素,22,大家好,制动,恶性肿瘤化疗,肥胖,心力衰竭（超过,12%,）,长途旅行,服避孕药,狼疮抗凝剂,心肌梗死（,5%,35%,）,慢性呼吸疾病,继发性危险因素,23,大家好,低风险患者,极高风险患者,中度风险患者,40,岁的较小手术（,30min,以内）,无其他危险因素,有危险因素的较小手术,40,60,岁，无危险因素的非大手术,40,岁，无危险因素的大手术,60,岁，既往有,VTE,病史的大手术,髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤,高风险患者,60,岁或有危险因素的非大手术,40,60,岁之间，有危险因素（既往,VTE,病史，肿瘤，高凝状态）的大手术,骨科大手术均为高风险以上,根据风险程度将患者分类,24,大家好,DVT,的,诊 断,25,大家好,只有,10,17,的,DVT,有明显临床症状,无 声 的 杀 手,26,大家好,病死率高达,9,50,6/7,的病人在几分钟到几小时内快速死亡,最严重是,PE,27,大家好,有症状和体征的,DVT,临床特点,28,大家好,多见于术后外伤、晚期癌肿、昏迷、长期卧床,起病较急,患肢肿胀发硬、疼痛、活动后加重,伴发热、脉快,有症状和体征的,DVT,临床特点,29,大家好,血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物,血栓远侧肢体或全肢体肿胀,皮肤青紫色、皮温降低,足背、胫后动脉搏动减弱或消失出现静脉性坏疽,下腔静脉血栓：双下肢、下腹、外生殖器明显水肿,小腿肌肉静脉丛血栓：,Homans,征、,Neuhof,征,+,有症状和体征的,DVT临床特点,30,大家好,Homans,征,患者下肢伸直，将踝关节背屈，腓肠肌和比目鱼肌被动拉长，刺激小腿肌肉内病变的静脉，小腿肌肉深部疼痛,31,大家好,肿 胀,32,大家好,后期血栓吸收机化,遗留静脉机能不全,浅静脉曲张,色素沉着,溃疡，肿胀,DVT,形成后综合征,DVT,形 成 后,血栓脱落 肺栓塞,33,大家好,溃 疡,34,大家好,DVT,分 类,周围型 腘静脉以下,血液倒灌为主,中央型 髂,-,股静脉,血液回流障碍为主,混合型 二者兼有,35,大家好,深静脉血栓诊断,加压超声成像,(compression ultrasonography),静脉造影,(venography),阻抗体积描记法,(impedance plethysmography),血浆,D-,二聚体测定,36,大家好,加压超声成像,敏感性,90,阳性预测值,90,无创,首选,37,大家好,正常胫后静脉超声图像,38,大家好,一条静脉栓塞（箭头所指）,不能被压扁,另一条正常,栓塞胫后静脉超声图像,39,大家好,静 脉 造 影,确定诊断,有创检查,费用高,40,大家好,阻抗体积描记测定,操作简单且费用较低,大腿处放置袖带探测充气前后下肢血流量变化,袖带放气下肢容量迅速恢复到基线水平,被用做静脉可变性指数,对无症状的敏感性差,阳性率低,对有症状的近端,DVT,敏感性和特异性较高,41,大家好,血浆,D-,二聚体测定,对于,DVT,的诊断或鉴别诊断价值不大,可用于术前,DVT,高危病人的筛查,42,大家好,PTE,诊断方法,胸部,X,线片,血气分析,心电图,放射性核素肺扫描检查,螺旋,CT,肺动脉造影,肺血管造影,43,大家好,DVT,的,预 防,44,大家好,预 防,找出预测术后,DVT,的遗传、临床和生化特征,根据危险因素对病人分层,针对性地预防高危病人,下肢大型骨科手术行一级预防,45,大家好,骨科大手术,DVT,预防方法,一般预防,机械预防,药物预防,46,大家好,一般预防措施,对于长期卧床病人，术前鼓励下肢锻炼,对有血管疾病者术前常规检查下肢血管彩超,邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧，避免内膜损伤,抬高患肢，术后充分引流，减少局部压迫,避免术后小腿下垫枕影响小腿深静脉回流,鼓励术后早期踝关节屈伸活动、下肢肌肉等长收缩，深呼吸，咳嗽动作,尽早下床活动，必要时穿医用弹力袜,对年老或心脏病患者术后更应重视，术后复查下肢血管彩超，发现问题及时处理,47,大家好,机械预防方法,弹力袜,(elastic stocking,，,ES),间歇气压装置,(intermitent pneumatic compression,，,IPC),术后下肢,DVT,发病率,48,大家好,弹 力 袜,(ES),从踝部到腹股沟压力的逐级递减,可明显减少静脉瓣后淤滞的血液,安全，简便，无创,可与其他预防方法联合使用,亦可单独用于有抗凝治疗禁忌的病人,特点,49,大家好,大腿根,8mmHg,大腿,10mmHg,腿弯,8mmHg,小腿,14mmHg,踝,18mmHg,TED,梯度抗栓压力带提供有效压力模式,50,大家好,T.E.D.,梯度压力弹力袜,明确的压力梯度,18,，,14,，,8,，,10,，,8mmHg,，膝关节活动自如，透气性强,增加血流速度,138%,防止血管过度扩张导致,血管壁的损坏,减少深静脉血栓的发病率,血流减慢,高凝状态,血管壁损坏,51,大家好,间歇气压装置,(IPC),有,DVT,高危因素的无禁忌证者,有抗凝治疗禁忌者,可与小剂量肝素等方法联合应用,适应证,52,大家好,腿套的尺寸不合适,腿部有开放伤口,加压后容易引起伤口破裂,腿部骨折,下肢末端动脉灌注严重不足,已发生深静脉血栓,禁忌证,间歇气压装置,(IPC),53,大家好,间歇气压装置,(IPC),踝部,45,小腿,40,大腿,30mmHg,梯度递减压力，准确测量静脉再充盈时间。,增加血流速度,240%,促进前列腺素的释放,刺激纤维蛋白溶解作用,降低血液粘滞度,避免血管过度扩张,减少血管壁的损坏。,血流减慢,高凝状态,血管壁损坏,54,大家好,使用前除外已发生,DVT,根据病人的体形和体质选择最佳尺寸的腿套,充气加压腿套与腿长型梯度弹力袜联合应用，增强疗效,充气加压腿套必须持续使用，需要清洁时才可取下 但不能超过30,分钟,病人下地行走后可取下充气加压腿套,继续使用弹力袜至出院,使用方法,间歇气压装置,(IPC),55,大家好,低分子肝素,戊聚糖钠,（,葛兰素 今年将上市）,维生素,K,拮抗剂 华法令,药物预防方法,56,大家好,低分子肝素,(low molecular weight heparin,，,LMWH),有效 安全 方便,不用监测,PT,57,大家好,戊 聚 糖 钠,(fondaparinux),有效 安全 方便,国外已应用,国内尚未上市,58,大家好,华 法 令,(Warfarin),口服 方便 廉价,需监测，,INR,维持在,2.0,2.5,，勿超过,3.0,1%,5,病人发生出血,对其他药物使用有影响,59,大家好,关节置换术后,DVT,预防建议,60,大家好,关节置换术后,DVT,预防,术前,12h,或术后,12,24h,皮下,LMWH,（或术后,4,6h,常规剂量一半，次日常规剂量）,或术后开始调整剂量的华法令治疗,目标,INR,(international normalized ratio),2.5,范围,2.0,3.0 (,正常,0.8,1.5),戊聚糖钠（,fondaparinux,）术后,6,8,小时应用,61,大家好,使用弹性长袜,(graded compression elastic stocking,，,ES),或间歇气压装置,(IPC),作为辅助措施不推荐,LDUH,、阿司匹林、右旋糖酐和,IPC,单独使用,不鼓励预防性置入下腔静脉（,IVC,）过滤器,关节置换术后,DVT,预防,62,大家好,髋部骨折术后,DVT,预防建议,63,大家好,髋部骨折术后,DVT,预防,术前,12h,或术后,12,24h,皮下注射,LMWH,（或术后,4,6h,常规剂量一半，次日常规剂量）,或术后开始调整剂量的华法令治疗,目标,INR,2.5,范围,2.0,3.0 (,正常,0.8,1.5),戊聚糖钠 术后,6,8,小时应用,64,大家好,ES,（弹力袜）或,IPC,（间隙气压装置）可联合,LMWH,，不单独使用,由于顾虑出血禁忌而用,LMWH,ES,和,/,或,IPC,可作起始预防措施,建议自入院之日开始到手术期间应用低分子肝素预防血栓，如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉,髋部骨折术后,DVT,预防,65,大家好,药物预防开始时间与剂量方案,以,LMWH,为例,首剂 术前,12h,及术后,12h,给,每天一次 剂量依体重调整,治疗至少,7,10,天,整个危险期应预防性用药,66,大家好,0.6ml,0.4ml,70,0.4ml,0.3ml,50,69,0.3ml,0.2ml,50,术后第,4,天起,术前至术后,3,天,体重（,kg),每天一次皮下注射剂量,LMWH,剂量调整表,67,大家好,注 意 事 项,采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械,制造商提供的使用指南或产品说明,对,DVT,高危病人采用基本预防、机械预防和药物预防,联合应用的综合措施；有高出血危险者慎用药物预防措,施，以基本预防措施和机械预防措施为主,不建议单独采用阿司匹林预防,DVT,决定低分子肝素、维生素,K,拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量,时,应考虑患者的肝肾功能和血小板计数情况,68,大家好,肝素诱导性凝血细胞减少,（,heparin-induced thrombocytopenia,，,HIT,）,LWMH,禁忌证,69,大家好,情况少见，后果较严重，行椎管内操作后短,时间内出现，慎用或避免使用,LMWH,用,LMWH,前穿刺及置管,LMWH,作用最小时拔管或针,例如，下次给药前或,bid,给药、第一次给药后,10h,，,或,qd,给药后,20h,左右,拔管或针后,2h,或更长 再给药,椎管周围血肿,70,大家好,血栓预防开始的时间,抗凝初始时间与抗凝效果和安全性的关系,术前抗凝无益于抗凝,术前,2,h,内应用，大出血危险,术后,6,h,抗凝效果最佳,术后,6,h,内开始抗凝，出血机会,术后,12,24,h,开始抗凝，效果可能不如术后,6,h,需进一步研究术后何时开始效果最佳,71,大家好,治疗方法,DVT,制动，防止脱落，机化,取栓,(2,3,天内,),积极抗凝治疗,放置滤网,(,临时性或永久性,),PTE,溶栓,抗凝,放置滤网，防止血栓再度脱落,72,大家好,谢谢！,73,大家好,谢谢,74,大家好,