溶栓出血风险管理.ppt

07.10.2009,CONFIDENTIAL,*,Klicken Sie,um die Textformatierung des Masters zu bearbeiten.,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,ABCD,07.10.2009,CONFIDENTIAL,溶栓的风险管理,07.10.2009,CONFIDENTIAL,主要内容,溶栓继发脑出血的分类和影响因素,使用爱通立溶栓的利益和风险,降低溶栓后出血和常见症状恶化的相关处理,07.10.2009,CONFIDENTIAL,主要内容,溶栓继发脑出血的分类和影响因素,使用爱通立溶栓的利益和风险,降低溶栓后出血和常见症状恶化的相关处理,07.10.2009,CONFIDENTIAL,与溶栓相关的继发出血的分类,表面出血,（很常见），常为穿刺部位或血管损伤处出血。,内出血,为胃肠道（,常见）,、泌尿生殖道（常见）、后腹膜（不,常见）,、中枢神经系统（常见）或实质脏器出血（,罕见,）。,10%,很常见,不常见,罕见,22.2mmol/l),基线症状严重,高龄,治疗时间延迟,既往有阿司匹林服药史,既往有充血性心力衰竭病史,纤溶酶原激活物抑制剂活性降低,违背了,NINDS,协议,强调所有因素都不能抵消,rtPA,的整体益处。,2008,年欧洲缺血性卒中及短暂性脑缺血发作治疗指南,07.10.2009,CONFIDENTIAL,继发性脑出血相关因素,NIHSS,评分高,病情严重,(25),血小板计数低,22.2mmol/l,Kidwell CS,et al.Stroke,2002,33:717-724,07.10.2009,CONFIDENTIAL,继发性脑出血相关因素,治疗前早期,CT,检查已经有低密度改变的,1,高血压,2,：,SBP180mmHg,或,DBP100mmHg,年龄,1,：,75,岁，症状性脑出血随年龄增加而增加，年龄每增加,10,岁，危险性增加,1.6,倍。（说明书上是,80,岁）,高血糖,3,：血糖增高,1mmol/l,，出血转化发生率增加,7,1.Tanne D,et al.Circulation,2002,105:1679-1685,2.Wahlgren N,et al.Stroke,2008,39;3316-3322,3.Hacke W,et al.Lancet,2004,363:768-774,07.10.2009,CONFIDENTIAL,继发性脑出血相关因素,-,溶栓药物选择,rt,-PA,美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以,A,级推荐的首选溶栓药物。,链激酶,高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。,尿激酶,只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用,rtPA,*2007,美国缺血性卒中早期治疗指南,不推荐临床试验之外使用瑞替普酶、去氨普酶、替奈普酶、安克洛酶、尿激酶等溶栓治疗。（,III,类建议，证据水平,C),中国脑血管病防治指南,经过严格选择的,3H,的,AIS,应积极采用溶栓治疗,首选,rtPA,在无条件采用,rtPA,时可采用尿激酶替代,07.10.2009,CONFIDENTIAL,继发性脑出血相关因素,36h 6h 68h,出血率,10%25%53%,-,剂量,0.95mg/kg,，并发严重脑出血的危险较低，,随剂量增加，出血率增加,(,说明书上是,0.9mg/kg,计算用量,),Levy DE,et al.Stroke,1994,25:291-297,爱通立的溶栓时间和剂量,07.10.2009,CONFIDENTIAL,主要内容,溶栓继发脑出血的分类和影响因素,使用爱通立溶栓的利益和风险,降低溶栓后出血和常见症状恶化的相关处理,07.10.2009,CONFIDENTIAL,爱通立溶栓会增加出血吗？,所有的溶栓治疗都会增加出血的风险,(,抗凝治疗也是如此）,爱通立的出血风险要低于尿激酶,4/22(18%),、链激酶,尽管爱通立比安慰剂有更多的症状性出血率，但是没有增加病死率。同时恢复良好的比率要高于安慰剂组。,3,小时时间窗,Placebo,r-tPA,Delta,症状性颅内出血,1.1%,5.8%,+4.7%,恢复良好（,mRS,0,1)NINDS(25,分或昏迷为禁忌,年龄应该,185mmHg,或,DBP110mmHg,，或需要强力,(,静脉内用药,),治疗手段以控制血压；血糖低于,2.8mmol/L(50mg/dl),或高于,22.2mmol/L(400mg/dl),；,CT,扫描显示有颅内出血迹象；,年龄：不能用于,18,岁以下及,80,岁以上,对阿替普酶或其他组分过敏,溶栓时间：时间窗,3,小时；,或无法确知症状发作时间,怀疑为,TIA,或严重的脑梗塞：开始静脉滴注治疗前神经学指征不足或症状迅速改善；经临床,(NIHSS25),和,/,或影像学检查评定为严重脑卒中,07.10.2009,CONFIDENTIAL,溶栓中的特殊情况,心源性栓塞不是禁忌症。,据报道,*,用,rt,-PA,和尿激酶治疗的心源性栓塞患者与非心源性栓塞患者相比，完全,再通率,(TIMI 3),偏低（,22%Vs.44%),。,3,月时预后不良,(mRS,3,）患者增加（,59,VS.37%),，出血转化的发生率增加（,44,VS.23%),。,*,Characteristics of Cardioembolic,stroke in response to thrombolytic treatment.stroke,2008,39,abstr P116,月经期妇女,相对禁忌症,(,天坛医院经验,),妊娠和哺乳期妇女,绝对禁忌症,(,天坛医院经验,),07.10.2009,CONFIDENTIAL,如何减少其他出血事件,开放肘正中静脉两条输液通道，静脉留置针；切忌为取血化验反复穿刺,密切监测血压,溶栓后,24,小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺,溶栓后,24,小时尽量避免留置鼻饲管,溶栓时或结束后,30,分钟内尽量避免留置导尿管,07.10.2009,CONFIDENTIAL,静脉或动脉穿刺点出血压迫止血,血压升高颅内出血可能,血压下降，伴休克胃肠道,/,腹腔内出血可能,症状性颅内出血处理：输血，凝血功能检查，请神经外科和血液科会诊，凝血功能障碍获得纠正后才可以考虑外科手术，否则按原发性脑出血处理,输血治疗：可以输,4,单位的袋装红细胞；,4,单位的冷沉淀或新鲜冷冻血浆（每袋,100,毫升，提前,40,分钟通知血库，需解冻）；,1,单位的血小板（特别是近期使用过抗血小板治疗的）,溶栓后症状常见恶化及处理,出血转化,脑梗死,复发,脑水肿,原梗死,进展,癫痫,低血压,感染,低血糖,抗凝,/,抗血小板治疗,过敏性休克：,ABC,原则放在首位；肾上腺素治疗；可以考虑使用激素和抗组胺药物；扩容治疗，维持收缩压,110mmHg,内出血：输血；输液；纠正凝血功能障碍，可以输全血或新鲜冷冻血浆、冷沉淀、血小板,抗癫痫治疗,静脉输高,张葡萄糖,脱水治疗,清除自由基,抗感染,抗休克,评价新发的神经功能缺损,安排急诊,CT,血液学方面检查：凝血相纤维蛋白原，,PT,，,APTT,，血小板功能,07.10.2009,CONFIDENTIAL,溶栓后的监测,07.10.2009,CONFIDENTIAL,应用,rt,-PA,溶栓下列情况，停止输注,出现：,过敏反应：,显著的低血压,血管性水肿导致部分气道梗阻,约,1.3,发生舌源性水肿服用,ACEI,降压药的患者发生危险增加团注后每,15,分钟监测一次，注射结束后风险消失,神经功能恶化：,意识水平下降,(GCS,眼,/,运动评分下降,2,分）病情加重（,NHISS,评分增加,4,分）,血压升高,185/110mmHg,持续存在或伴随神经功能恶化,严重的全身出血胃肠道出血、腹腔内出血,07.10.2009,CONFIDENTIAL,所有的溶栓治疗都会增加出血的风险,溶栓治疗是目前所有指南推荐的急性缺血性梗塞最有效的治疗方法,尽管爱通立比安慰剂有更多的症状性颅内出血率（,4.7%,），但是没有增加病死率（,3.0%,）。同时恢复良好的比率要高于安慰剂组,(100mg,显著的纤维蛋白原,和其他凝血因子的下降,生理性再生,足以补充这些因子,严重的出血,停药,07.10.2009,CONFIDENTIAL,爱通立的代谢,血液中,100,主要经过肝脏代谢,血浆清除率,550680,毫升,/,分钟,相对血浆,半衰期,T,1/2,45,分钟,20,分钟后,血液中,10周边室的残留量，其,半衰期约为,40,分钟。,07.10.2009,CONFIDENTIAL,如何减少继发性脑出血,选择,rt,-PA,作为溶栓药物相对纤溶特异性；半衰期短，代谢快；多个,RCT,广泛证实，安全可靠；,把握治疗时间窗：,3,小时如何判定发病时间：出现卒中症状的时间；,(,北京天坛医院经验：以患者最后被看到正常的时间为准,),需要详细询问病史，仔细鉴别。用药时间越早越好,控制血压,SBP185mmHg,DBP110mmHg,为禁忌,控制高血糖,血糖,22.2mmol/l,为禁忌,07.10.2009,CONFIDENTIAL,如何减少继发性脑出血,脑缺血早期征象,:,不是溶栓禁忌,动脉高密度征 豆状核模糊 脑沟变浅、消失 岛状带消失,头颅,CT,排除梗塞范围大的征象（明显的占位效应伴中线移位；急性低密度灶或脑沟消失,MCA,供血区,1/3),头颅,CT,排除颅内出血，颅内肿瘤，动静脉畸形，蛛网膜下腔出血,07.10.2009,CONFIDENTIAL,07.10.2009,CONFIDENTIAL,07.10.2009,CONFIDENTIAL,