药物安全与风险防范课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,风险认识,人类对风险的认识和掌握是一个漫长的过程,居安思危,防患于未然,风险管理,风险管理产生于20世纪初的西方工业化国家,20世纪30年代以来风险管理逐步应用于政府、企业、学术界,20世纪90年代美国首先在药品领域引入风险管理思想,风险管理概述,概念,在医院内通过各种有效的措施，发现、评估、预防和控制药品风险，以实现患者用药收益（效益）最大化、风险最小化的动态管理过程。,意义,减少药学服务过程中的各类风险因素，确保药学服务的安全性和药物治疗的有效性，降低风险事件的发生。,范围,医院药品风险潜伏于药品在医院流通使用的整个周期，涵盖药品采购、储存、用药决策、药品调配、发药或护士对医嘱的执行及患者用药的依从性等环节。,医院药品风险管理,医院药事风险管理关注点,Part 1,药品供应,药品准入、采购制度、验收记录、储存养护,药品监管,特殊管理药品、易混淆药品、高危药品、抗菌药物管理等,用药决策与药学监护,处方点评、处方调剂与医嘱执行,药品不良反应监测,不良反应监测、药品召回管理,药品信息,药品信息管理、用药咨询服务,医院药事管理具体内容,药品准入,采购与验收,储存与养护,药品短缺问题,医院药品供应,来源：,固有风险,人为风险,包括：,已知的和未知的不良反应,不合理用药,药品质量问题,用药差错,认知局限,-金少鸿，中国药品生物制品检定所化学药品检定首席专家,药品风险,羟乙基淀粉,羟乙基淀粉,40,（价格较低，基药），,分子量较低,维持血容量时间短且动态不稳定，国外已不再使用。,羟乙基淀粉,130/0.4,（价格较高），,中等分子量,，血浆扩容效力持久，药物蓄积倾向低，过敏反应低。,国家食品药品监督管理总局发布第60期药品不良反应信息通报，提醒关注含羟乙基淀粉类药品对严重脓毒血症患者的肾损伤及死亡率增加风险。,药品固有风险,右旋糖酐,40,右旋糖酐,40,广泛应用于各种休克、血栓性疾病、肢体再植和血管外科手术等。,由于临床应用广泛，不良反应时有发生，甚至发生严重的过敏性休克死亡，急性肾衰竭致死亡，孕妇引发死胎等严重事件。,说明书中注明“肝功能不全者慎用”，肝胆胰脾疾病是发生过敏性休克死亡的高风险因素。,严重胃肠道疾病本身可由于呕吐腹泻、胃黏膜水肿、体液丢失等症状引起休克，机体处于相对高敏状态，此时应用右旋糖酐,40,更易致敏，且过敏反应强烈易致恶化。,不当联用（如复方丹参注射液、维脑路通注射液、丹参川芎嗪注射液等）亦可增加过敏性休克死亡的风险。,妊娠患者会使过敏性休克死亡风险成倍增加，建议孕妇禁用。,药品固有风险,陈锡创,.,右旋糖酐,40,致过敏性休克死亡危险因素的,Logistic,回归分析,，医药导报，,2014.33,（,9,）,.,药品标准,国家标准中华人民共和国药典卫生部部颁标准和地方药材规范,药品内在质量的外在形式,包装、外观、口感,影响药品内在质量的因素,药品本身性质（氧化、吸湿）,生产工艺,厂房环境及设备设施,辅料质量,储存条件（温度、湿度、光）,药品内在质量,假劣药品是最为凶险的药品风险源,钠钙玻璃瓶装碳酸氢钠注射液瓶内出现碎屑,为何禁而不止？,标准缺失,我国对玻璃包材无明细法规要求,唯成本论,非,PVC,多层共挤膜,+,高阻隔膜袋（软袋）,十几元,/,只,中性硅玻璃瓶进口,8,元,/,只；国产,4.5,元,/,只,普通钠钙玻璃瓶,0.5,元,/,只,文件执行不力（,132,号文）,未出台细则加强督察监管,药品包材引入的安全隐患,软袋液体漏液现象,软袋,液体出现渗漏、掉胶塞现象,，造成用药安全隐患及工作量增大等问题。,药品包材引入的安全隐患,液体一品多规现象,同一品种、同一规格、多个厂家,隐患,增加差错几率,降低工作效率，增加工作量,占用过多人力物力,药品品种选择举例,注射用红霉素,VS,注射用阿奇霉素,同属于大环内酯类抗菌药物，红霉素需一天多次给药，,6h,一次，注射时疼痛明显，患者耐受性差。阿奇霉素比红霉素抗菌谱广对非典型致病菌作用强于红霉素。,氧氟沙星注射液,VS,左氧氟沙星注射液,同属于喹诺酮类抗菌药，氧氟沙星是左旋和右旋的混合体，其药理作用主要显示于左旋体，故,左氧氟沙星比氧氟沙星的抗菌作用增强，不良反应减少。,药品品种选择举例,药理作用,同种口服药物不同剂型,如薄膜衣片和胶囊剂,选择依据：药品质量层次、价格因素、工信部企业排名,变相换包装,/,换规格,药品品种选择举例,剂型因素,长链脂肪乳,VS,中长链脂肪乳,长链脂肪乳：新生儿和婴儿可用,中长链脂肪乳：婴儿慎用,/,目前尚无将本品用于新生儿、婴幼儿或儿童的经验,药品品种选择举例,保障儿科用药,甲硝唑注射液,250ml:0.5g（2009版国家基本药物目录 甲硝唑项下包括口服常释剂型、注射液）,100ml:0.5g（2012版国家基本药物目录 甲硝唑项下为片剂、胶囊：0.2g；氯化钠注射液：100ml:0.5g）,药品品种选择举例,基药优先,不同厂家的同一药品阿托伐他汀,立普妥（辉瑞制药）10mg*7粒 零售价￥53.56,尤佳（河南天方）10mg*7粒 零售价￥29.90,二甲双胍,迪化糖锭（澳大利亚爱华）500mg*30粒 零售价￥23.80,格华止（上海施贵宝）500mg*20粒 零售价￥29.10,二甲双胍片（天津太平洋）250mg*100片 零售价￥2.10,卡托普利,卡托普利（山东永宁）25mg*100片 零售价￥2.70,开博通（上海施贵宝）12.5mg*20片 零售价￥22.10,药品品种选择举例,价格因素,同类药品的综合评价,应用科学方法对同类药品进行综合评价,Meta分析,检索英文数据库,Pubmed,、,Cochrane,图书馆、,Embase,、,Medline,，中文数据库中国知网、万方、维普全文期刊数据库，确定对照药物，搜集并筛选国内外关于目标药物与对照药物治疗相应疾病的随机对照试验的文献，采用,RevMan5.0,软件进行数据分析。,经济学评价,依据,Meta,分析与临床专家咨询对目标药物建立决策树模型，计算,CER,（成本效果比）、,ICER,（增量成本效果比），进行成本,-,效果分析，结合临床专家意见确定疗效期望值最高的药物。,同类药品综合评价举例,1,：,质子泵抑制剂（PPIs）兰索拉唑，与埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑进行比较评价。,Meta分析,共纳入,11,个随机对照试验，,9345,例患者，结果表明，治疗胃食管反流4w和,8w,后，兰索拉唑疗效均略差于其它PPIs（奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑）。,四种PPIs的成本效果分析表明：奥美拉唑CER、ICER均最低，表明在本研究中奥美拉唑组为治疗胃食管反流疗效期望值最高的药物。,同类药品的综合评价,同类药品综合评价举例,2,：,美罗培南与亚胺培南/西司他丁进行比较评价。,Meta-分析共纳入,5,个随机对照试验，,861,例患者，结果表明治疗,510,天后，,美罗培南与亚胺培南/,西司他丁,在治疗腹腔感染中的远期疗效无明显差异,。,两种药物的成本效果分析表明，亚胺培南,/,西司他丁组治疗腹腔感染,CER,、,ICER,均较低，,故本部分研究中亚胺培南/,西司他丁为治疗腹腔感染期望值较高的药物。,同类药品的综合评价,同类药品的综合评价,生产企业资质审核,药品,资质审核,配送企业资质审核,资质审核,常见问题：资质过期或不全,药害事件,2006年，齐齐哈尔第二制药有限公司生产的亮菌甲素注射液导致多名患者肾功能衰竭，引发齐二药大案。,2006年，安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖（欣弗）注射液药害事件。,2007年，上海医药（集团）有限公司华联制药厂生产的注射用甲氨蝶呤药害事件。,2007年，广东佰易药业有限公司生产的静注人免疫球蛋白携带丙肝病毒事件。,2008年，江西博雅生物制药有限公司生产的静脉注射用人免疫球蛋白致死事件。,2008年，黑龙江省完达山制药厂的刺五加注射液夺命事件。,2009年，冒充广西平南制药厂的,“,糖脂宁胶囊,”,假药，导致糖尿病患者死亡事件。,2009年，江苏爆人用狂犬疫苗造假大案，21万份问题狂犬疫苗流向27个省市。,2010年，媒体爆称山西近百名儿童注射疫苗后或死或残，引发全社会关注。,2011年，蜀中制药爆出以苹果皮为原料生产板蓝根的丑闻。,药品资质档案,药品采购,药品采购制度,基本用药供应目录,临时采购药品,按需采购药品,抗菌药物,药品验收,药品采购与验收,药品采购制度,基本用药供应目录,山东大学齐鲁医院药品信息网站,基本用药供应目录,基本用药供应目录,临时采购药品备案表,临时采购药品管理,临时采购药品管理,医院内部网站,按需采购药品备案表,按需采购书面申请,按需采购药品管理,按需药品采购管理,规范抗菌药物采购流程，减少抗菌药物滥用现象,书面申请,按需备案表,目录外申请表,药敏试验报告,抗菌药物采购管理,验收记录必须注明药品通用名称、剂型、规格、产品批号、有效期、生产企业、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期、验收结论、验收人员签名等内容。,验收入库记录保存至超过药品有效期一年，但不得少于三年。,进口药品,的验收要索取加盖供货公司红印章的进口药品注册证和进口药品检验合格证；,生物制品,的验收要索取加盖供货公司红印章的生物制品批签发证；,需要冷藏的药品,要检查药品运输的冷藏措施。,有下列情况之一，应拒绝接受：,发票数量与送货数量不符；,药品破损；,药品过期或接近失效期；,运送条件不符，如：需冷藏的药品在运送过程中未冷藏保存。,药品验收记录,“,分区分类、货位编号,”,的方法定位存放，实行色标管理,按失效期远近顺序依次存放，以保证药品先进先出，近效期先出,温湿度要求,常温库温度应当保持在,10-30,；,阴凉库温度不应超过,20,；,凉暗处（避光并不超过,20,）；,冷藏库（柜）温度应保持在,2-8,；,仓库的相对湿度应当保持在3,5%-75%,依据药品储存条件储存养护，每个工作日进行库存药品质量检查,避光药品、急救药品、需冷藏药品,麻醉药品、一类精神药品专库存放，双人双锁管理,高危药品专架存放，设置统一警示标识,毒性药品专柜加锁，专人保管,温湿度检测、调节设施；防盗设施,药品储存与养护,质量控制指标,药品供应满足率99%(按医院基本药品目录计)；,饮片供应充足率99%；,药品价格正确率100%；,药库盘点帐物相符率100%；,特殊药品账物相符率100%；,85以上药品库存周转率1015日；,药库库存药品合格率100%；,药库出库药品合格率100%；,抽检质量合格率99.8%；,药品通用名称使用率100%；,药品生产企业与院基本供应目录100%对应；,中草药、免煎颗粒加成率25%，中成药、西药加成率15%；,药品价格500元以上加价75元；,常温库：1030；阴凉库：不超过20,冷处温度：28,相对湿度：3575%。,冷链设施设备,与规模和品种相适应的,冷库,用于冷库温度自动监测、显示、记录、调控、报警的设备,冷库制冷设备的,备用发电机组或双回路供电系统,对有特殊低温要求的药品，应当配备符合其储存要求的设施设备,冷藏车及车载冷藏箱或保温箱等设备,储存、运输设施设备的定期检查、清洁和维护应当由,专人负责，并建立记录和档案,冷藏药品储存与流通,-2013版GSP第49条、52条,药品效期管理,网上采购（采购员）,验收登记（保管员）,退回企业,入库（保管员）,配送企业配送,少量、多次采购入库,预警,按规定上报、退货,按规定上报销毁,效期小于,6,个月,（含6个月）,特需,定期盘点养护,效期大于,6,个月,效期小于,6,个月（含6个月）,正常使用,滞销,过期失效,药品效期管理处理流程,药品储存与养护,原料药短缺,甲巯咪唑、依托泊苷、注射用绒促性素,注册证到期,利奈唑胺、尼可林,包装质量问题,碳酸氢钠注射液,基本药物大幅涨价，不能正常配送,叶酸、缩宫素,价格超过省零售价,普萘洛尔,价格较低，厂家不再生产,金刚烷胺、,Vit D3,注射液,生产企业GMP认证期间停产,用药单元计划不周，请领不及时,药品短缺,药品短缺问题,六部委文件关于保障儿童用药的若干意见（国卫药政发201429号）指出：当前我国儿童用药适宜品种少、适宜剂型和规格缺乏、药物临床试验基础薄弱、不规范处方行为和不合理用药等问题突出。,2012版国家基本药物目录中儿童用药化药部分有288种口服药物：,儿童专用药物1种,儿童可用药物207种（71.88%）,含新生儿用药说明药物19种（6.6%）,中成药部分9种儿童用药,剂型以颗粒为主，共20种规格，其中9种为独家品种,目前我国儿童可用的专用药品品种仅占药物总数的2%，且儿童用药大多缺少详细的用药信息，往往只能在成人用药的基础上“酌情减量”，易造成用药剂量不足或过量，存在严重的安全隐患。,-李友佳，杨世民国家基本药物目录儿童用药分析及思考,中国药事2014年第28卷第4期,儿科药品短缺问题,儿科药品短缺问题,备注：,类型:1 缺乏品种 2缺乏剂型 3 缺乏规格 4 缺乏包装,该品种现状：1 国内外均为上市2 国外已上市 3 国内已上市，但仅有进口品种 4 国内供应缺乏或停产,我院组织,对目前儿童用药的现状,调研，结论如下：,建议口味上有所改善，加适用于儿童口味（如草莓味）。,建议剂型上考虑儿童用药剂量。,生产时考虑儿童用药特点，选用混悬液或颗粒包装。,目前临床上儿童用药缺少的品种、剂型、规格和包装,（见下表）：,特殊管理药品,易混淆药品,高危药品,药品效期管理,手术室基数药品管理,其他,药品监管,特殊标识管理,多种规格,外形相似,药名相似,精、麻、毒类药品,避光药品,贵重药品,化疗药品,冷藏药品,冷藏温度,高危药品,兴奋剂,近效期药品,标识应统一,药品警示标识,特殊管理药品（麻、精、毒、放）管理,管理机构,-,制定规章制度、职责、监督、检查；,药库管理,-,采购、验收、入库、出库、账册管理、报残损处理等；,药房（调剂室）管理,-,确定合理基数、领药、入账、保管、核发、出账、处方管理、病区基数核查、空安瓿和废贴的回收与监督销毁等；,病区基数管理,-,申请合理基数、领药、保管、使用登记、交接班登记等。,特殊管理药品管理,盐酸哌替啶注射液,麻醉药品标识,保险柜,特殊管理药品警示标识,特殊管理药品管理,麻醉药品目录,含麻醉药品的复方制剂管理,2004,年,3,月,19,日，国家食品药品监督管理局印发通知：,每剂量单位含麻醉药品不得超过规定限量，且不含其他列入特殊管制药品的复方制剂按处方药管理。,含可待因以含可待因碱计不超过,15mg,含双氢可待因以含双氢可待因碱计不超过,10mg,含羟考酮以羟考酮碱计不超过,5mg,含右丙氧芬以右丙氧芬碱计不超过,50mg,含麻醉药品的复方制剂管理,氨酚羟考酮片（泰勒宁）,成分：每片含盐酸羟考酮,5mg,（相当于羟考酮,4.4815mg,），对乙酰氨基酚,325mg,。,羟考酮可引起呼吸抑制，年老体弱和不能耐受的患者在给与较大初始剂量的羟考酮或与其它呼吸抑制药物联用时，发生呼吸抑制危险性更高，其呼吸抑制作用可引起二氧化碳潴留和继发性脑脊液压力升高。,含麻醉药品的复方制剂管理,氯芬待因片（舒尔芬）,成分：每片含双氯芬酸钠,25mg,（相当于羟考酮,4.4815mg,），磷酸可待因,15mg,。,可待因大量使用可刺激大脑产生兴奋感，出现病态性嗜好等依赖性反应。,含麻醉药品的复方制剂管理,含麻醉药品的复方制剂由特殊管理药品转化为处方药管理，且多为常释剂型，从易获得性和药物剂型而言，误用、滥用的风险较大。,-北京大学大三医院药剂科杨毅恒幻灯片,52,行政法规：,易制毒化学品管理办法,2005,种类：麦角酸、麦角胺、麦角新碱类和麻黄素、伪麻黄素、消旋麻黄素、去甲麻黄素、甲基麻黄素、麻黄浸膏、麻黄浸膏粉等麻黄素类物质,药品类易制毒化学品,含麻黄碱类复方制剂的管理,2012,年,9,月,4,日国家食品药品监督管理局、公安部、卫生部发布了,关于加强含麻黄碱类复方制剂管理有关事宜的通知,，将单位剂量麻黄碱类药物含量大于,30mg,（不含,30mg,）的含麻黄碱类复方制剂，列入必须凭处方销售的处方药管理。,如,盐酸麻黄碱滴鼻液,由非处方药转换为处方药,。,含麻黄碱类复方制剂每个最小包装规格麻黄碱类药物含量口服固体制剂不得超过,720mg,，口服液体制剂不得超过,800mg,。,麻黄碱注射液,易制毒药品标识,易制毒药品警示标识,易制毒药品管理,易混淆药品,名称相似,多种规格,剂型不同,易混淆药品管理,看似,标识,看似,标识,西咪替丁注射液,胞磷胆碱注射液,易混淆药品,易混淆药品管理,药品名称相似（听似）,药品包装相似（看似）,药品包装相似（看似）,药品包装相似（看似）,注射用兰索拉唑（不同厂家）,复方氨基酸（不同规格）,转化糖注射液,/,转化糖电解质注射液,甘露醇注射液,/,甲硝唑氯化钠注射液,易混淆药品,易混淆药品管理,看似,标识,听似,标识,一品双规标识,一品双规药品,易混淆药品管理,国际,美国医疗安全协会,(ISMP),于,2003,年创建高危药品目录，并定期更新。,2008,年，,ISMP,将,100mL,以上灭菌注射用水（供注射、吸入或冲洗用）列入高危药品目录。现行为,2012,年更新版本。,国内,2012年3月，中国药学会医院药学专业委员会参照美国ISMP2008年公布的19类及13种高危药品目录，制定了高危药品分级管理策略及推荐目录,目录,根据高危药品使用频率、用药错误后患者风险分为ABC三级，A级风险最高。,将中国特有的中药注射剂归到C级高危药品；,加入一个仅在国内应用的西药品种-凝血酶冻干粉。,高危药品目录,医药经济报2012年12月21日 A02版,高危药品标识,化疗药品标识,高危药品警示标识,高危药品管理,山东大学齐鲁医院高危药品目录,高危药品目录,近效期药标识,新批号,新批号药品标识,药品效期警示标识,药品效期管理,病区,抢救车药品基数管理,放射科、导管室、,CT,室、磁共振室,大液体基数管理,手术室,药品长期滞纳不用,药品缺乏统一管理,缺少药师审方环节,基数药品管理,其他需要加强管理的药品,细胞毒药品,血液制剂,生物制剂,应急药品,解毒药品,化学危险品,处方调剂,处方点评,医嘱执行,用药监护,用药决策与药学监护,剂量差错,剂型差错,数量差错,品种差错（易混淆药品、相邻药品）,用法差错,药师发药交代与指导（有没有，是否全面，患者能否理解）,药品调配与核发,四查十对,自动发药设备,自动发药设备,自动发药设备,依据处方管理办法，遵循合理用药原则、,药品说明书、“临床诊疗指南”、“临床路径”,对临床超说明书用药的监控措施与记录,建立临床用药监控和超常预警体系，干预临床超常用药趋势，制定改进措施，并对改进措施进行追踪评价，持续改进。,定期进行处方质量检查,不合理处方1%,处方药品通用名使用率达到100%。,处方点评,遴选药物不适宜,诊断与用药不符,特殊人群用药,给药途径不适宜,载体,/,溶媒选择不适宜,用法用量不适宜,配伍禁忌,操作失误,处方点评,遴选药物不适宜,诊断：上呼吸道感染,/,用药：氨曲南,上呼吸道感染主要是病毒，氨曲南只针对葛兰氏阴性菌，故无效。,诊断：社区获得性肺炎,/,用药：头孢他定,头孢他定对社区获得性肺炎常见的肺炎链球菌无效。,诊断：疱疹性咽炎,/,用药：阿奇霉素，头孢曲松,疱疹性咽炎由柯萨奇病毒引起，没有应用抗菌药物的指征,诊断：急性乳腺炎,/,用药：氨曲南,主要病原菌为金黄色葡萄球菌，氨曲南不能覆盖,处方分析,遴选药物不适宜,患者女，孕妇，医生开具七味清咽气雾剂,成分：山豆根 射干 玄参 麦冬 蟾酥 麝香 冰片,处方中麝香为孕妇禁用药物，蟾酥、冰片为孕妇慎用药物，该药品为妊娠禁用药。,处方分析,给药途径不适宜,头孢美唑,2g,肌肉注射,喜炎平,40mg,灌肠,头孢唑林,1g,外用,庆大霉素 8万u 雾化吸入,处方分析,载体选择不适宜,10%,葡萄糖,100ml,奥美拉唑,40mg ivdrip 8am,分析：氯化钠注射液的,pH,值为,4.5,7.0,，一般控制在,6,，奥美拉唑在,pH,值较高的,0.9%,氯化钠注射液中更为稳定。我国药典规定葡萄糖注射液,pH,值为,3.2,5.5,，一般控制在,4,左右，故应用,0.9%,氯化钠溶液稀释，此处方为不合格处方。,处方分析,载体选择不适宜,5%,葡萄糖,250ml,硫辛酸,0.6 g ivdrip 8am,分析：硫辛酸可阻止蛋白质的糖基化作用，抑制醛糖还原酶，阻止葡萄糖或半乳糖转化成为山梨醇，可防止糖尿病、控制血糖及防止因高血糖造成的神经病变。,应用生理盐 水稀释，故此处方为不合格处方。,处方分析,载体选择不适宜,0.9%氯化钠,250ml,多烯磷脂酰胆碱,10ml ivdrip,分析,：,多烯磷脂酰胆碱含有大量的不饱和脂肪酸（主要为亚油酸、亚麻酸和油酸），用于各种类型的肝病,与林格氏液、氯化钾等电解质溶液混合后输液会变浑浊或出现絮状物，因此只能用葡萄糖注射液进行稀释。禁用含电解质的溶液稀释,故此处方为不合格处方,。,处方分析,用量不适宜,患儿，,8,个月，蒲地蓝消炎口服液，口服,5mL/,次。,药物用量过大，依据,临床用药须知,小儿药物剂量的换算，,8,个月小儿用药剂量相当于成人用量的,1/71/5,，约,1.52mL,。,处方分析,用量不适宜,10%,葡萄糖,500ml,维生素,C 2g,维生素,B6 0.2g,10%,氯化钾,2g,ivdrip,分析：,10%,氯化钾的输液浓度应为,3,，,500ml,液体内最多加,10%,氯化钾,1.5g,，故此处方为不合格处方,。,处方分析,配伍禁忌,10%,葡萄糖,500ml,维生素,C,2g,胰岛素,4,单位,ivdrip 8am,分析：维生素,C,为氧化还原剂,与胰岛素合用,可影响胰岛素效价，故此处方为不合格,处方,处方分析,配伍禁忌,生理盐水,250ml,维生素,B6,0.2g,地塞米松,5mg ivdrip 8am,分析：维生素,B6,用于维生素,B6,的缺乏及治疗，地塞米松属糖皮质激素，此类药物可拮抗维生素,B6,或增加维生素,B6,经肾排泄，可引起贫血或周围神经炎，两者不可同时配伍，故此处方为不合格处,方,。,处方分析,配伍禁忌,5%,葡萄糖,250ml,三磷酸腺苷二钠,40mg,辅酶,A 200iu,维生素,B6,注射液,0.2g,),ivdrip qd 8am,分析：三磷酸腺苷二钠在pH8-11时稳定，遇酸性则产生沉淀，维生素B6为水溶性盐酸吡多辛，pH3-4，可使前者产生沉淀。,处方分析,配伍禁忌,5%葡萄糖 500ml,三磷酸腺苷二钠 40mg,辅酶A 100iu,氯化钾注射液 0.2g,ivdrip st,肌苷 0.4g,分析：辅酶A（浓度为50iu/ml，pH5.5）与肌苷注射液（浓度为50mg/ml，pH8.8-9.1）混合后，药物的稳定性下降。,处方分析,操作失误,5%,葡萄糖,250ml,二羟丙茶碱,500g,ivdrip,分析：二羟丙茶碱 规格为,250mg/,支，最大用量为,3,支，此处方应录入,500mg,，错录入,500g,，故此处方为不合格处方,。,医师处方转抄（录）错误,处方分析,溶媒选择错误,奥沙利铂加入,0.9%,氯化钠注射液,分析：奥沙利铂属于草酸铂，与氯化钠注射液合用时氯离子发生取代反应，同时进行水合反应，生成类似顺铂的二氨二氯铂及水化后的杂质，从而使奥沙利铂疗效降低，不良反应增加。,静脉用细胞毒药物不合理医嘱分析,沈鸿,.,静脉用细胞毒药物的不合理医嘱分析,.,医药导报,2014.33,（,9,）,.,溶媒选择错误,依托泊苷加入,5%,葡萄糖注射液中,分析：依托泊苷在,5%,葡萄糖注射液中不稳定，可形成细微沉淀，疗效降低。,静脉用细胞毒药物不合理医嘱分析,沈鸿,.,静脉用细胞毒药物的不合理医嘱分析,.,医药导报,2014.33,（,9,）,.,溶媒选择错误,紫杉醇脂质体加入,0.9%,氯化钠注射液中,分析：脂质体结构在,0.9,氯化钠注射液等电解质中会被破坏，导致药物发生聚集，对人体产生危害，使用时应用葡萄糖注射液稀释。,静脉用细胞毒药物不合理医嘱分析,沈鸿,.,静脉用细胞毒药物的不合理医嘱分析,.,医药导报,2014.33,（,9,）,.,溶媒量选用不当,吉西他滨加入,0.9%,氯化钠注射液,500ml,中,分析：吉西他滨说明书中明确指出单次静脉滴注时间通常为,30min,，延长滴注时间可加重不良反应。,长春瑞滨加入0.9%,氯化钠注射液,500ml,中,分析：长春瑞滨说明书中指出药物必须溶于,0.9%,氯化钠注射液并于短时间内（,1520min,）静脉输注，且溶媒量过大，药物浓度降低，影响治疗效果。,静脉用细胞毒药物不合理医嘱分析,沈鸿,.,静脉用细胞毒药物的不合理医嘱分析,.,医药导报,2014.33,（,9,）,.,药物用法不当,环磷酰胺加入,0.9%,氯化钠注射液,40mL,，静脉滴注,分析：应为静脉推注，若需滴注则应以,100mL,或,250mL,的溶媒量为宜。,静脉用细胞毒药物不合理医嘱分析,沈鸿,.,静脉用细胞毒药物的不合理医嘱分析,.,医药导报,2014.33,（,9,）,.,前列地尔适应症：,治疗慢性动脉闭塞症（血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症等）引起的四肢溃疡及微小血管循环障碍引起的四肢静息疼痛，改善心脑血管微循环障碍。,脏器移植术后抗栓治疗，用以抑制移植后血管内的血栓形成。,动脉导管依赖性先天性心脏病，用以缓解低氧血症，保持导管血流以等待时机手术治疗。,用于慢性肝炎的辅助治疗（不同的说明书有差异）。,超说明书用药,超说明书使用案例,患者张某，女，,27,岁，,2014.6.6-6.24,入住,ICU,。,因既往反复口腔溃疡病史,4,年，恶心、呕吐、尿少伴发热,5,天入院。入院时查血肌酐值,Cr 518.9mol/L,，使用前列地尔注射液,2ml+10mlNS iv bid,（,6.6-6.13,），,Cr,值变化如下：,6.6 Cr 518.9mol/L,6.9 Cr 189mol/L,6.12 Cr 79mol/L,6.13 Cr 54mol/L,治疗有效，但是超出说明书规定适应症范围。,超说明书用药,注射用乌司他丁,适应症：急性胰腺炎、慢性复发性胰腺炎、急性循环衰竭的抢救和辅助用药、全身炎症反应患者、脓毒症患者、,CPB,及,CPB,围术期等的炎症反应、术后炎症反应造成肺损伤患者、需要,CPB,术的患者,用法用量：每次,10,万,U,溶于,500ml5%,葡萄糖注射液或,0.9%,生理盐水注射液静脉滴注每日,1-3,次，或每次,10,万,U,溶于,2ml0.9%,生理盐水注射液中，每日缓慢静脉推注,1-3,次。,超说明书用药,超说明书使用案例,乌司他丁,15,万,U,溶于,100ml0.9%NS,静滴,1,乌司他丁,20,万,U,，,tid,（日剂量,60,万,U,）,2,首先应用乌司他丁,20,万,U,加入生理盐水,30ml,中静脉推注，再用乌司他丁,100,万,U,持续微量泵入，速度为,5,万,U/h,，连用,7d,3,危重病例救治与分析,建议乌司他丁用量定为,200,万,-400,万,U/d,，,6h,一次。,超说明书用药,1.,毛一雷,.,胰蛋白酶对肝切除患者肝功能和炎症因子的影响,2.,林洪远等,.,乌司他丁、,1,胸腺肽联合治疗严重脓毒症,一种新的免疫调理治疗方法的临床研究,3.,钟德福,.,大剂量乌司他丁治疗感染性休克临床观察,.,超说明书使用案例,硫辛酸注射液,适应症为糖尿病周围神经病变引起的感觉异常，但目前广泛应用于手术后患者，其适应症并未涵盖诊断病症。,注射用香菇多糖,用法用量：静注。一次,1,2mg,，一周,2,次，用,2ml,注射用蒸馏水振摇溶解，加入,250ml,生理盐水或,5%,葡萄糖注射液中静脉滴注，或用,5%,葡萄糖注射液,5,10ml,完全溶解后静注。,临床用于心肺功能不全患者需控制输液总量时，医师处方中常将溶媒减至100ml静脉滴注。,超说明书用药,药品说明书和标签管理规定,第九条规定，药品说明书的基本作用是指导,安全,、,合理,使用药品。,药品说明书是载明药品重要信息的法定文件，是选用药品的法定指南，是药品情况说明重要来源之一，也是医师、药师、护师和病人治疗用药时的科学依据。,思考,1,：超说明书用药能否保证药品使用的安全和有效？,思考,2,：有明确证据支持的超说明书用药应如何规范使用？,超说明书用药,药液配制,专用溶媒,有些药品例如奥美拉唑和硫普罗宁须用专用溶媒溶解，否则会影响药物稳定性。,特殊要求,5%葡萄糖注射液：吡柔比星、高三尖杉酯碱、奥沙利铂、紫杉醇脂质体,0.9%氯化钠注射液：长春瑞滨、吉西他滨、依托泊苷、环磷酰胺、氟达拉滨,包材选择,PVC,材料输液器对多西他赛、紫杉醇、硝酸甘油注射液等药物有较大吸附性，应选择非,PVC,给药设备。,给药途径,TPN,应经中央静脉滴注，否则易引起脂肪栓塞,医嘱执行,医嘱执行,静脉滴注速度,例如：喹诺酮类药品滴注时间不得低于,2h,，应注意监控滴速,药品化学性质,冷藏药品（例如：前列地尔注射液、胰岛素）,避光药品（例如：左氧氟沙星注射液、维生素,K1,注射液）,现用现配（例如：青霉素、阿霉素）,*冷藏药品、现用现配药品若未及时用药或未严格按时间段用药，都可导致药效降低,医嘱执行,输注有配伍禁忌的两种药品时应更换输液器,患者常应用二联抗生素如：头孢菌素类药品与氨基苷类药品，但应用两类药品时不得使用同一输液管道，否则会增加肾毒性，故在更换两类药品之间应冲洗或更换输液器。,医嘱执行,关于头孢类抗生素皮试的探讨,头孢菌素类药物使用前是否做皮试，长期以来临床上一直存在争议。,司延斌、赵志刚,1,对国内,32,家医院调查结果为：对所有头孢菌素使用前先皮试的占,56.2%,，仅对青霉素过敏者使用头孢菌素前皮试的占,40.4%,。在医院不同病区中，以拟用头孢菌素原液做皮试的占,69.7%,，以青霉素做皮试液的占,12.0%,。而相当多的医院则以一种价格便宜的头孢菌素皮试液替代所有头孢菌素进行皮试。,药品说明书规定不一,有的药品说明书注明使用前应进行皮试，而大多数药品说明书中注明对头孢菌素过敏者及青霉素过敏性休克或即刻反应史者禁用。,1,司延斌，赵志刚,.,对全国部分地区医疗机构头孢类抗菌药物皮肤过敏试验的调查与分析,J.,中国临床药理学杂志，,2009,，,2,（,52,）：,161-162.,头孢米诺（哈尔滨誉恒）说明书中规定应进行皮试,头孢尼西说明书中规定对头孢菌素类过敏禁用；青霉素或其他过敏史者慎用,头孢哌酮钠舒巴坦钠（哈药集团）说明书中规定已知对青霉素类、舒巴坦、头孢哌酮及其它头孢菌素类抗生素过敏者禁用,关于头孢类抗生素皮试的探讨,教科书,基础护理学,、,新编护理学基础,均规定：头孢菌素类药物因可引起过敏反应，用药前须做皮肤过敏试验，但,中国药典,和药品说明书等具有法律效力的标准中未作明确规定，临床执行混乱随意性大,2,。,头孢类药物皮试液的浓度和配制方法均无统一标准,2,头孢菌素致敏现状,3,收集国内头孢菌素,3,年的不良反应共,330,例，其中变态反应有,131,例，占,39.7%,。头孢唑林发生变态反应的例数最多。,头孢菌素的致死过敏性休克死亡共,5,例，占,1.52%,。,2,乔庆月,.,头孢菌素药物皮试的研究进展,J.,中国医学创新,2014,11(16):154-156.,3,毛路涵,.,头孢菌素类药物的皮试现状及必要性的研究,J.,大家健康，,2013,，,7,（,10,）：,217-218.,医嘱执行,医嘱执行,关于头孢类抗生素皮试的探讨,查阅近五年关于头孢菌素类皮试研究的文献33,篇，问题集中于：,是否做皮试，用什么药做皮试，皮试液的浓度和配制方法无法定标准,原药稀释做皮试会造成药品浪费，增加患者经济负担,如果进行头孢菌素皮试，必须使用原药配制皮试液，不能用青霉素皮试液代替，也不能用某一种头孢菌素配制成皮试液替代所有头孢菌素类药物进行皮肤过敏试验。,2,乔庆月,.,头孢菌素药物皮试的研究进展,J.,中国医学创新,2014,11(16):154-156.,细胞毒药物监测,血药浓度监测，指导临床剂量调整，降低严重不良反应发生率,氟尿嘧啶,对超出,5-FU,治疗安全窗的患者，适当降低下一周期,5-FU,应用剂量；对低于,5-FU,治疗安全窗的患者，适当增加下一周期,5FU,应用剂量。,紫杉醇,控制药物暴露靶向范围，以避免或降低紫杉醇导致的严重不良反应。,治疗药物监测,细胞毒药物监测,基因检测,二氢嘧啶脱氢酶（,DPD,）活性及基因多态性检测,在患者应用氟尿嘧啶前行,DPD,活性及基因多态性检测，对存在,DPD,活性降低或,DPD,杂合突变或纯合突变的患者不用或减量应用氟尿嘧啶。,治疗药物监测,力克舒+散利痛,诱发过敏体质患者发生剥脱性皮炎,前列地尔,导致患者胃出血,镇静药品(咪达唑仑、氯丙嗪),可产生中枢抑制作用，导致血压降低，出现血栓、昏迷等不良后果,用药监护,液体外渗,普通液体外渗,高渗液体外渗,化疗药物外渗,报告医生,对症处理或遵医嘱,液体外渗处理普通药物外渗,刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、辅助治疗的药液，可以用湿热敷，或用,95%,的酒精、,50%,的硫酸镁湿敷。,高渗液体外渗,可以用马铃薯片，,654-2,液外敷。,化疗药外渗,立即停止滴入，用生理盐水皮下注射加以稀释，并局部冷敷，以防止局部疼痛、肿胀、坏死。,液体外渗处理,开放环境,洁净环境,职业防护,防护到位,一次性防护服,（使用不得超过,3h,）,双层手套,（一副戴在袖口内，一副戴在袖口外）,双层口罩,防护眼镜,大,/,小剂量化疗药溢出包,职业防护,目前卫生部医院管理研究所药事管理研究部、中国医院协会药事管理专业委员会和苏州大学附属第一附院合作开展的“多中心PIVAS集中调配人员抗肿瘤药物职业暴露评估研究”课题于2013年10月启动，全国共有10家医院参与，齐鲁医院参加了本课题的研究并按计划完成。课题组已于2014年11月15日在苏州结题。,该课题主要对PIVAS洁净区和一般工作区的物体表面抗肿瘤药物残留进行评估、工作人员尿液样本检测与生物效应检测，包括8-OHdG浓度测定（DNA损伤）、淋巴细胞凋亡测定（氧化损伤）、Ames实验（尿液浓缩物致突变）以及应采取的职业暴露防护措施。,旨在加强工作人员职业防护意识，改善工作环境和防护措施，对PIVAS工作人员给予应有的保健保障。,职业防护,不良反应监测,召回药品管理,药品不良反应监测,药品不良反应报告程序,医护人员如发现可能与用药有关的不良反应与药害事件，应首先对患者进行积极救治。并详细记录、调查、分析、评价，保留原始记录，将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。填写药品不良反应/事件报告表，通过医院药品不良反应报告信息平台，报给医院药品不良反应监测工作站，医院药品不良反应监测工作站通过国家药品不良反应监测系统报给山东省药品不良反应监测中心。,药品不良反应报告时限,医疗机构发现或者获知新的、严重的药品不良反应应当在15日内报告，其中死亡病例须立即报告；其他药品不良反应应当在30日内报告。有随访信息的，应当及时报告。,不良反应监测,ADR自发报告系统(SRS)监测出的药品不良事件：,沙利度胺(thalidonlide)致海豹肢先天性畸形；,西沙必利致偶发严重致命性心律失常；,苯丙醇胺致蛛网膜下腔出血事件；,西立伐他汀致横纹肌溶解综合征事件；,罗非昔布心血管不良反应撤市事件；,加替沙星导致严重血糖异常事件；,甲磺酸培高利特增加心脏瓣膜损害等用药风险。,不良反应监测,不良反应监测,必须召回药品的情况：,药品调配、发放错误；,已证实或高度怀疑药品被污染；,制剂、分装不合格或分装差错；,在验收、保管、养护、发放、使用过程中发现的不合格药品；,临床发现有严重不良反应的药品按有关规定应召回的；,药品使用过程中发现或患者投诉并证实为不合格药品；,药品监督管理部门公告的质量不合格药品、假药、劣药、召回药品；