2018执业医师病例分析.pptx

要求；,第二步：掌握答题公式（诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则）；,第三步：按照综合笔试要求学习，尤其应把各系统疾病的诊断公式牢记于心；,第四步：考题练习，把握命题思路和答题要求,病例分析学习步骤,病 例 分 析答 题 技 巧,1.,答题时间合理分配,2.,严格按照答题格式,:,标序号和竖排,3.,字迹工整,4.,诊断要全,（认真看题，查找,阳性,体征！抓住疾病的主要特点：如病变的急慢性、部位、分级、分度、分期等,）,5.,鉴别诊断,只要写出,3-5,种病名，说明理由（简单明了即可，点到为止）；,6.,进一步检查,从,确诊、病情变化,和,排除,三个方面展开。,7.,治疗原则的书写原则就是原则，不用太具体（,1.,写病因治疗，如发热就抗感染退热、肿瘤就手术或化疗；,2.,写一般治疗或者说是支持治疗，如加强营养、注意休息；,3.,对症治疗，如止咳或止痛治疗）,。,各系统答题公式,1,、肺炎,（,1,）肺炎链球菌肺炎,=,受凉,+,高热,+,咳铁锈色痰,+,叩诊浊音,+X,线片状影,（,2,）支原体肺炎,=,儿童,+,刺激性干咳,+,关节痛,+,抗生素无效,（,3,）支气管肺炎,=,婴幼儿,+,发热,+,呼吸困难（鼻翼煽动,+,三凹征阳性）,（,4,）金黄色葡萄球菌肺炎,=,高热,+,胸痛,+,脓血痰,+X,线片状影,2,、结核病,-,低热、盗汗,（,1,）肺结核,=,青年,+,咯血,+,午后低热,+,夜间盗汗,+,抗生素治疗无明显疗效,（,2,）结核性胸膜炎,=,结核,+,胸膜积液体征（,胸痛,+,语颤减弱,/,消失,+,叩诊实音,/,呼吸音消失,（,3,）结核性心包炎,=,结核,+,心包积液体征（,心前区痛,+,呼吸困难,+,上腹部闷胀,+,心界向俩侧扩大,+,心音遥远,+,颈静脉怒张,）,（,4,）肠结核,=,结核,+,腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）,（,5,）结核性腹膜炎,=,结核,+,腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）,（,6,）肾结核,=,结核,+,膀胱刺激征,+,肾实质变薄并有破坏（非大纲要求）,呼吸系统疾病,（,诊断公式,）,共同症状,：咳嗽、咳痰、咯血、发热,3,、,COPD,=,老年人（吸烟史）,+,咳、痰、喘,+,肺气肿体征,（桶状胸）,4,、肺癌,=,中、老年人,+,痰中带血,+,刺激性咳嗽,+,消瘦,/,体重下降,5,、肺心病,=,咳痰喘,+,颈静脉怒张,/,肝颈静脉回流征阳性,+,下肢水肿,6,、支气管哮喘,=,呼气性呼吸困难,+,听诊哮鸣音,+,过敏史,7,、呼吸衰竭,=,慢性肺部疾病病史,+,发绀,+,血气分析指标（,PO,2,PCO,2,),8,、胸部闭合性损伤,-,胸部外伤史,（,1,）张力性气胸,=,胸外伤史,+,呼吸困难,+,广泛皮下气肿（握雪感）,+,气管偏移,+,叩诊鼓音,+,呼吸音消失,（,2,）血胸,=,胸外伤史,+,气管偏移,+,叩诊浊音,+,呼吸音减弱,+X,线肋隔角消失,+,弧形高密度影,（,3,）肋骨骨折,=,胸外伤史,+,骨擦音,/,感,9,、,X,线肋膈角消失,=,胸腔积液,10,、支气管扩张,=,麻疹百日咳,或,支气管肺炎迁延不愈病史,+,咳脓痰,+,咳血,11,、肺脓肿,=,咳脓臭血,+,高热,+X,线片,/CT,显示液平,12,、急性上呼吸道感染,=,咽痛,+,咳嗽,+,发热,1,、一般常规检查,(1),胸部,X,片、胸部,CT,（,2,）血常规、电解质,（,3,）肝肾功能,2,、特殊检查,（,1,）,PPD,、血沉、痰找结核杆菌,（,2,）痰培养,+,药敏试验,（3,）肺功能,（,4,）血气分析,（,5,）纤维支气管镜、胸腔镜,（,6,）痰液脱落细胞检查,（,7,）淋巴结活检、肺穿刺活检,（,8,）超声心动图、心电图,（,9,）胸腔穿刺、胸水常规、生化、肿瘤标记物及细胞学检查。,二、呼吸系统进一步检查,1,、一般治疗,：,休息，将强营养，预防感染,/,吸氧,2,、对症治疗,/,药物治疗,抗感染：使用光谱抗生素或者联合用,抗结核：早期、适量、联合、规律、全程,抗休克：扩容，使用血管活性药物,控制咯血：垂体后叶素,解痉、止咳、平喘、化痰,纠正酸碱平衡失调,3,、特殊治疗,呼吸支持：具备呼吸通气指征，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，充分氧疗,通畅呼吸道：静脉点滴糖皮质激素，联合应用支气管扩张剂,肿瘤（肺癌,),：手术治疗后配合化疗、放疗、免疫治疗及中医中药治疗,隔离（转结核病院治疗），执行传染病上报制度,三、治 疗 原 则,男性，,65,岁。间断咳嗽、咳痰,10,余年，加重伴呼吸困难,3,天。,患者于,10,余年前冬季出现咳嗽、咳白粘痰或脓痰，量不多。使用“抗炎、止咳祛痰药”治疗后症状可好转。每年均出现上述症状，每次迁延,1,个月左右。近,2,年自觉活动耐力下降，咳嗽、咳痰症状较前频繁。平时服用“祛痰药及茶碱类药物”治疗。,3,天前受凉后再次出现咳嗽、祛痰，痰量增多，为脓性痰。行走百余米或上,2,楼即感憋气明显。夜间憋气症状较重，需要高枕卧位。否认发热、咯血等。吸烟,35,年，平均,20,支,/,日，已戒,3,年。否认高血压病、冠心病及粉尘接触史等。,查体：,T36.7,C,，,P92,次,/,分，,R21,次,/,分，,BP120/80mmHg,，神志清楚，半坐位，轻度喘息貌，口唇略发绀，颈静脉无怒张。轻度桶状胸，双肺叩诊呈过清音，可闻及少量哮鸣音，呼气相延长，双下肺可闻及少量湿性啰音。心率,92,次,/,分，律齐，未闻及杂音及附加音。肝肋下,2cm,，质软，无触痛，肝颈静脉回流征阴性，脾肋下未触及。双下肢无水肿，无杵状指。,辅助检查：血常规：,WBC8.1x10,9,/L,，,N 0.85,，,Hb148g/L,，,Plt139x109/L,。血气分析,pH7.33,，,PaCO,2,54mmHg,，,PaO,2,52mmHg,，,HCO,3,-28mmol/L,。,要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（以下病例要求一样）,实战练习,一、初步诊断及诊断依据,（一）初步诊断（,5,分）,1.COPD,急性加重期（或答“慢性支气管炎急性加重期、慢性阻塞性肺气肿”）,2.II,型呼吸衰竭,3.,失代偿性呼吸性酸中毒,（二）诊断依据（,4,分）,1.,老年男性，慢性病程，急性加重。长期大量吸烟史。,2.,以间断咳嗽、咳痰为主要表现，抗感染及对症治疗有效。近年逐渐出现劳力性呼吸困难。本次出现痰量和性状变化，呼吸困难加重。,3.,查体示肺气肿征（桶状胸、过清音），双肺干湿性啰音。,4.,血常规示,pH,值降低，低氧血症和,CO,2,潴留并存。,二、鉴别诊断（,4,分）,1.,支气管哮喘,2.,心力衰竭,3.,支气管扩张,4.,支气管肺癌,三、进一步检查,（,4,分）,1.,胸部,X,线片（正侧位）。,2.,痰培养,+,药敏，痰涂片格兰染色。,3.,肝肾功能、电解质。,4.,心电图、超声心动图。,5.,复查血气分析、肺功能检查。,四、治疗原则,（,5,分）,1.,一般治疗：,休息、,祛痰、止咳治疗。,2.,控制感染：联合使用抗生素。,3.,通畅呼吸道：静脉使用糖皮质激素,+,联合使用支气管扩张剂。,4.,纠正缺氧和,CO,2,潴留：持续低流量吸氧。必要时无创通气（或机械通气）治疗。,5.,积极治疗并发症。,6.,根据肺功能情况决定是否使用吸入激素以及支气管舒张剂。,7.,健康教育。,1,、急、慢性胃炎,=,饮食刺激物,+,上腹部隐痛、腹胀,+,呕吐,+,呕吐后腹痛减轻,2,、胃食管反流病,=,烧心、反酸,、反食,+,喉部异物感,3,、消化性溃疡病,胃溃疡,=,慢性规律行上腹痛（,餐后痛,）,+,呕血黑便,十二指肠溃疡,=,上腹饥饿痛（餐后,4,小时以上,),或,夜间痛,+,呕血黑便,呕血黑便,=,上消化道出血,4,、细菌性痢疾,=,不洁饮食,+,粘液脓血便腹痛,+,里急后重,5,、溃疡性结肠炎,=,粘液脓血便,+,抗生素无效,+,左下腹痛,+,钡灌肠可见小龛影,6,、幽门梗阻,=,呕吐宿食,+,振水音,消化系统疾病,（诊断公式）,共同症状,：恶心、呕吐、腹痛、腹泻,7,、急性胰腺炎（轻型）,=,暴饮暴食,/,慢性胆道病史,+,持续上腹疼痛,+,弯腰疼痛减轻,+,淀粉酶检测,急性胰腺炎（重型）,=,水肿（轻）型症状,+,腹膜刺激征,+,腰肋部或周脐紫斑,+,腹穿洗肉水样液体,+,血钙,2.0mmol/L+,血糖,10mmol/L,8,、肝硬化,=,慢性肝病病史,+,乏力、食欲不振,+,门脉高压症体征（脾大、腹水、侧支循环）,肝硬化、脾功能亢进和腹水为一组疾病,9,、食管胃底静脉曲张,=,上消化道大出血,（呕血）,+,既往肝病史,10,、胆囊炎,=,右上腹部疼痛阵发性加重,+,疼痛向后肩部放射,+,饱餐或进油腻食物后诱发,+,墨菲式征阳性,+,白细胞增高,/,发热,11,、胆石症,=,阵发性右上腹绞痛,+,B,超强回声光团影,+,饱餐或进油腻食物后诱发,12,、胆总管结石,=,夏柯三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）,13,、急梗化（急性梗阻性化脓性胆管炎）,=,夏柯三联征,+,休克表现,+,精神症状（如神情淡漠、昏迷）,五联征,14,、急腹症,阑尾炎,=,转移性右下腹痛,+,麦式点压痛,+,白细胞升高,肠梗阻,=,腹部吐、闭、胀、痛,X,线液平,病因：机械性（器质性、,粪块和肿瘤,）,+,动力性（麻痹、痉挛）,血运：单纯性和绞窄性（血运障碍、,肠壁颜色发黑,）,程度：完全性和不完全性,部位：高位（空肠以上，,吐胆汁,）和低位（回肠末端、结肠，吐物,粪臭味）,消化道穿孔,=,溃疡病史,+,突发上腹部剧痛,+,腹膜刺激征,+,膈下游离气体,治疗：修补术为主要方法,。,输卵管妊娠破裂（异位妊娠）,=,下腹剧痛（宫颈举痛）,+HCG(+),尿妊娠试验阳性,+,停经、阴道流血,+,头晕并晕倒,卵巢囊肿蒂扭转,=,突发下腹腹痛,+,囊性肿物,+,体位变化,卵巢囊肿破裂,=,突发下腹腹痛,+,囊性包快,+,腹膜炎体征,/,移动性浊音阳性,急性盆腔炎,=,下腹剧痛,+,阴道浓性分泌物,+,白细胞增高,腹膜炎,（腹膜刺激征）,=,板状腹,+,压痛、反跳痛,14,、消化系统肿瘤,-,消瘦,/,体重下降,胃癌,=,老年人,+,慢性溃疡疼痛规律改变,+,上腹痛,+,腹部包块,+,消瘦,+,左锁骨上淋巴结肿大,+,粪便隐血阳性,+,黑便,+,龛影,食管癌,=,进行性吞咽困难,（,中晚期）,+,胸骨后烧灼样疼痛（早期）,+,进食哽咽感（早期）,肝癌,=,剑突下胀痛,+,发热、消瘦,+AFP400+,肝大质硬,+B,超占位性改变,直肠癌,=,直肠刺激症状,+,指诊带血,+,脓血便,+,消瘦,+,大便变形,胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）,=,老年人,+,消瘦,+,无痛进行性加重黄疸,+,陶土色大便,+,皮肤瘙痒,结肠癌,=,老年人,+,消瘦,+,排便习惯性改变,+CEA+,腹部肿块（左，溃疡型；右，肿块型）,15,、肛门、直肠良性病变,内痔,=,无痛性血便,+,便鲜血,+,静脉样团块,外痔,=,肛门疼痛,+,便鲜血,+,肛门口触痛肿物,肛裂,=,疼痛、便秘和出血,肛瘘,=,间歇少量脓血黏液,+,直肠肛管周围脓肿病史,直肠肛管周围脓肿,=,肛周持续性跳痛,+,坐卧不安,16,、腹部闭合性损伤,-,腹部外伤史,肾损伤,=,腰部损伤,+,血尿,肝破裂,=,右腹部外伤,+,腹膜刺激征,+,移动性浊音,脾破裂,=,左腹部外伤,+,全腹痛,+腹腔内出血,肠破裂,=,腹中部外伤,+,腹膜刺激征,+,穿刺淡黄色液体,17,、腹外疝,斜疝,=,小儿,+,下腹肿物压痛,+,不能还纳,+,进入阴囊,直疝,=,老年男性,+,下腹肿物,+,疝内容物不进入阴囊,1.,常规化验检查,:,血尿常规、肝肾功能、电解质、血气分析,等，,2.,粪便检查,:,常规、隐血、培养和寄生虫,3.,影像检查,:,立位腹平片、消化道造影、腹部,B,超、,CT,4.,胃镜、结肠镜、直肠镜,5.Hp,检测,6.,腹腔穿刺,7.,淋巴结活检或肝活检,(,病理检测,),8.,实验室检查,:,(1),血尿淀粉酶、脂肪酶,-,胰腺炎,(2)AFP.CEA.CA19-9,糖链抗原肿瘤,(3),肝炎病毒相关性检查,(4),血,R-hCG.,阴道后穿窿穿刺,-,宫外孕,（,5),血清胆红素检测、凝血功能检查,-,胆管,消化系统疾病进一步检查,一般治疗,：注意饮食,/,禁食，生活指导,.,避免精神紧张。,对症治疗,：退热，解痉止痛,病因治疗,：,消化道溃疡,：应用胃粘膜保护剂和抑制胃酸分泌的药物。首选,PPI,类抑酸药，可加用粘膜保护剂，如有幽门杆菌可加用抗生素，三联疗法或者四联疗法，,PPI+,胶体铋联合两中抗生素。,(2),应用广普抗生索抗感染,.,(3),抗休克,(4),梗阻,/,腹膜炎：禁食，胃肠减压,(5),维持水电解质酸碱平衡,（,6,）肝硬化治疗：抗纤维化，门脉高压的手术治疗，包括分流术、断流术、脾切除术等，消化道出血，自发性腹膜炎，肝性脑病，肝肾综合征等并发症的治疗,(7),胆道疾病治疗：急诊开腹探查，行胆囊切除术。胆总管切开取石，,T,管引流。,(8),重症胰腺炎,:,加强监护，维持水电平衡，抗生素的使用，减少胰液的分泌，抑制胰酶活性等综合征治疗，手术治疗常用坏死组织清除加引流术。,四。急腹症手术治疗,:,切除或修补或解除梗阻。,五。肿瘤,(1）,手术切除根治,(2),化疗,+,化疗，免疫治疗十中医中药治疗,(3),肝癌治疗疗：,A,、姑息性治疗，如肝动脉栓塞。无水酒精注射。射频、激光等。,B,、综合治疗，如补充维生索、白蛋白、保肝、退热中医中药等。,消化系统治疗原则,女性患者，,30,岁，,G,2,P,1,。间断上腹痛,2,年，早晨,6,点突发剑突下撕裂样痛，伴全腹痛。上午,11,：,30,分就诊。近,2,年来，常于夜间及饥饿时剑突下疼痛，每于进食后缓解，未诊治。,1,周来上述症状加重。早晨起床漱口时突发剑突下撕裂样疼痛，剧烈难忍。伴恶心、出大汗，继而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘气，来院急诊。,查体：,P 90,次分，,BP 112,86mmHg,，,Hb100g/L,。急性病容，右侧卧位，屈髋屈膝，平卧后见腹式呼吸受限，板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音。肛查：直肠膀胱窝饱满其他未见异常。,（总分,:22,分，考试时间,15,分钟）,实战练习,一、诊断及诊断依据,(9,分,),1.,诊断：,（,1,）,消化性溃疡穿孔,（,2,）急性弥漫性腹膜炎,（,3,）失血性贫血（？）,2.,诊断依据：,（,1,）急性弥漫性腹膜炎：腹膜炎体征（,板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音,），突发剧烈上腹痛后全腹痛。,（,2,）消化性溃疡穿孔,(,十二指肠溃疡穿孔,),：不规律上腹痛史及近期加重史,（,3,）失血性贫血（？）：,Hb100g/L,二、鉴别诊断,(5,分,)(,助理医师答出其中,2,项得,5,分,),1.,急性胆囊炎,-,右上腹绞痛墨菲征阳性,2.,急性胰腺炎,-,持续性上腹部疼痛,3.,急性阑尾炎,-,转移性右下腹痛,),4.,异位,妊娠,-,下腹举痛，一侧隐痛或酸胀感，一侧撕裂样痛,三、进一步检查,(5,分,)(,助理医师答出其中,2,项得,5,分,),1.,立位腹部平片,-,诊断穿孔，可见膈下游离气体。确诊,2.B,超,-,除外胆囊炎和异位妊娠,3.,血尿淀粉酶,-,除外胰腺炎,四、治疗原则,(3,分,)(,助理医师答出其中,1,项得,3,分,),1.,一般治疗：,休息,、生活指导,2.,病因治疗：抗感染、胃肠减压、输液、观察,3.,对症治疗：镇痛,4.,手术治疗：开腹探查，穿孔修补或胃大部切除术,男性，45 岁乏力，腹胀 3 个月，加重伴发热 1 周。,患者 3 个月前无明显诱因感乏力、腹胀。伴食欲下降，无恶心，呕吐，未就诊。1 周前上述症状加重，伴腹痛及发热，体温最高达 38.5C，遂来门诊就诊。发病依赖尿量少，尿色深，大便正常，体重增加 5Kg。,20 年前体检时发现 HBsAg（+），抗 HBc(+)，无高血压，心脏病及慢性肾脏病史、无长期服药史，无烟酒嗜好，母亲死于“慢性乙肝，肝硬化”，无遗传家族史。,查体：T38.2C，P95 次/分，BP120/70mmHg。神志清楚，查体合作。面色晦暗，皮肤和巩膜轻度黄染，颈部及前胸见数个蜘蛛痣，肝掌阳性。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率 95 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏未触及肿大，脾肋下3cm,移动性浊音（+），肠鸣音 4 次/分。双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查无异常。,实 验 室 检 查：血 常 规，Hb105g/L，WBC6.5x10,9,/L,N0.85,L0.15,PR33x10,9,/L,肝功能：,ALT62U/L,AST85U/L,A30g/L,G38g/L,TBil45.3umol/L,DBil35.5umol/L,HBV_DNA6.25x108coples/ml。腹水检查：外观为黄色、稍混浊、比重 1.016，WBC660 x10,9,/L，中性粒细胞 0.75，腹水细菌培养鉴定为大肠埃希菌，抗酸染色（+），未见肿瘤细胞。,要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15 分钟,实战练习,要求：（同上）时间：15 分钟,总分 22 分,一、初步诊断及诊断依据,9,分,（一）初步诊断,1、慢性乙型肝炎、肝硬化（失代偿期）,1 分,脾功能亢进,0.5 分,2、自发性腹膜炎,0.5 分,（二）主要诊断依据,1、慢性乙型肝炎、肝硬化（失代偿期）、脾功能亢进,（1）中年男性，有乙肝家族史，慢性乏力、腹胀。,0.5 分,（2）20 年前体检发现：HBsAg(+)，抗 HBC（+），HBeAg（+）,1 分,（3）查体：慢性病容，皮肤和巩膜轻度黄染，肝掌、蜘蛛痣（+），脾大，,移动性浊音（+），双下肢水肿。,1.5 分,（4）辅助检查：肝功能：ALT、AST 升高，胆红素升高、A/G 倒置。HBV-DNA,阳性。血红蛋白及血小板降低。,1.5 分,2、自发性腹膜炎：,（1）肝硬化患者继发腹水加重，出现发热伴腹痛。,0.5 分,（2）查体：体温升高，移动性浊音（+）腹部有压痛 反跳痛,1 分,（3）实验室检查：血常规：中性粒细胞比例增高，腹水提示渗出液，以,多核白细胞为主，细菌培养鉴定为大肠埃希菌。,1 分,二、鉴别诊断,3,分,1、其他类型肝硬化；丙肝肝硬化、酒精性肝硬化、药物性肝损害等。,1.5 分,2、引起腹水的其他疾病；肿瘤性疾病、结核性腹膜炎等。,1.5 分,三、进一步检查,5,分,1.尿常规 粪常规 粪隐血、肾功能、电解质、血气分析、血氨。,1.5 分,2.甲胎蛋白（AFP）。,1 分,3.丙肝病毒标志物。,1 分,4.腹部B 超或 CT。,1.5 分,四、治疗原则,5,分,1、一般治疗：选择高热量、富含维生素且易消化食物及优质蛋白，软食。,1 分,2、应用抗菌药物。,1 分,3、腹水治疗：限钠，利尿，输注白蛋白，必要时穿刺抽液。,1 分,4、抗病毒治疗。,1 分,5,、,保肝治疗及对症处理。,1 分,快速记忆：中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化,重点总结：肝硬化 病毒性肝炎,中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=,肝硬化,鉴别诊断：瘀血性肝肿大、肝血吸虫病、肝包虫病、结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、原发肝癌。,辅助检查：血尿便常规、肝肾功能、电解质、血沉、肿瘤标志物、肝炎病毒学检查、腹部B 超、腹水检查、上消化道 X 线、肝穿刺活检、腹腔镜、内镜。,治疗：高热量优质蛋白富维生素易消化饮食、抗菌药物、腹水治疗（限制水盐、利尿剂、输白蛋白、放腹水）、保肝治疗、对症处理。,1、冠心病=胸骨后压窄性疼痛,（1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛30分钟，3,5分钟/次+休息或口服硝酸甘油能缓解+ECG：ST段水平下移,（2）心梗=胸骨后压窄性疼痛 30分钟+休息或口服硝酸甘油不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG：ST段弓背向上抬高,V1-V6：广泛前壁 V1-V3：前间壁 V3-V5：局限前壁,V5,V6：前侧壁 、AVF：下壁 、AVL：高侧壁,心功能Killip分级：评估急性心肌梗死患者心功能：,级：无肺部啰音,II级：肺部啰音小于50%肺野,级：肺部啰音大于50%肺野(肺水肿),级：心源性休克,循环系统疾病,（诊断公式）,2、高血压=头痛+心悸+收缩压、舒张压指标高,分级:I级140-159/90-99,2级160-179/100-109,3级180/110以上,分层 I级 2级 3级,无其它危险因素 低危 中危 高危,1-2个危险因紊 中危 中危 极高危,=3个因素或靶器官损害 高危 高危 极高危,并发症或者糖尿病 极高危 极高危 极高危,危险因素：（1）男性55岁，女性65岁，（2）吸烟，（3）血胆固醇5.72mmo1/L（4）糖尿病（5）早发心血管疾病家族史（发病年龄：男性,55岁，女性,65岁。,靶器官损害：（1）左心室肥厚（2）蛋白尿和或肌酐轻度升高（3）有动脉粥样斑块（4）视网膜动脉局灶或广泛狭窄,并发症：（1）心脏病（2）脑血管疾病（3）肾脏疾病（4）血管疾病（5）重度高血压性视网膜病变,3,、心衰,=,左肺,(,循环,)+,右体,(,循环,),左心衰,=,咳粉红色泡沫样痰,+,呼吸困难,右心衰,=,颈静脉怒张，双下肢水肿,+,肝大,心功能分级,(,心衰，,NYHA,分级,),纽约分级：,I,级：日常,不受限,II,级：活动,轻度,受限,级：活动,明显,受限,IV,级：,休息,时出现症状,左心衰,+,右心衰,=,全心衰,心律失常：,（,1,）房颤,=,心律绝对不齐,+,脉短拙,+,心电图,f,波,+,第一心音强弱不等,（,2,）阵发性室上性心动过速,=,阵发性心慌,+,突发突止,+ECG(,无,P,波,心率,160-250,次,+II,、,III,、,.AVF,导联逆行,P,波,（,3,）阵发性室性心动过速,=,突发性心慌,+,既往发作史,+ECG,连续三次以上的快速宽大畸形的,QRS,波,+,心室夺获,/,室性融合波,5、心脏瓣膜病,（1）二尖瓣狭窄=呼吸困难+急性大量咯血+粉红色泡沫痰+梨形心+隆隆样杂音,（2）二尖瓣关闭不全=呼吸困难+心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传导,（3）主动脉瓣侠窄=呼吸困难十心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导,（4）主动脉瓣关闭不全=呼吸困难十心绞痛+心悸+AustinFliht杂音+周围血管征（水冲脉、Musset征、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音、Duroziez征）,瓣膜 出现时期 开关瓣膜 杂音性质,二尖瓣狭窄 舒张期 开 隆隆样,二尖姗关闭不全 收缩期 关 吹风样,主动脉瓣狭窄 收缩期 开 喷射样,主动脉瓣关闭不全 舒张期 关 叹气样,6、休克 体征=P,+BP,+脉搏细速+四肤发凉,（1）失血性休克=休克体征+出血,（2）心源性休克=休克休征+左心衰,1.,血常规、肝肾功能、血气分析,2.,血脂、血糖、血钾,3,心电图、动态心电图,4.,超声心动图,5.,胸部,X,线,6.,眼底检查,(,高血压,),、放射性核素,7.,心肌酶谱,8,心导管,9.,冠脉造影,10.,心肌坏死标记物,(,肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶,CK-MB),心血管系统疾病进一步检查,一般治疗,：休息、吸氧、体位、饮食（低盐低脂）、监测、出入量。,药物治疗,：降压、强心、利尿、扩血管，抗心律失常、抗凝（预防血栓）、对症治疗。,外科治疗,：介入治疗、手术治疗（换瓣、再灌注、起搏器、射频消融、）,心血管系统疾病治疗原则,男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月,五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为心律不整，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。,查体：T37.1，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。,化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7109/L，尿蛋白（），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L.,实战练习,一、诊断及诊断依据（8分）,（一）诊断,1.全心功能不全（心力衰竭），心功能IV级,，心房纤颤,2.高血压病期（2级，极高危险组）,3.肺部感染,（二）诊断依据,1.左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率脉率,2.高血压病期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级,3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音,二、鉴别诊断（5分）,1.支气管哮喘 多见于青少年，有过敏史,2.心包积液 颈静脉怒张、肝大、下肢水肿，超声心动图或胸部CT,可鉴别。,3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全,三、进一步检查,1.,心电图、超声心动图,2.X,线胸片，必要时胸部,CT,3.,腹部,B,超,4.,血液检查：血气分析、电解质,四,、治疗原则,一般治疗：休息、持续低流量吸氧、营养支持；,病因治疗：,1.,合理应用降压药,2.,心衰治疗：适当强心、利尿治疗；,3.,对症治疗：,静脉点滴广谱抗感染药物,5.,并发症处理：纠正酸碱平衡,1,、肾小球肾炎：,链球菌感染史,+,眼睑,/,颜面部水肿十,ASO,增高,、,C3,下降,+,血尿蛋白尿高血压,2,、尿路感染：发热,/,白细胞增高,（,1,）肾盂肾炎,=,女性,+,腰痛,+,发热,+,脓尿,、白细胞管型尿,（,2,）慢性孟肾炎急性发作,=,尿路损伤史,十,膀胱刺激征,+,腰痛,+,发热,+,肾区叩击痛,+WBC,（,3,）下尿路感染,=,已婚女性十发热,+,膀胱刺激征,3,、尿路结石,=,活动后出现血尿,+,腹部、,腰,部绞痛并向右下腹,+,会阴部放射,+B,超或,X,线,4,、慢性肾衰,=,多年肾炎病史,+,血尿蛋白尿高血压,+,血肌酐升高,(,Cr,代偿期：,133,一,177,、失代偿期,177-442,、衰竭期,442-707,、尿毒症期,707),5.,前列腺增生,=,老年人,+,尿频、尿急,+,进行性排尿困难,泌尿系统疾病,（诊断公式）,1.,血尿常规、血沉、肝肾功能、血气分析,2.,腹部,B,超、,x,线平片,肾盂造影,3.,血肌酐、肾小球滤过率,4.,放射性核素肾图,5.,膀胱镜、输尿管镜,6.,肾穿刺活检病理检查,7.,妇科检查,8.,尿细菌培养十药敏、尿涂片找细菌,9.,前列腺特异抗原,(PSA),测定,泌尿系统疾病进一步检查,治疗原则,1,、一般治疗,:,注意休息、低钠,/,低蛋白饮食,2,、对症治疗,(1),抗感染,(2),利尿降压,(3),透析,(4),纠正水电解质酸碱失调,3,、外科治疗,:,手术切除或切开,4,、血液透析治疗,泌尿系统疾病治疗原则,实战练习（一）,女性，20 岁，水肿、肉眼血尿 5 天，尿量减少伴头痛 1 天。,患者五天前无明显诱因晨起后发现双眼睑水肿，同日出现尿色呈洗肉样，尿中有泡沫，无血丝及血块，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。休息后症状无减轻，并逐渐出现双下肢凹陷性水肿。1 天前出现头部持续性张同伴恶心，未呕吐，无眩晕、耳鸣及视物模糊、自觉尿量较前减少，约 500ml/日。发病以来无发热、皮疹以关节疼痛，无腹痛、腹泻。食欲、睡眠欠佳。既往史：本次起病前 2 周因发热、咽痛外院诊断为“急性扁桃体炎”，给予青霉素抗炎 1 周，症状好转。无高血压、肝炎、结合病史。父母体健，无肾脏病及高血压病家族史。,查体:T 36.7，P 90 次/分，R 20 次/分，BP 170/100mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及及肿大。颜面及双眼睑水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，咽部稍充血，双侧扁头体度肿大、未 见脓苔。甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率 90 次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（）。肾区无叩痛，双下肢中度凹陷性水肿。,实验室检查：血常规：Hb 112g/L,RBC 3.1510,12,/L,WBC 6.910,9,/L,N 0.75。尿常规：Pro(+)，RBC 满视野/HP，WBC 5-8 个/HP。尿蛋白定量 1.8g/d.血Cr 88umol/L,BUN 9.8mmol/L,Alb34g/L。,要求：（同上）时间：15 分钟,总分 22 分一、初步诊断及诊断依据,9分,（一）初步诊断,急性肾小球肾炎,2.5分,肾性高血压,0.5分,（二）主要诊断依据,1.急性肾小球肾炎,（1）青年女性，急性起病。,1分,（2）发病两周前有上呼吸道感染史。,1分,（3）肉眼血尿、水肿、尿量减少、血压升高。,1.5分,（4）尿检异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、氮质血症。,1.5分,2.肾性高血压：,青年女性，肾脏疾病之后出现头痛、血压升高，无高血压家族史。,1分,二、鉴别诊断,4分,1.急进性肾小球肾炎,2分,2.系膜增生性肾小球肾炎,0.5分,3.膜增生性肾小球肾炎,0.5分,4.全身性疾病肾脏损害（如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜）,1分,三、进一步检查,5分,1.监测肾功能。,1分,2.尿相差显微镜。,0.5分,3.抗链“O”、补体 C3、乙肝两对半、抗核抗体谱、抗 GBM 抗体。,2分,4.双肾 B 超。,1分,5.必要时行肾穿刺活检。,0.5分,四、治疗原则,4分,1.卧床休息、限制水盐及蛋白质的摄入。,1分,2.感染灶的治疗。,0.5分,3.对症治疗：利尿、降压。,2分,4.必要时透析治疗。,0.5分,咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+睑颜水肿+血压高+补体,C3=,急性肾小球肾炎,辅助检查,：,肾脏相关（尿红细胞位相、鉴别血尿来源、,24h,尿蛋白定量、血肌酐及,24h,肌酐清除率、评价肾功能）。免疫学（,ASO-,有无链球菌感染史、,C3,）,治疗,：,休息（血尿、水肿、血压）、低盐饮食、限制液体量、对症利尿消肿降血压、急性肾衰时透析。,血尿+蛋白尿+水肿+高血压,1,年,=,慢性肾小球肾炎,辅助检查：尿细胞位相、,24h,尿蛋白定量、肾功能（血肌酐及,24h,肌酐清除率）,肾小管功能、双肾,B,超、必要时活检。,治疗,：限盐、蛋白及磷。积极控制血压，,ACEI/ARB,保护肾脏。避免劳累、妊娠等。据活检病理结果制定相应方案。,知识点扩展,病历摘要：,男性，45 岁，右侧腰痛一月余，加重 2 小时。,患者与,1,个多月前无明显诱因出现右侧腰部持续性胀痛，与体位无关，可以忍受，未予诊治。,2,小时前奔跑时突感右侧腰痛加剧，呈剧烈绞痛，难以忍受，并向右侧腹部及右侧腹股沟区放散，伴尿频、恶心，无呕吐。发病以来无发热，无尿急、尿痛、肉眼血尿及排尿困难，大便正常。既往史：,3,个月前曾于饮酒后伴左足第一？趾关节红肿疼痛，自服“止痛药”症状缓解，此后未在发作，未进一步检查。否认肝炎、结核病等病史，吸烟,20,年，,10,支,/,日，饮酒,10,余年。,查体,：,T,36.5，P,82,次,/,分，,R 20,次,/,分，,BP,135/85mmHg。痛苦表情，皮肤未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，颜面、眼睑无水肿，巩膜无黄染，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清晰，心界不大，心率,82,次,/,分，律齐，未闻及杂音。腹平软，右输尿管走行区平脐水平有深压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（,），右肾区叩痛（,+,）。四肢关节无肿胀畸形，无皮下结节，双下肢无水肿。,实验室检查：,血常规：,Hb 145g/L,RBC 4.2110,12,/L,，,WBC 6.910,9,/L,，,N 0.70,，,PLT 22510,9,/L,。尿常规：,Ph 5.0,，蛋白微量，,RBC,满视野,/HP,，,WBC 2-4/HP,，血肌酐,101umol/L,尿素氮,6.7mmol/L,尿酸,542umol/L(,正常,208-428umol/L),。,实战练习（二）,要求：（同上）时间：15 分钟,总分 22 分,一、初步诊断及诊断依据,9分,（一）初步诊断,1.上尿路结石（右侧尿酸结石）,2分,2.痛风,1分,（二）主要诊断依据,1.上尿路结石（右侧尿酸结石）：,（1）中年男性，右侧腰部胀痛，急性加重。,0.5分,（2）活动后呈绞痛性质、程度加重，向右下腹及右腹股沟区放散。,1分,（3）既往有疑似痛风性关节炎发作。,1.5分,（4）查体：右肾区叩击痛，右输尿管走行区平脐水平有深压痛。,1.5分,（5）尿检示镜下血尿，酸性尿。,2.痛风：,（1）饮酒后急性发作足部单发关节炎（？趾关节）。,0.5分,（2）血尿酸升高。,1.5分,二、鉴别诊断,0.5分,1.急性阑尾炎,1分,2.胆石病,1.5分,3.急性肾盂肾炎,0.5分,4.输尿管肿瘤,0.5分,三、进一步检查,4分,1.尿相差显微镜。,1分,2.腹部 B 超。,1分,3.腹平片+静脉肾盂照影。,1分,4.输尿管镜检。,1分,四、治疗原则,5分,1.对症治疗：解痉、镇痛。,1分,2.一般治疗：多饮水、低嘌呤饮食、碱化尿液、降尿酸。,1分,3.体外冲击波治疗。,1分,4.内镜治疗（输尿管镜或屁肾镜取石或碎石术）,0.5分,5.开放手术治疗。,0.5分,活动后血尿腰部绞痛,+B,超,/X,线,=,输尿管结石,辅助检查,：,尿常规、血钙磷尿酸、,24h,血钙磷尿酸枸橼酸镁草酸测定、肾功能检查、,X,线（泌尿系正侧位片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、平扫,CT,）、腹,部,B,超、放射性核素显像、内镜（输尿管镜、膀胱镜）、直肠指检。,治疗,：,病因治疗。药物治疗（大量饮水、解痉止痛、抗生素）。体外冲击波碎石。经皮肾镜取,/,碎石。输尿管镜取,/,碎石。腹腔镜输尿管取石。开放手术治疗。术后,积极预防结石复发。,知识点扩展,1,、甲亢,=,心悸,+,眼突,(,眼胀,)+,情绪激动,+,多汗,+,甲状腺肿大,检查,:,T3T4TSH I131,甲状腺核素,_,2,、甲状腺恶性肿瘤,=,甲状腺肿物,+,质硬固定、表面不平,+,吞咽时活动度小,3,、糖尿病,=,三多一少，血糖测定：空腹,7.0,，餐后,11.1,，,OGTT,（,1,）,1