手术部位感染.ppt

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level,Fourth level,Fifth level,控制手术感染最新建议案,Updated Recommendations for Control of Surgical Site Infections,AnnSurg,2011;253,西京消化病医院 赵青川,2,前 言,1999,年美国疾病控制中心（,CDC,）推出,外科感染控制综合方案,根据近期研究，对此更新,3,一项研究，包括,288906,例患者,11.9%,发生了手术部位感染,死亡率为,14.5%,而非感染患者为,1.8%,前 言,发生率？,Am J Health Syst Pharm.1998;55:777781.,4,手术部位感染率一直较高,直接经济损失巨大,住院患者的总费用增加两倍,感染率每年增加,1%,，住院费增加,900000000,美元,总费用超过,16,亿美元,大多可预防,前 言,经济损失？,5,手术室环境污染,环境中微生物是重要感染源,高效能空气微粒过滤机（,hepa,),效果比层流好,层流与,heap,相比，预防感染效果甚微,Brandt C,Ann Surg,2008;,6,手套破损,一项,655,例手术研究调查,手套破损率,31,使用双指示剂型手套更容易发现手套破损,使用双层手套后，内层手套破损率降低,or=0.10,发生率？,Hagen G.,Tidsskr Nor Laegeforen,2007;127:856-858.,7,手套穿孔,造成手术部位污染的一个主要原因,感染概率：手套破损高于未破损者,一项研究，纳入,4147,例手术,术者手套破损，且未预防性使用抗生素,感染概率明显增高,OR=2.0,Misteli H.,Arch Surg,2009:144:553-558.,8,手部消毒,手部消毒,75%,水化酒精、,4%,碘伏、,4%,氯已定（干性）,感染发生率没有差异,干性手部消毒耐受性更好,JAMA,2002;288:722-727.,Infect Control Hosp Epidemiol,2000;21:442-448,9,清除手上细菌,有几项大规模综述表明,酒精擦手与用水刷手的效果一样,氯己定比碘伏更有效,氯己啶酒精合剂 用力搓手,2-3,分钟，效果最好,10,术野皮肤准备,清洁型手术的感染常由皮肤上的细菌造成,术前使用杀菌剂沐浴,皮脂腺、毛囊中的细菌不能暴露于局部杀菌剂,11,术野皮肤准备,氯己定应用,血管手术中腹股沟伤口,术前使用氯己啶沐浴,3-8,次,伤口感染率从,17.8%,减少至,8%,术前晚和术晨使用淋浴剂,比,使用一次淋浴剂,消除定植细菌的效果更好,伤口感染率降低，但是,P0.05,进入手术室前沐浴，显著减少皮肤病原菌,Royal Society of Medicine;1980:Series No.23,71-75,12,术野皮肤准备,皮肤准备术前杀菌剂沐浴,氯己定比,六氯酚杀菌效果更好更长久,成为消毒剂的新选择,J Hosp Infect,1983;4:229-235.,研究类型,手术,种类,脱毛剂,剃毛发,剪毛发,不剃,毛发,术晨,剪毛,1971,年,RCT,研究,0.6%,5.6%,1973,年,18090,例,2.3%,1.7%,0.9%,1983,年,1013,例,RCT,神经,外科,4.6%,2.5%,1.8%,剃毛发与手术感染率,Am J Surg,1971;121:251-254,Arch,Surg,1973:107:206-210,输液皮肤准备,14,术野皮肤准备,酒精作为皮肤消毒剂使用已超过了,150,年,酒精是最有效的短效杀菌剂,但非常易燃,酒精没有持续的杀菌效果,如何处理,酒精吗？,15,术野皮肤准备,酒精,/,氯己定、酒精,/,碘伏的复合制剂,可在切口形成更长时间的屏障,皮肤细菌培养阳性率,氯己定,/,酒精剂阳性率,碘伏,/,酒精制剂,上述两种制剂，比水制碘伏更有效,16,术野皮肤准备,手术洞巾,洞巾边缘抬高与贴合良好者相比，感染率增加了,6,倍,先使用酒精，再使用酒精碘伏溶液消毒皮肤,待其彻底风干，再铺上洞巾,可以达到最好的贴合程度,17,术野皮肤准备,使用贴合型抗菌洞巾，能否减少感染？取决于：,洞巾的成分,皮肤消毒情况,洞巾和皮肤的贴合程度。,18,缝线与感染的关系,1957,年一项实验表明,置于人皮下组织的丝线使感染率增加,10000,倍,使用复丝缝线时，细菌迁移致缝线间隙,复丝缝线侵润的白细胞少，阻碍了白细胞对细菌的吞噬,编织线,单丝线,丝线是缝合伤口的最佳选择吗？,丝线可能产生窦道,丝线可能产生,皮下肉芽肿性炎症,皮下肉芽肿性炎症,23,缝线与感染的关系,不同缝线抗感染能力,聚乙烯缝线的抗感染能力最佳,同样材料的缝线单丝线远强于编织或扭曲形缝线,合成的非吸收性单丝缝线强于复丝缝线和羊肠线,合成的吸收性,pga,线抗感染能力也强于络羊肠线,24,缝线与感染的关系,细菌与缝线的生物粘合，是感染是重要原因,单丝聚丙烯缝线比编织形聚酯缝线小,10,倍,尼龙线比编织形缝线小,5,8,倍,25,缝线与感染的关系,在缝线材料上浸润抗菌物质或抗生素,三氯生、银、庆大霉素和新霉素,可有减少切口的细菌数,26,缝线与感染的关系,浸润抗生素的缝线,脑脊髓分流术感染率从,21,降到,4.3,三氯生的,910,缝线,一项,RCT 2088,例腹部手术,无抗生素缝线感染率为,10.8,抗生素缝线的感染率为,4.9,27,缝合方法与感染的关系,连续筋膜缝合明显优于间断缝合,28,引流与感染,多年来，已明确不应该在切口出引流,闭合引流比开放引流的抗感染效果好,但是，近年来闭合引流的优势受到质疑,29,引流与感染,一项荟萃分析，,36,项实验纳入,5464,患者,使用闭合引流的骨科患者的,切口感染率没有显著降低,在切口处放置引流管增加了感染率,闭合引流能有效排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染。,30,预防性局部抗生素的使用,公元前四世纪，圣经记载使用酒精（白酒）可预防伤口感染,1956年第一项,RCT,研究，阑尾手术,四环素灌洗术野，切口感染率,8.1,降至,1.2,1977,年,11,项,RCT,和,6,项回顾性研究,证实局部使用抗生素有效,新霉素、氨苄西林和四环素最常用,30,31,预防性局部抗生素的使用,临床研究表明,局部和全身使用不同的抗生素,有累加效应，效果更好。,32,预防性局部抗生素的使用,腹股沟部修补术的一项研究,局部用庆大与全身用庆大，预防切口感染效果相当,在静滴或局部使用头孢唑啉钠后,比较血和引流液中药浓度,切口引流液中的浓度超过,4000ug/ml,，可维持,24,小时,33,预防性局部抗生素的使用,局部使用抗生素，时间是关键,手术过程中，每隔,4.7,分钟用卡那霉素在手野灌洗,术后,30,天内未发生手术部位感染,而不用抗生素灌洗组，感染率,0.73,胃肠和胆道手术一项,RCT,实验,抗生素灌洗组，,3,发生了感染,对照组，,9,发生感染,34,预防性局部抗生素的使用,502,例接受心肺转流术的患者,术中多次在手术部位喷洒头孢菌素和庆大霉素溶液,无一例发生深部部感染,368,例接受清洁级普外手术，青霉素局部灌洗,手术部位感染率从,3.5,降到,0.27,。,35,使用导管在切口间隙注射抗生素,方法,卡,772,例肥胖患者胃旁路手术,那霉素，,24,小时后再使用负压引流出液体,结果,仅有,1,例发生原深部部位感染（,0.13,）,2,例发生继发性深部感染,总计任何深部感染发生率为,039,36,预防性局部抗生素的使用,所有的动物实验表明,浸润抗生素的植入物减少了污染伤口的细菌数,抗感染能力强，独立于全身使用的抗生素,与全身使用抗生素有叠加效应,1993,年的一项观察研究,浸润妥布霉素的聚甲稀酸钾的聚甲基丙烯酸钾酯材料,成功预防了开放性骨折的感染,37,预防性局部抗生素的使用,含庆大霉素的胶原海绵 置入胸骨切口,2000,例心脏手术患者,治疗组感染率为,4.3,对照组感染率为,9.0,38,局部使用抗生素,结论,可显著降低切口感染率,可能与全身使用抗生素效果相当,局部和全身联合使用抗生素有叠加效应,全手术期间，多次局部使用效果更佳39,全身预防性使用抗生素,最近一项大型荟萃分析，,250,中心，,4809,例患者,评价,23,类手术全身预防性使用抗生素效果,用与不用相比，发生感染相对危险为,0.19,0.82,40,全身预防性使用抗生素,多项研究表明，许多类型的手术中,单剂量与多剂量效果相当,包括妇科、结直肠、闭合性骨折、以及其他手术,提前,24,小时使用，没有更多益处,包括神经外科、胸外科、结直肠、心血管,抗生素使用时间延迟，增加费用、增加耐药菌风险,用药黄金时间 术前,2,小时内,41,术中体温与感染的关系,一项双盲实验,200,例患者随机分为低体温组和正常体温组,低体温组：切口感染率,19,正常体温：切口感染率6,。,42,术中体温与感染的关系,中度的低温有很多危害,失血量增多，需要输血,麻醉恢复时间延长,住院时间延长,心肌病发病率上升,切口感染率增加,43,术中体温与感染的关系,低体温增加感染的原因,导致全身血管收缩,降低了皮下血流量和氧张力,损伤抗体和细胞介导的免疫反映,44,术中体温与感染的关系,421,例接受乳腺、静脉曲张和疝气手术,随机分为术中加热和未加热组,术中加热组的患者接受局部和全身加热,未加热组：切口感染率为,14,加热组：切口感染率为,5,吸入氧浓度,皮下氧分压,切口感染率,80%,10943 mmHg,5.2%,30%,5915 mmHg,11.2%,吸氧与感染的关系,术后吸50%,氧气,使用持续正压通气可以促进氧合，减少伤口感染率。,46,吸氧与感染的关系,吸氧的作用，组织氧分压低于,20,40,mmHg,时,中性粒细胞迅速丧失了杀菌能力,切口处氧分压一般为,10-55mmHg,，远低于正常组织,在感染伤口中甚至几乎为,0mmHg,47,吸氧与感染的关系,皮下氧分压与感染有关,一项人群试验表明,皮下氧分压与术后切口感染率成负相关,为,40-49mmHg,时，,43%,的患者发生术后切口感染,最低为,90mmHg,时，没有患者发生切口感染,48,吸氧与感染的关系,腹腔镜手术后,皮下氧分压显著低于开放手术后，切口感染率较高,肥胖患者,吸入氧分压相同的情况下,皮下氧分压显著低于正常体重的患者,可能是肥胖患者切口感染率高的原因之一,49,吸氧与感染的关系,吸入高浓度的氧气对结直肠手术效果最佳,对其他类型的手术也可能有益,50,血糖控制与手术感染,糖尿病患者术后并发症概率更高,切口愈合不良,切口感染,心脏病和死亡风险,51,血糖控制与手术感染,一项包含,8910,例糖尿病患者研究,18%,的患者发生,深部胸骨切口的感染率为,1.7%,非糖尿病患者为,0.4%,。,52,血糖控制与手术感染,项包括,3065,例患者的研究,采取措施预防高血糖后，,DSWI,从,2.6%,降至,1.0%,术后,2-3,天内维持血糖在,120-160mg/dl,可使糖尿病患者的,DSWI,与非糖尿病患者相似。,53,血糖控制与手术感染,一项包括了,995,例接受普外和血管手术患者的回顾分析表明,血糖高于,110mg/dl,时,血糖每升高,40%,，术后切口感染率增加,30%,54,高血糖感染率高的原因,免疫系统有诸多危害,微血管反应紊乱,补体功能受抑,促炎因子和某些趋化因子水平升高,趋化因子功能受抑，细胞吞噬功能和细胞内杀伤功能受损。,55,血糖控制与手术感染,内分泌损害,儿茶酚胺、生长激素和皮质类固醇含量增加,阴止氧气向切口处输送,56,输血与切口感染的关系,输血益处明显,抗休克,提高急性失血患者生存率,有着明显的副作用,感染率升高，肺功能研究表明,围手术期输血是切口感染的独立危险因素。,泌尿道感染,肺炎,57,输血与切口感染的关系,一项,548,例接受腹部手术的患者研究,输血大于,3,个单位，脓毒血症的发生率明显增高,输血大于,4,个单位时,OR,为,6.4,（,SDC-241,）,285,例接受择期胃肠肿瘤手术的患者，当输血量大于,100ml,时，输血是造成切口感染的独立危险因素（,OR=6.5,）,58,输血与切口感染的关系,一项单中心试验，,15592,例行心血管手术,输血与切口、全身感染率成剂量相关性。,一项大型创伤中心研究，,1172,例创伤患者,输入浓红细胞每增加一个单位，感染率即增加,5%,59,感染率与血液储存时间相关,一项结直肠切除术的研究,输入储存血超过,21,天，感染率为,46%,输入储存血少于,21,天，感染,vl,为,32%,60,与肺炎的关系,另一项研究表明，输入血液的储存时间每增加一天，发生肺炎的风险即增加,1%,61,与脓毒血症的关系,一项,6000,多例心脏手术的研究,输入储存,15,天的血液，脓毒症发生率为,2.8%,输入储存超过,15,天的血液，患者感染率为,4.0%,但血液储存时间与,DSWI,无关,62,输去白细胞血与切口感染率,586,例计划接受择期结肠手术的患者,输入去白细胞的血为,12%,输入未处理的血液组,s0%,有证据表明，输入含白细胞血液,死亡率增高，特别是接受心脏手术的患者,63,自体血与异体血与感染,因为输入同种异体血会增加切口和整体的感染率,输入术前抽取的自体血可能会降低感染率,一项,385,例择期骨科手术,未输血或输入自体血，术后感染率为,4.6%,输入同种异体血，感染率为,11.9%,64,自体血与异体血与感染,通过多因素分析及动物实验证实，输血会增加患者对细菌的易感性（,SDC-255,259,）。,65,输液与切口感染的关系,术中液体治疗也会影响切口感染,单独使用复方氯化钠注射液补液,术后平均氧张力降低,23%,，持续,24,小时,一项,RCT,研究表明，限制性补液,切口感染率从,25%,降到,13%,66,吸烟与手术感染的关系,多年来已达成共识，吸烟对术后恢复危害很大,增加切口感染率,特别是在重建和整形手术中,一项,84,例接受腹壁修复术的研究,吸烟者发生感染的相对危险度为,12,67,吸烟与手术感染的关系,425,例接受乳腺癌切除患者,轻度吸烟者和非吸烟者的感染率,OR=2.95,中度吸烟者和非吸烟者,OR=3.46,在皮瓣坏死方面差异更显著,轻度吸烟者,OR=6.85,重度吸烟者,OR=9.22,68,吸烟与手术感染的关系,一项,13,家医院,1505,例行,腹部疝,修复术研究,吸烟是降低感染率唯一可控因素（,OR2.46,）,美国外科技术治疗数据库，,14,中心,7543,例血管手术,吸烟是导致感染的一个重要因素（,OR1.5,2.5,）,特别是对于肥胖患者,69,吸烟与手术感染的关系,1000,例心脏手术，胸骨切口的感染率,吸烟与非吸烟者切口感染率，,OR,值为,2.7,过去,2,周内有吸烟史的患者,OR,值为,2.6,70,吸烟与手术感染的关系,一项研究，,489,例门诊手术,吸烟者与非吸烟者相比，切口感染的校正,OR,值为,16.3,（,3.6%vs.0.6%,，,p=0.019,）,戒烟,4,、,8,、,12,周与持续吸烟者相比,感染率显著降低（,1.1%vs 21.7%,）,71,吸烟与手术感染的关系,已有的试验表明,吸烟者切口感染率至少为非吸烟者的,2,倍,取决于手术类型。,但戒烟的最佳时间尚未明确,有数据表明，戒烟至少4,周才有效,72,延迟闭合切口与感染的关系,延迟闭合切口，起源于一战，抗生素未发明,1963,年，第一项随机试验，对可能污染的腹部伤口,采用常规闭合，切口感染率为,42%,用延迟闭合，切口感染率仅为,8%,1967,年一个,RCT,研究,同等时间内,146,例延迟闭合切口，别,146,例常规闭合,感染率显著降低，延迟闭合,2.1%vs,常规闭合,23.3%,73,总 结,遵守疾病控制中心和鉴定机构,JACO,的指南,有效的消毒通风,清洁环境,无菌技术,管理手术人员活动和手术服,74,总 结,2.,所有手术人员戴双层手套,术中手套破损穿孔，即时更换,使用隔离衣和手术洞巾，防止液体渗透,3.,术前短时间内，使用氯己定沐浴，术前用含氯己定的纱布清洁手术部位,75,总 结,4.,术前即刻剪毛备皮,5.,手术人员和患者都要用酒精和氯已定消毒，减少皮肤上的菌群数，使用酒精和碘伏也可,6.,使用抗菌洞巾覆盖手术部位，并与皮肤贴合良好,7.,选用抗菌的手术缝线,8.,尽量去除死腔,76,总 结,9.,轻柔操作，减少对切口的损伤，减少使用电刀的次数，去除所有失活组织,10.,不在切口处置引流管,77,总 结,11.,局部预防性使用抗生素,0.1%,卡那或其他氨基糖苷类（庆大,160 mg/500ml,）,术中和关腹前，多次使用抗生素加压灌洗,去除血块和失活组织，保证组织中抗生素浓度较高,皮下脂肪层厚于,3,英寸的患者，闭合切口后通过细导管输入抗生素，维持数小时，再引流液体,78,总 结,12.,院内感染率超过,0.5%,时，或患者接受置入物,需预防性全身使用抗生素,13.,保持围手术期的患者体核温度,36,14.,患者吸入氧浓度足够高，保证皮下氧分压接近,100 mmHg,，脉氧超过,96%,79,总 结,15.,对所有糖尿患者和高血糖患者,严格控制血糖,保证围手术期血糖,180mg/dl,对危害患者，术后血糖控制持续,2,3,天,16.,限制性输血,17.,吸烟者，术前戒烟至少,4,周,