解读办法标准与优质医院创建课件.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,学习把握,医院评审,暂行,办法,中的要求,第二条,医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，,开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。,第四条,：,以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。,第五条,各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。,省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“,内容只增不减，标准只升不降,”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。,第十七条,医院在等级证书有效期满前,3,个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：,（一）医院评审申请书；,（二）医院自评报告；,（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；,（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；,（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。,医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于,6,个月的自评工作。,第二十五条,书面评价的内容和项目包括：,（一）评审申请材料；,（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；,（三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；,（四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；,（五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。,第二十六条,医疗信息统计评价的内容和项目包括：,（一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息；,（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；,（三）利用疾病诊断相关分组（,DRGs,）等方法评价医院绩效；,（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。,第二十七条,现场评价的主要内容包括：,（一）医院基本标准符合情况；,（二）医院评审标准符合情况；,（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；,（四）与公立医院改革相关工作开展情况；,（五）省级卫生行政部门规定的其他内容。,第二十八条,社会评价的主要内容和项目包括：,（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；,（二）卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；,（三）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。,第五章评审结论,第三十四条各级医院评审,结论分为甲等、乙等、不合格。,第三十五条甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。,等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须与等级证书相符。,第三十六条,卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予,3-6,个月的整改期。,第三十七条 医院应当于整改期满后,5,个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。,第三十八条 医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。,再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；,有违法违规行为的，依法进行相应处理。,第四十二条,医院在等级证书有效期内有下列情形之一的应当及时向卫生行政部门申请提前评审：,（一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；,（二）省级卫生行政部门规定的其他情形。,关 注,政策规范的落实,第一章,坚持医院公益性,一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求,二、科学规范的医院内部管理机制,三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务,-,核心标准,1,四、应急管理,-,核心标准,1,五、临床医学教育,六、科研及其成果,1.2.5,按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集,及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。,1.3.3,（三）根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。,1.3.7,（七）根据统计法及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。,第二章,医院服务,一、预约诊疗服务,二、门诊流程管理,三、急诊管理,-,核心标准,1,四、住院、转诊、转科服务流程管理,五、基本医疗保障服务管理,六、患者的合法权益,-,核心标准,1,七、投诉管理,八、就诊环境管理,2.3.1,（一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。,2.7.1,（一）贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。,2.8.5,（五）执行无烟医疗机构标准（试行）及关于,2011,年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。,第三章,患者安全,一、确立查对制度，识别患者,的,身份,-,核心标准,1,二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤,三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误,-,核心标准,1,四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求,五、特殊药物的管理，提高用药安全,六、临床“危急值”报告制度,七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生,九、妥善处理医疗安全（不良）事件,-,核心标准,1,十、患者参与医疗安全,医院管理评价指南,2008,版,第四章,医疗质量安全管理与持续改进,十四、药事和药物使用管理与持续改进,十五、临床检验管理与持续改进,十六、病理管理与持续改进,十七、医学影像管理与持续改进,十八、输血管理与持续改进,十九、医院感染管理与持续改进,二十、介入诊疗管理与持续改进,二十一、血液净化管理与持续改进,二十二、临床营养管理与持续改进,二十三、医用氧舱管理与持续改进,二十四、放射治疗管理与持续改进,二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进,二十六、病历（案）管理与持续改进,4.3.2,（二）医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报批。,4.5.8,（八）对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照新生儿病室建设与管理指南（试行）的要求，建立符合规范的新生儿病室。,4.8.1,（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。,4.8.,3,（三）有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到重症医学科医护人员基本技能要求，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。,4.8.4,（四设备、药品配置达到重症医学科基本设备的要求，处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏三个阶段的,ABCD,四步法技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。,4.9.1,（一）执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。,.,。,第五章,护理管理与质量持续改进,一、确立护理管理组织体系,二、护理人力资源管理,三、临床护理质量管理与改进,四、护理安全管理,五、特殊护理单元质量管理与监测,5.3.2,（二）依据护士条例、护士守则、综合医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范与常用临床护理技术服务规范规范护理行为，优质护理服务试点病房按照住院患者基础护理服务项目要求落实到位。,第六章,医院管理,一、依法执业,二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制,三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划,四、人力资源管理,五、信息与图书管理,六、财务与价格管理,七、医德医风管理,八、后勤保障管理,九、医学装备管理,十、院务公开管理,十一、医院社会评价,6.1.1,（一）依法取得医疗机构执业许可证，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。,6.4.5,五）贯彻与执行劳动法等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。,六、财务与价格管理,（一）执行会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。,23,医院管理年活动各项要求,2005,2009,年医院管理年活动方案,医院管理评价指南,2008,版,医疗质量万里行、大型医院巡查方案,2008,年,-2010,年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案,各种制度规范,医院消毒技术规范,病历书写基本规范,；,手术安全核对制度,；,临床输血技术规范,；,抗菌药物临床应用指导原则,；,医疗质量安全事件报告暂行规定,；,各种办法标准,处方管理办法,；,医疗机构抗菌药物管理办法,；,医院感染管理办法,医疗技术临床应用管理办法,医疗机构临床实验室管理办法,大型医用设备配置许可证,;,临床核医学卫生防护标准,三级综合医院医疗质量管理与控制指标（,2011,年版）,国务院各种法律法规,国家基本药物临床应用指南,；,中华人民共和国鲜血法,；,国家突发公共卫生事件应急预案,中华人民共和国侵权责任法,关于公立医院改革试点的指导意见,新,医院评审标准,含盖的,各种法律,政策,规范共,60,余部北京市卫生局医院评审的入门门坎,优质护理；,预约挂号；,临床路径；,抗 生 素。,强 调,持续改进 过程管理,追踪检查法；临床路径；单病种质量管理,在标准的设计思路上是一致的，就是按照基本标准；核心标准；与优质标准，程螺旋式递进关系。,采纳,PDCA,循环的管理思想，坚持质量的持续改进。,在使用标准与评价方法上 采用审核自查报告；现场追踪检查；数据分析；社会评价与周期性评价及专项检查相结合的方法。,医院评审的结果,应用,PDCA,的循环方式表达,促进医院持续改进的进程,追踪者方法学,Tracer Methodology,Patient Tracer,Follows the patient,病人追踪者,跟随病人,System Tracer,Follows the system,系统追踪者,跟随系统,个案追踪,是选择标准中所列的跨学科诊疗（高危、恶性肿瘤）病例,/,或是与系统追踪涉及医院感染控制、用药管理的作为追踪评价个案,按照标准要求检查重点是,1.,运用获得的相关信息，追踪,病人在接受诊疗服务的过程,2.,评价诊疗服务过程中可涉及科室,/,或部门之间相互关系与履行职责的情况,3.,各相关环节的保持服务连续的表现，重点各科室,/,或部门之间相互合作与协调的情况,4.,发现各相关环节中潜在的问题,药物,治疗,1,2,3,4,5,急危重症,1,2,3,4,5,医院,感染,1,2,3,45,整体,护理,1,2,3,4,5,临检病理,1,2,3,4,5,质量指标,1,2,3,4,5,质量,管理,1,2,3,4,5,个案追踪评,价,路径 涉及,标准,要素,追踪模式的设计,个案的追踪,目的：,医院整个诊疗服务运行,连贯,状态,，,对象：,如心肌梗死/or脑卒中临床诊疗,服务的团队,，,重点：,病情评估、知情同意、资格授权、临床路径、感染控制、,安全管理、临床药学、数据管理,路径：,急诊、导管室、手术、麻醉,科,、,CCU,、,ICU,、心内外,/,或神经内外科,、,医院相关支持科室等,标准：,通过对病人的追踪，,涉及至少八个方面的标准细则,来了解与评价,涉及,由医院所制定的规章、制度、流程、质量与安全标准，有哪些？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？,例如,系统追踪,是选择在医院运行中高风险的流程与功能项日，围绕一个共同的标准 对所涉及的标准条款与数据进行追踪检查与评价。,系统追踪基礎是医院感染控制、用药管理、数据采集与使用。,按照标准要求检查重点是,贯穿全院的流程中各相关环节的表现，重点是各相关环节之间的整合与协调,各学科和各科室,/,或部门之间的沟通与协调,发现各环节中潜在的问题,药物,治疗,1,2,3,4,5,医院,感染,1,2,3,4,5,急危重症,1,2,3,4,5,整体,护理,1,2,3,4,5,临检病理,1,2,3,4,5,质量指标,1,2,3,4,5,质量,管理,1,2,3,4,5,系统,追踪评,价,路径,标准,规定,要素,例如,追踪模式的设计,系统的追踪,目的：,医院药物治疗与药事管理运行,连贯,状态，,对象：,如，药物治疗与药事管理,服务的团队,，,重点：,品种、采购、贮存、供应、调剂、,发放、临床使用、安全管理、临床药学、数据管理,路径：,药学各部门室、临床科室、药品使用整个过程涉及部门,标准：,药物治疗与药事管理为主线，并,涉及至少其它六个方面的标准细则,如，,涉及,高风险的药物管理系统是如何运行？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？,如，,涉及,患者安全目标,1 2 5 9 10条,是如何运行？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？,例如,临床过程,/,核心质量追踪,1.,网上直报特定病种质控信息分析,2.,原则上按规定,ICD-10,或,ICD-9-CM-3,随机（按月）抽取评审前一年病厉，每个病种,30,份住院病历（必含死亡病例,2,份）,3.,按照标准第七章第三节所列特定病种质量指标，按规定的追踪路径与评价表格对被抽某个病例的临床过程,/,核心质量指标进行执行力评价，,重点是所标出的“问责指标”的执行力。,药物,治疗,1,2,3,4,5,急危重症,1,2,3,4,5,医院,感染,1,2,3,4,5,整体,护理,1,2,3,4,5,临检病理,1,2,3,4,5,质量指标1,2,3,4,5,质量,管理,1,2,3,4,5,系统追踪,+,个案,追踪评,价,规定,要素,+,涉及,要素,例如,临床路径,陈竺部长,：制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，我国制定,临床路径规范,框架的条件和时机已经成熟。,晓伟副部长,：临床路径“提出了我们医改的核心问题，切中要害，事关成败，事关大局。”“临床路径管理是医院管理的新浪潮。”,医生甲,医生乙,医生丙,病,人,甲诊治方案,乙诊治方案,丙诊治方案,医,院,质,控,组,织,传统诊治和临床路径的差异,传统诊治和临床路径的差异,医生甲,医生乙,医生丙,病,人,临,床,路,径,方,案,医,院,质,控,组,织,住院日,2,出院日,术前术日）术,术,2,6,24,诊断性检查,处置,治疗,药物,营养,活动,出院计划,时间轴,内,容,轴,Cp,是预先制订的起点与终点的流程；,以表格形式把医嘱、检查、护理等主要,医疗过程进行规范，同时在路经上执行,签字负责；,一份病案以医疗全过程进行记录；,卫生部医管司,单病种质量管理,涉及各个章节、追踪到各部门,卫生部医管司,第七章,日常统计学评价,第一节 医院运行基本监测指标,第二节,住院患者医疗质量与安全监测指标,第三节 单病种质量指标,第四节 重症医学（）质量监测指标,第五节,合理用药监测指标,第六节,医院感染控制质量监测指标,卫生部医管司,第三节 单病种质量指标,（,247,页）,（一）急性心肌梗死（,10,21,0-,21,3,，,21,4,，,21,9,）,（二）急性心力衰竭（,10,05-,09,，,11-,13,，,20-,25,，伴,50,）,（三）社区获得性肺炎,-,住院、成人（,10,13-,15,，,18,1,）,（四）脑梗死（,10,63,）,（五）髋关节置换术（,9-,-3 81,51-52,）、,膝关节置换术（,9-,-3 81,54,）,（六）冠状动脉旁路移植术（,9-,-3 36,1,）,（七）围术期预防感染（）,（八）社区获得性肺炎,-,住院、儿童（,10,13-,15,，,18,）,卫生部医管司,第一章,坚持医院公益性,二、医院内部管理机制科学规范,1,2,3,1,将推进规范诊疗、临床路径管理和,单病种质量控制,作为推动医疗质量持续改进的重点项目。,(18,页）,【】,2,根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。,【】【】,中均有要求。,第二章 医院服务,三、急诊绿色通道管理,（,31-32,页）,2,3,2,2,建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（）,卫生部医管司,第三章 患者安全,三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术,式发生错误,3,3,3,1,有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。,（,）,五、特殊药物的管理，提高用药安全,六、临床“危急值”报告制度,卫生部医管司,第四章,医疗质量安全管理与持续改进,四,、,临床路径与,单病种质量,管理与持续改进,(59,页）,五、住院诊疗管理与持续改进,4,5,2,1,按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。,【】,1,重点病种质量控制有效。,4,5,2,7,开展单病种过程质量管理。,【】,有,单病种过程质量等质控指标，,管理,临床诊疗,活动。,六、手术治疗管理与持续改进,4,6,8,2,医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（）,（,72,页）,卫生部医管司,八、急诊管理与持续改进,4,8,4,2,对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。,【】,要求。,4,8,6,2,医院对急诊有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。,【】,要求。,第七章,日常统计学评价,第三节 单病种质量指标,（,247,页）,卫生部医管司,第四章,医疗质量安全管理与持续改进,四,、,临床路径与单病种质量管理与持续改进,(59,页）,4,4,1,医院将开展临床路径与,单病种质量管理,作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。,4,4,2,根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与,单病种质量管理,文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。,4,4,3,在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。,4,4,4,建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。,4,4,5,医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。,4,4,6.,制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。,2025/9/16 周二,质量与安全管理会,53,急性心肌梗死,之评价流程,AMl,STEMl,10,30,90,60,0,ECG,Asp,溶栓,转院,PCI,急诊,CCU,指症：,1A,、,1B,指症：,1A,、,1B,有,PCI,指症,无资质,有资质,阻滞剂,再灌注,成功,一级医院,二级,医院,三级医,院,举例,健康指导与教育,聚焦,48,项核心指标达标,基于数据注重结果,聚焦核心条款的落实,卫生部将印发,三级综合医院评审实施细则,“核心条款”共,48,条，用“”表达；,C,级指标,100%,达标,卫生部医管司,细则条款设置,标准共设置,7,章,73,节,378,条标准与监测指标,第,1-6,章共,67,节,342,条,636,款,标准，,其中设立,“核心,条目,”共,48,条,，用,“”,表达；,第,7,章共,6,节,3,6,条监测指标，共,2,9,条。,卫生部医管司,细则标准类别,一、,基本标准项目,适用于所有三级综合医院,二、,核心标准项目,为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、,最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达,到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标,准，列为“核心（重点）标准”。,三、,可选标准项目,主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限,制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能,由医院自行决定即可开展的项目。,卫生部医管司,结果表达,-,优秀,-,良好,-,合格,-,不合格,-,不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。,卫生部医管司,章,节,条,款,核心条款（）,第一章 坚持医院公益性,6,31,33,4,第二章 医院服务,8,33,38,5,第三章 患者安全,10,25,26,4,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,27,163,379,27,第五章 护理管理与质量持续改进,5,30,53,2,第六章 医院管理,11,60,107,6,合计,67,342,636,48,第一章至第六章各章节的条款分布,标准条款的通过要求,第一章至第六章获得通过的要求,项目,类别,第一章至第六章标准条款,其中，,48项核心条目,C,级,或,5分,B,级,或,7分,A,级,或,10分,C,级,或,5分,B,级,或,7分,A,级,或,10分,甲等,90%,60%,20%,1O0%,70%,20%,乙等,80%,50%,10%,1O0%,60%,l0%,1,3,1,1,将对口支援县医院和乡镇,卫生院（以下简称受援医,院）及支援社区卫生服务,工作纳入院长目标责任制,与医院年度工作计划，有,实施方案，专人负责。（重点）,【,】,1,支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。,2,有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。,3,针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选,择,2,3,个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。,4,参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。,【,】,符合“”，并,主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与,安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。,【,】,符合“”，并,通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是,二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。,1,3,4,1,建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。（重点）,【,1,有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。,2,有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。,3,医院急诊护士与“,120”,急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接,及工作记录。,【,】,符合“”，并,1,有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。,2,有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术,流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：,（,1,）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。,（,2,）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。,（,3,）群体性（,3,人以上）伤、病、中毒等情况。,【,】,符合“”，并,主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。,1,4,2,1,建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。,（重点）,【,】,1,有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。,2,有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。,3,主管职能部门负责日常应急管理工作。,4,有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。,5,医院总值班有应急管理的明确职责和流程。,6,有应急队伍，人员构成合理，职责明确。,7,相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。,【,】,符合“”，并,1,有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协,调人。,2,有信息报告和信息发布相关制度。,3,应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，,确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。,【,】,符合“”，并,1,有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续,改进应急管理工作。,2,有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。,2,3,2,1,加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。,（重点）,【,】,1,有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。,2,落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。,3,落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。,4,建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与,120,急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治,疗，保持绿色通道畅通。,【,】,符合“”，并,急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。,【,】,符合“”，并,有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。,【,】,1,有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。,2,有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。,3,有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。,4,每百张床位年报告,10,件。,5,医护人员对不良事件报告制度的知晓率,100%,。,【,】,符合“”，并,1,有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。,2,有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。,3,对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。,4,每百张床位年报告,15,件。,5,全院员工对不良事件报告制度的知晓率,100%,。,【,】,符合“”，并,1,建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。,2,每百张床位年报告,20,件。,3,持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。3,9,1,1,有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（重点）,【C】,1,有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。,2,有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。,【,】,符合“”，并,1,主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。,2,相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。,【,】,符合“”，并,有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。,4,3,5,1,实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。,（重点）,【C】,1,有诊疗技术资格许可授权考评组织。,2,有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。,3,申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。,4,有复评和取消、降低操作权利的相关规定。,【,】,符合“”，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。,【,】,符合“”，并,医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。,4,3,5,2,建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资,格许可授权实施动态管理。,（重点）,【C】,1,医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。,（,1,）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。,（,2,）手术后并发症例数。,（,3,手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。,（,4,）围术期预防性抗菌药的使用。,（,5,）单病种过程（核心）质量管理的病种。,2,定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗,能力与质量水平。,【,】,符合“”，并,根据数据分析，采取有针对性的改进措施。,【,】,符合“”，并,各项质量与安全指标呈正向变化趋势。,4,6,8,2,医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院,与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的,记录。（重点）,【C】,1,有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。,2,将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。,3,把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。,4,对临床手术科室医师与护理人员培训。,【,】,符合“”，并,主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。,【,】,符合“”，并,有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。,4,6,8,3,有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反,馈、整改和控制体系。,（重点）,【,】,1,手术台与,麻醉后复苏室,床位比,31,。,2,麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。,3,复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。,【,】,符合“”，并,1,对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。,2,对设施设备进行定期维护。,【,】,符合“”，并,配置符合规定要求，管理措施到位。,4,7,5,1,麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位,（重点）,【,】,1,有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。,2,患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。,3,转出的患者有评价标准（全身麻醉患者 评分），评价结果,记录在病历中。,4,有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。,5,准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。,【,】,符合“”，并,1,科室定期自查、分析、整改。,2,主管部门进行检查、反馈，有改进措施。,【,】,符合“”，并,患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率,100%,。,4,7,5,2,有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。,（重点）,【,】,1,医院有急诊抢救和会诊的相关制度。,2,有明确的会诊时限规定。,3,相关科室与人员均能知晓与遵循。,【,】,符合“”，并,主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。,【,】,符合“”，并,有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。,4,8,4,3,有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急,诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（重点）,【,】,1,重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合,重症医学科建设与管理指,南（试行）,的基本设备要求。,2,信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。,【,】,符合“”，并,1,重症医学科每床使用面积不少于,15,平方米，床间距大于,1,米，最少配备一个单间。,2,有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。,3,信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。,【,】,符合“”，并,重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。,4,9,1,1,1,重症医学科布局、设备设施符合,重症医学科建设与管理指南（试行）,的基本要求。（重点）,【,】,1,重症医学床位占医院总床位的,2%,5%,。,2,医师人数与床位数之比,0,81,，护理人员人数与床位数之比达到,2,5,31,。,3,保持适宜的床位使用率，每天至少应保留,l,张空床以备应急使用。,4,医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。,【,】,符合“”，并,1,重症医学床位占医院总床位的大于,5%,且小于,8%,。,2,床位使用率控制在,85%,。,3,科主任具有副高级专业技术职务任职资格。,4,护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。,【,】,符合“”，并,1,重症医学床位占医院总床位的比例达到,8%,。,2,床位使用率控制在,75%,。,3,科主任具有主任医师资格。,4,9,1,1,2,重症医学床位设置与人力资源配置符合,重症医学科建设与管理指南（试行）,的基本要求。（重点）,【,】,1,有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。,2,有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。,3,对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。,4,有抗菌药物使用与管理的相关规定。,5,有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。,6,有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位,职责和履职要求。,4,9,2,1,有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行,“危重程度评分”。（重点）,【,】,符合“”，并,1,科室内有定期质量评价。,2,主管部门履行监管职责。,【,】,符合“”，并,1,转入转出患者与标准的符合,90%,。,2,抗菌药物合理使用率,90%,。,3,疾病严重程度评估率达到,100%,。,【,】,1,药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。,2,召开抗菌药物管理小组会议,4,次,/,年。,3,有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。,4,对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。,4,15,5,1,抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合,理使用有检查、干预和改进措施。（重点）,【,】,符合“”，并,1,有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。,2,参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。,3,医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。,【,】,符合“”，并,1,根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用,率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。,（,1,）门诊患者抗菌药物使用率,20%,（,2,）住院患者抗菌药物使用率,60%,2,有干预前后分析报告，体现改进效果。,【,】,1,有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”,“,抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。,2,感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。,3,有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每,6,个月一次。,4,15,5,2,根据,指导原则,结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施,细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（重点）,【,】,符合“”，并,1,有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应,用基本合理。,2,抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率,30%,。,3,药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进,行监管。每月至少抽查门急诊处方,100,张、住院病历,30,份，发现问题，及时整,改。,【,】,符合“”，并,抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。,【,】,1,有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。,（,1,）有计算机管理设施用于血液管理。,（,2,）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子,文档有安全备份）。,2,使用血液存放环境符合规定，有监测记录。,（,1,）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。,（,2,）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。,（,3,）血液保存温度和保存期符合要求。,（,4,）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。,（,5,）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。,3,输血器械符合国家