急性脑血管病的规范化治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性脑血管病的规范化治疗,缺血性脑血管病得临床分型,1,Total anterior circulation infarction(TACI),也称完全型,MCA,综合征。,临床上主要表现为三联征:,A,、大脑高级神经功能障碍,如意识障碍、失语、尿便失禁等;,B,、同向偏盲;,C,、偏侧面部及上、下肢感觉、运动障碍。,部位:,MCA,主干近端或,ICA,虹吸部梗塞,引起大面积梗死。,缺血性脑血管病得临床分型,2,Portional anterior circulation infarction,(PACI),也称部分性,MCA,综合征。,临床上表现为上述三联征之二,即或有 高级神经功能障碍,或有感觉、运动功能障碍。,部位:,MCA,主干远端与各级分支或,ACA,分支闭塞,导致中、小梗死灶。,缺血性脑血管病得临床分型,3,Posterior circulation infarction(POCI),为后循环梗塞综合征。,临床主要表现为:,A,、同侧颅神经与对侧感觉、运动障碍;,B,、双侧感觉、运动障碍;,C,、双眼协同运动障碍及小脑功能障碍。,部位:椎基底动脉及其分支闭塞。,缺血性脑血管病得临床分型,4,、,Lacunar cerebral infarction(LACI),主要表现为腔隙性梗塞综合征,如纯运动型轻瘫、纯感觉性卒中、构音障碍手笨拙综合征、共济失调性轻瘫等。,部位:基底节与脑干小动脉闭塞。,缺血性脑血管病得临床分型,OCSP,得发生率国内外统计不同:,国内,LACI 60%PACI 20%,POCI 15%TACI 10%,国外,LACI 25%PACI 34%,POCI 24%TACI 17%,缺血性脑血管病得治疗原则,按病情得进展与演变来确定治疗方针,1,、进展性卒中:指发病,6,小时后,病情仍在进展者约占全部病例得,40,。,原因:,A,、梗塞面积扩大,侧支循环不良;,B,、脑水肿;,C,、其她,如高温、高血糖、感染、电解质紊乱等。,治疗:溶栓、降纤、抗凝、脑保护剂等。,缺血性脑血管病得治疗原则,2,、稳定型卒中:指颈动脉系统闭塞发病超过,24,小时,椎基底动脉系统闭塞发病超过,72,小时而病情稳定、无进展者。,治疗:以抗血小板聚集剂为主,溶栓、降纤无意义,心源性栓塞可用抗凝治疗,脑保护剂可选用。,缺血性脑血管病得治疗原则,3,、好转型卒中:发病后,24,小时内病情即已好转者,包括过去诊断得,TIA,在内。,治疗:以二级預防为主,如服抗血小板聚集剂。脑保护剂也可应用。,缺血性脑血管病得治疗原则,按不同时间分期来确定治疗方针,1,、超早期:指发病,6,小时之内,此时半暗带还存在,为治疗得最关键时期。,治疗:溶栓、降纤、抗凝、抗血小板聚集剂、血液稀释疗法、脑保护剂等。,缺血性脑血管病得治疗原则,2,、早期:指发病后,6,72,小时,此时半暗带已消失。,治疗:溶栓已无意义。降纤可试用,但时间不宜过长。抗凝也可试用,但效果不一定。抗血小板聚集剂可用。脑保护剂应在此时用。,大家学习辛苦了，还是要坚持,继续保持安静,缺血性脑血管病得治疗原则,3,、急性期后期:指发病后,72,小时到,1,周,此期主要控制感染与其她并发症。,治疗:以抗血小板聚集剂为主。溶栓、降纤意义不大。抗凝可试用,但效果不肯定。脑保护剂应在此期用。,缺血性脑血管病得治疗原则,4,、恢复期:指发病,1,周以后,此期病情稳定,肢体功能逐步恢复。,治疗:以抗血小板聚集剂为主。脑保护剂也重要。应积极配合康复治疗。,急性缺血性脑血管病得治疗,急性脑血管病得治疗应当本着循征医学得原则,规范化、个体化地进行。,如果治疗有效,就可以最大限度减轻损害程度,减少血管性认知功能障碍得发生。,根据循证医学得原则,什么就是缺血性脑血管病得最有效治疗呢？,什么就是急性缺血性脑血管病最有效得治疗？,危险比(,95%,可信区间),0、5,1、0 2、0,治疗前,治疗后,治疗对照,卒中单元,948/1682 1054/1700,溶栓,1216/2201 1233/2075,48,小时内抗凝,6635/11109 5454/10737,48,小时内使用阿司匹林,9247/20207 9497/20190,0、71(0、65-0、87),0、83(0、73-0、94),0、99(0、94-1、05),0、95(0、91-0、98),BMJ2000:320:692-696,急性缺血性脑血管病得治疗措施,一、卒中单元,(Stroke Unit)(A,级),目得:及时作出正确诊断,抢救危重病人。,保持脑灌注,恢复脑血流。早期治,疗与康复,預防并发症。,组织:建立卒中小组,(Stroke Team),包括神,经内、外科、,ICU,、放射科、康复,科等专科医师与护士,定期会诊讨,论,对病人作出诊断与处理意见。,急性缺血性脑血管病得治疗措施,组织:建立康复小组,(Rehabilitation Team),包括理疗师、吞咽治疗师、语言训,练师、职业训练师等。,组织:建立卒中病房,(Stroke Ward),:约,4,6,张病床,应有下述设备:,1,心电、,呼吸、血压、动脉血氧饱与度等监,测仪;,2,视频监测系统;,3,输液,泵;,4,血凝系统检查仪,包括,PT+A,APTT,INR,FbG,等。,急性缺血性脑血管病得治疗措施,二、整体治疗,1,平卧有助脑灌注。如无基底动脉、颈内,动脉等大动脉主干闭塞所引起得血液动,力学性梗塞,病人得头部可抬高,15,30,度。,2,维持气道通畅,严重缺氧病人可经鼻吸,氧,2,4ml/min,为宜。(,C,级),急性缺血性脑血管病得治疗措施,3,控制血糖在正常水平,200mg/dl,或,10mmol/L,时应使用胰岛素,但要防止发,生低血糖(,B,级),4,控制体温在正常水平,体温,38 C,应给,予物理或药物降温,(B,级)。如有感染性并 发症应用抗菌素治疗(,A,级),5,有吞咽困难患者应在病后,2,3,天插胃管,以维持营养与避免吸入性肺炎。(,C,级),急性缺血性脑血管病得治疗措施,6,尽量用生理盐水来维持水与电解质平衡。,7,缺血性卒中得急性期,为了保证脑得灌,注压,原则上不主张降血压治疗,在发,病后第一个,24,小时,维持血压在较高水,平尤其重要。(,C,级),控制血压得原则大致如下:,*既往有高血压得患者血压维持在,160-180/,100-105mmHg,水平;既往无高血压得患,者,血压维持在,130-150/90-100mmHg,水平。,急性缺血性脑血管病得治疗措施,*,血压在,180-200/90-105mmHg,水平时,不用药严密观察。,*血压高于,200/105mmHg,时,可给予降压药,药物以,ACEI,与,受体阻滞剂为主。,*血压高于,220/120mmHg,时,可选用卡托普利,(,开博通,)6、25-12、5mg,或拉贝洛尔,(,柳胺苄心定,)5-20mgi、v、,。舒张压高于,140mmHg,也可慎重静滴硝普钠或硝酸甘油。,急性缺血性脑血管病得治疗措施,8,降颅压:有颅压增高症状者采取下述措施:(,B,级),*控制液体入量,原则上维持每日,300-500ml,液体负平衡,保持轻度脱水状态。,*渗透性脱水,20%,甘露醇或,10%,甘油果糖静滴,剂量视症状轻重酌定。,(B,级),*严重高颅压,有发生脑疝可能者应急做减压手术。(,C,级),不推荐将皮质类固醇用于缺血性卒中后脑水肿与颅内压增高得治疗。(,A,级),急性缺血性脑血管病得治疗措施,三、特殊治疗,1,溶栓治疗,评价:褒贬不一,多数认为有效,利益,/,风险比,1,。(,A,级),动脉与静脉溶栓比较,意见不一。大多数以静脉溶栓为主,但动脉溶栓得推荐级别为,B,级。,部位:,MCA,或,VBA,主干溶栓效果好,深穿支效果差。,Rudiger,认为,CT,所见低密度灶小于,MCA,供血区,1/3,者效果好,大于,1/3,者不好。,急性缺血性脑血管病得治疗措施,药物:,rtPA,UK,rSK、,剂量:,rtPA0、9mg/Kg,静滴。,UK100,万,-150,万,静滴。,rSK50-60,万,静滴,国外不用。,溶栓流程:,CT,排除出血。,MRA,示,ICA,远端或,MCA,近端闭塞、,VBA,闭塞,宜动脉溶栓;如示,MCA,分支闭塞或正常,宜静脉溶栓。,MRI,得,PWIDWI,示半暗带存在,可溶栓;如,PWI=DWI,示半暗带已消失,则不宜溶栓。,美国得溶栓治疗,FDA,只批准,rtPA,静脉注射作为溶栓治疗得手段,时间窗在,3,小时内,剂量就是,0、9mg/kg,动脉溶栓治疗只限于研究单位得附属医院内使用,NINDS t-PA Stroke Trial,tPA,tPA,Placebo,Placebo,31,20,9,8,20,1,NIHSS Excellent Recovery(%),Total Death Rate(%),Hemorrhage,p 、05,New England Journal,1995,急性缺血性脑血管病得治疗措施,2,降纤治疗,共三项报道。,巴曲酶,(,东菱克栓酶,),治疗急性脑梗死得临床试验结果表明疗效肯定,比较安全。,降纤酶,(,国产,),治疗急性脑梗死得临床试验得疗效不肯定,但对降纤维蛋白元有效。,Ancrod,就是马来西亚蛇毒制剂,对急性脑梗死得治疗有效,但出血也增加。目前不支持,Ancrod,用于卒中。(,A,级),美国得降纤治疗,已经做过相当多得临床观察,如吸血蝙蝠得降纤酶,Desmoteplase,蛇毒制剂,Viprinex,重组,TPA,等,但均在临床实验得第,2,或第,3,期,尚未得出结论,急性缺血性脑血管病得治疗措施,3,抗凝治疗,评价不一,其风险,/,利益比未定。,肝素治疗急性脑梗死,20000,例研究表明,两周内卒中复发率低于对照组,但出血增加。,低分子肝素为肝素得降解产物,Kay(1995),报告在发病,48,小时内应用有效,但,Bijestervela,等报告,1000,例临床观察无效。,现主要用于预防缺血性卒中得复发与心源性栓塞,不推荐在中、重度卒中患者进行抗凝治疗(,A,级),美国得抗凝治疗,肝素曾经大规模使用,但疗效并不理想,而症状性出血增加,低分子肝素,Dalteparin,得,HAEST,试验疗效只与,Aspirin,相当,Nadroparin,得,FISS-bis,试验疗效不理想,Tinzaparin,正在做,2,期临床试验,Danaparoid Sodium,得,TOAST,试验示,7,天有效,但,3,个月得疗效不佳,International Stroke Trial(N=19,435),Recurrent Stroke Within 14 Days,Nadroparin Stroke Trials,TOAST Trial,急性缺血性脑血管病得治疗措施,4,抗血小板聚集治疗,评价肯定,认为有效。药物有阿司匹林、噻氯吡啶,(Ticlopidine),与氯吡格雷,(Clopidogrel),。,一项国际研究报告,(IST),阿司匹林可降低脑卒中死亡危险,15,降低心脑梗死,30,。,中国卒中研究组,(CAST),用阿司匹林,160mg/d,观察,2000,例,结果可降低死亡率,14,降低复发率,1、6%,。,ASA,应在卒中发病后,24,48,小时内应用(,A,级)。,急性缺血性脑血管病得治疗措施,噻氯吡啶,又名抵克力得,(Ticlid),为噻吩吡啶得衍化物,抑制二磷酸腺苷,(ADP),诱发得血小板聚集作用。剂量,250mg/d,。其疗效优于阿司匹林,但有较严重得副反应,现在国外很少推荐应用。,氯吡格雷,又名波力维,(Plavix),为噻氯吡啶得第二代产品,临床治疗有效,但也要注意副反应。英国、欧盟、澳大利亚与美国都推荐波力维与阿司匹林作为一线药物应用(,A,级)。,美国得抗血小板聚集治疗,Aspirin,已证实有效,在卒中发病后,48,小时内用,剂量,150-325mg,Abciximab,为单克隆抗体直接对抗血小板糖蛋白,GPIIb/IIIa,受体,临床试验在,2005,年,10,月停止,因为症状性出血增加,Tirofiba,为高选择性糖蛋白,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂,现正进行,SaTIS,试验,急性缺血性脑血管病得治疗措施,四、其她治疗,主要指各种脑保护剂得使用。脑保护剂包括钙拮抗剂、自由基清除剂、兴奋性氨基酸抑制剂、脑代谢改善剂、中药等。,银杏叶提取物,(,金纳多,),、尼莫地平、依舒佳林,(,舒脑宁,),、都可喜、丹参、葛根素等可以归入脑保护剂这一组药品。,各种脑保护剂,约,50,多个,100,多种药物曾经做过临床试验以观察有无脑保护作用,但多数以失败告终,脑保护剂得作用不外乎两个方面:一就是防止早期缺血性损害,如,NMDA,受体拮抗剂、镁剂、钙拮抗剂、,5HT,激动剂、自由基清除剂、星形胶质细胞抑制剂等;另一就是防止再灌注损害,如抗粘附抗体、膜稳定剂、神经元保护剂等,