运动治疗学-手腕和手部-修改版.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,手腕和手部,陈少贞,腕和手的结构和功能,腕复合体的特点,1,：,-,由桡腕关节和腕中关节,两个 关节组成,-,双轴关节，可屈,/,伸 和桡侧偏,/,尺侧偏,-,关节囊松弛,腕和手的结构和功能,桡腕关节特点,2,：,近列腕骨滑动方向与腕关节生理活动方向相反,腕关节的生理动作 腕骨相对桡尺骨的滑动方向,屈 曲 背侧,伸 掌侧,桡侧偏 尺侧,尺侧偏 桡侧,腕和手的结构和功能,桡腕关节特点,3,：,屈曲和尺偏的活动度比其他两个大,25,尺倾角,10,掌倾角,腕中关节的结构特点,腕部韧带,-,主要有尺侧和桡侧侧副韧带和 背侧,掌侧桡腕韧带,腕和手的结构和功能,手部复合体（,Hand Complex,）,1,、第,2-5,腕掌关节（,CMC,）,由远侧列,腕骨,和,掌骨底,构成,被包在同一个关节囊中,.,腕和手的结构和功能,第一掌腕关节,-,由第一掌骨和大多角骨组成,-,关节囊松弛，活动范围大,-,鞍状，可屈伸和收展及对掌,屈伸发生在额状面：掌骨底滑动方向与拇,指的活动方向相同,内收外展发生在矢状面：,相反,腕和手的结构和功能,掌指关节,:,-,由卵圆形的掌骨头,(,凸,),和近,节指骨底,(,凹,),构成,-,有两自由度：,屈伸、收展（中指称桡尺偏）,腕和手的结构和功能,掌指关节,-,其稳定性与韧带系统有关：桡、尺侧副韧带,完全屈曲时拉紧，,防止外展和内收,掌侧韧带和掌板,防止过伸,-,拇指有两个籽骨,使掌指关节在伸直,时很稳定,-,掌骨底的滑动方向和掌指关节的活动方向相同,腕和手的结构和功能,指间关节,:,-,只有一个自由度：屈伸,-,属于滑车关节：,-,两侧有侧韧带加强,-,从桡侧到尺侧，关节屈曲活动度逐渐加大,-,滑动和运动的方向一致,腕和手的结构和功能,指背腱帽：,是由指总伸肌的肌腱，及其扩展部分及,骨间肌和蚓状肌所构成。,-,指总伸肌单独收缩,爪形手,-,手内肌：伸指间关节屈掌指关节,腕和手的结构和功能,手部的动作模式,1.,力量式抓握（,power grips),：,特点：属于,等长收缩,手指对手掌屈曲,拇指起加强和辅助的作用,包括：圆柱状抓握,(cylindrical grip),球状抓握,(spherical grip),钩状抓握,(hook grip),侧边执握,(lateral prehension),腕和手的结构和功能,2.,精确模式,(precision pattern),：,特点：手掌不接触物体,主要发生在拇指和食指之间,等张收缩,包括：指腹对指腹,(pad-to-pad),指尖对指尖,(tip-to-tip),指腹对指侧,(pad-to-side),腕和手的结构和功能,3.,组合抓握（,combined grips),特点：,1,和,2,指 执行精确的活动4,、,5,指作为力量的加强,腕和手的结构和功能,腕手部受压时容易受伤的神经,1.,正中神经,(Median Nerve),机理：,腕管,(carpal tunnel),腕横韧带,(transverse carpal ligament),夹挤,(entrapment),表现：无力,猿手,拇对掌肌、拇短展肌、拇,短屈肌浅部、第,1,、,2,蚓状肌,感觉障碍,掌面,2/3,，前,3,指和第,4,指桡侧,半掌面和,1-3,远,/,中节指骨背面,腕和手的结构和功能,-,桡神经在腕横韧带下缘的桡侧发出返支,单独受压只影响鱼际肌,(,除拇收肌以外,),腕和手的结构和功能,2.,尺神经,经过：,豌豆骨和钩骨钩间形成的凹槽,覆盖：,掌侧腕韧带和掌短肌,卡压,表现：无力,爪形手,掌短肌、小鱼际肌、第,3,、,4,蚓状肌、骨间肌、拇,内收肌、拇短屈肌深部,感觉障碍,手部尺侧,1/3,第,5,指及第,4,指尺侧半,腕和手的结构和功能,3.,桡神经,桡神经浅支进入手背,卡压,表现：,感觉障碍,手背桡侧,2/3,、拇指和第,2,、,3,指的近端指骨背面及,4,指的,桡侧半,腕和手的结构和功能,转移痛,(Referred Pain),-,也称放射痛,神经任何部位的受伤或受压夹挤都会引起手部疼痛或感觉改变,-,必须针对病因处理,腕和手的结构和功能,手部常见的转移痛来源,:,1.,颈,56,和颈,67,或颈,7,胸,1,椎间盘压迫相应的神经根,(,第,6,、,7,、,8,颈神经根）,第,6,、,7,、,8,颈髓,周围神经,正中神经、尺神经、桡神经的受压,臂丛神经,胸廓出口综合征,关节问题,:,非手术处,关节损害急性期的处理,1,、控制疼痛,A,、药物处理,B,、物理治疗,C,、休息，间断式非抗阻运动,关节问题,:,非手术处,2,、保护关节,A,、正确摆位,无痛范围内的,主动非抗阻活动，必要时,用支具,B,、必要时使用辅助具,非手术处,-,增加腕屈曲,3,、,维持关节活动，关节营养,A,、做,1-2,级的关节牵伸和关节摆动,B,、被动到辅助主动运动，在可,忍受范围进行，避免关节挛缩,4,、维持肌肉和肌腱的活动度,A,、多重角度肌肉定位收缩技巧,B,、被动、辅助主动、主动,ROM,训练，受伤的关节应在不产生,压力的范围内进行,非手术处,-,增加腕屈曲,亚急性和慢性期的处理,1,、增加腕关节活动度,A,、增加屈曲,（,1,）牵引腕骨,非手术处,-,增加腕屈曲,（,2,）整体腕骨的背侧滑动,非手术处,-,增加腕屈曲,（,3,）特定的腕骨滑动：,(,固定关节面的凸面，对关节面的凹面施加朝掌侧的松动力,):,-,固定月骨，朝掌侧滑动桡骨,-,固定舟骨，朝掌侧滑动桡骨,非手术处,-,增加腕屈曲,-,固定头状，朝掌侧滑动月骨,-,固定舟骨，朝掌侧滑动大多角骨,非手术处理,-,增加腕伸直,B,、增加腕关节的伸直,（,1,）牵引腕骨,（,2,）整体腕骨的掌侧滑动,（,3,）特定式滑动,:,(,固定关节的凹面，对关节的凸面施以掌向松动力,):,非手术处理,-,增加腕伸直,-,固定桡骨，朝掌侧滑动舟骨,-,固定桡骨，朝掌侧滑动月骨,非手术处理,-,增加腕伸直,-,固定大多角骨，朝掌侧滑动舟骨,-,固定舟骨，朝掌侧滑动头状骨,非手术处理,-,桡偏,C,、增加腕关节桡侧偏,（,1,）牵引腕骨,（,2,）整体尺侧滑动,（,3,）特定滑动,:,-,固定大多角骨，朝掌侧滑动舟骨,-,固定桡骨，朝掌侧滑动舟骨,(,与腕背伸同,),非手术处,-,尺偏,D,、增加尺侧偏,（,1,）牵引腕骨,（,2,）整体桡侧滑动非手术处,-,尺偏,(3),固定三角骨，尺骨掌侧滑动,(4),教导患者做尺骨相对月骨,-,三角骨的自我松动术,:,对侧手的手指抓住远端尺骨，拇指置于三角骨的掌面（豌豆骨内侧），拇指施压，以引起三角骨对桡尺盘和尺骨做背侧滑动,（腕屈可增加尺偏）,非手术处理,-,掌腕关节,2,、增加手部和手指关节的活动度,A,、增加拇指腕掌关节活动度,:,(1),关节牵引,非手术处理,-,掌腕关节,(2),增加屈曲,第一掌骨对大多角骨的尺侧滑动,(3),增加伸直,第一掌骨桡侧滑动,非手术处理,-,掌腕关节,(4),增加外展,第一掌骨做背侧滑动,(5),增加内收,第一掌骨做掌侧滑动,非手术处理,-,掌腕关节,B,增加手部的弧度,（,1,）牵引手部腕掌关节,（,2,）掌骨掌向滑动,非手术处理,-MCPIP,C,、增加掌指关节及指间关节的,活动度,（,1,）关节牵引,（,2,）旋转并牵引,（,3,）增加屈曲,指骨基部掌向滑动,（,4,）,增加伸直,指骨基部背向滑动,（,5,）增加内收和外展,做桡侧或尺,侧滑动,关节问题,:,非手术处,3,、,提高肌肉和肌腱的活动度,及控制能力,A,、被动和主动的抑制牵张技巧可延,长紧蹦的肌肉,B,、如有粘连，可牵张该肌腱和摩擦,式按摩,C,、自我牵张,D,、分别活动不同的肌肉以产生肌腱,间的滑动,非手术处,-,肌肉和肌腱活动度,（,1,）钩拳（,claw fist):,指深屈肌在骨骼上的滑动和指总伸肌的滑动,(2),半握拳,:,屈曲掌指关节和近端指间关节,远端指间关节伸直,指深和指浅屈肌相对滑动,(3),完全握拳,:,促进深肌腱和浅肌腱的滑动,(4),长角手势,:,促进示指伸肌和小指伸肌对指总伸肌的单独活动,非手术处,-,肌肉和肌腱活动度,E,、从钩拳变位手内肌模式可促,进手外肌和手内肌的协调,F,、促进拇指的各个动作,G,、促进所有掌指关节的外展和,内收活动,非手术处,-,肌肉和肌腱活动度,4,、提高肌力和功能,进行肌力和肌耐力的训练，要循序渐进，注意不可超过关节稳定性组织所能承受的压力。,关节问题,:,非手术处理,非手术处理的适应症：,类风湿性关节炎、,退化性关节疾病、,急性关节损伤,固定后,关节问题,:,非手术处理,1,、类风湿性关节炎,(RA),-,是一个累及周围关节为主的,多系统性,炎症性的,自身免疫,疾病,-,病因,:,感染因子,/,遗传倾向,-,病理,:,基本改变是滑膜炎,急性期,渗出性和细胞浸润性,滑膜下层小血管扩张,内皮细胞肿胀、水肿,中性粒细胞浸润,慢性期,滑膜肥厚，形成绒毛突向,关节腔、侵入软骨和骨质,绒毛为具有,巨噬细胞功能,A,性滑,膜细胞和,B,型,纤维母细胞样细胞,关节问题,:,非手术处理,-,关节表现：滑膜炎症,/,关节破坏,（,1,）晨僵：,胶粘着感、大于,1,小时,（,2,）痛与压痛：,对称性、持续性、,有压痛和褐色色素沉着,掌指关节,腕关节,近端指间关节,(3),关节肿,:,积液、周围软组织炎,症、滑膜肥厚,关节问题,:,非手术处理,（,4,）关节畸形：,晚期，,绒毛破坏软骨和骨质，,肌 腱和韧带受损、,关节周围肌肉萎缩、,痉挛,关节问题,:,非手术处理,常见的关节畸形：,A,、三角骨掌侧半脱位，,伴尺侧伸腕肌肌腱掌侧移位，,对腕关 节产生屈曲肌力,B,、腕骨向尺侧脱位，使腕关节,桡侧偏,关节问题,:,非手术处理,C,、掌指关节尺侧偏，近端指间,关节掌侧半脱位,D,、天鹅颈畸形,E,、纽扣眼畸形,关节问题,:,非手术处理,类风湿性关节炎的处理,(1),急性期：,休息、正确摆位、处理疼痛、,无压力式关节活动,关节保护,水中运动 以减少变形,(2),亚急性期：,关节保护和能量保存,使用支具,牵伸紧绷的手内在肌，以免,产生天鹅颈畸形,关节问题,:,非手术处理,(3),慢性期,A,、炎症控制后，可进行温和关节松动术,B,、抗阻肌力训练和多重角度的等长收缩,C,、增强体质的训练：水中运动或功率自行车,关节问题,:,非手术处理,2,、退化性关节疾病,又称骨性关节炎,(OA),女性多于男性,病理,:,关节软骨变性,局部软化、粗糙、糜,烂、脱落、新生血管侵入,骨质改变,骨质增生、软骨下骨板囊,性变、关节鼠,滑膜改变,充血、绒毛样增生,关节问题,:,非手术处理,临床表现：,（,1,）疼痛：,隐匿发作、持续钝痛、多于活动后,（,2,）晨僵：,不超过,15,分钟，活动后改善,（,3,）压痛和被动痛,（,4,）关节弹响,（,5,）关节肿胀：,局部骨性肥大或渗出性滑膜炎,（,6,）关节畸形、半脱位,（,7,）全身肌肉无力，握力下降、,耐力变差,关节问题,:,非手术处理,3,、关节外伤,A,、急性期：关节肿胀、活动受,限、疼痛,B,、慢性期：活动受限，僵硬感,C,、握力下降、耐力变差,注意：骨折,肿胀、被动活动疼痛和肌肉痉挛、局部压痛和扣击痛提示骨折,关节问题,:,非手术处理,4,、固定后的僵硬,A,、关节活动度降低，僵硬和肌腱粘连,B,、肌肉无力，弹性变差、耐力 差,关节手术和术后处理,常用的手术处理：,腱鞘切除术,慢性腱鞘炎、预,防关节变形和肌腱糜烂,肌腱修补术,肌腱断裂,滑膜切除术,预防关节变形、,减少疼痛,关节手术和术后处理,关节固定术,关节变形、疼痛严重的不重要关节,关节成形术,疼痛严重但重要的关节,关节手术和术后处理,全腕关节成型术,1,、手术适应症：,（,1,）关节严重不稳和桡、尺骨远,端、腕骨坏死,（,2,）腕关节活动明显受限,（,3,）关节半脱位或脱位,（,4,）严重疼痛影响肌力和功能,（,5,）适合双腕都受到影响的患者,全腕关节成型术,2,、手术方式：,A,、可弯曲植入关节成形术：,硅橡胶制成的双柄物体,移除近列腕骨，切除桡骨远端及头状骨基底部,近端柄置入桡骨远端骨髓腔远端柄穿过头装骨放入第三掌骨的骨髓腔。,不需要骨水泥固定,一段时间后被新的纤维关节囊包被,全腕关节成型术,B,、硬式枢纽全腕植入式（金属或高密度塑料关节置换）：,需骨水泥固定,切除远端桡骨和部分的腕骨,近端放入桡骨远端骨髓腔,远端放入第三掌骨,全腕关节成型术,3,、手术后处理：,A,、固定：,可弯曲植入式关节成形术,-,腕正中或背伸,20,度固定,2-4,周,稳定后才开始腕部运动,枢纽植入,-,因用骨水泥,较稳定,固定,1-2,周,全腕关节成型术,B.,运动,最大保护期,-,(1),固定期：在支具或石膏中做手,指主动屈伸活动,(2),当手腕可以活动时,（移开支具）,:,前臂旋前、旋后,桡、尺偏,手指屈曲下做主动,/,辅助主动伸腕,手指伸直位做主动,/,辅助主动屈腕,腕正中位手指屈伸,拇对指,全腕关节成型术,中度和少量保护期,(1),主动,ROM,训练，运动间歇戴支,具,(2)6-8,周时开始和缓的抗阻运动,(3)8,周后可开始轻度功能性活动,夜晚戴支具直至,12,周,注意,:,如肌腱修补术后则按肌腱修补的注意事项,术后不能提重物,以免植入无松脱,关节手术和术后处理,掌指关节植入式关节成形术,1,、手术指征,A,、类风湿引起掌指关节疼痛和恶化,B,、手指变形和不稳，无法单独,使用软组织松解术,C,、掌指关节半脱位、僵硬,2,、手术方法,A,、前提：,指总伸肌完好或已做了修补术,在手术同时要清除伸肌腱鞘的病变滑膜或腕关节固定术,掌指关节植入式关节成形术,B,、手术方式：,可弯曲式植入物,金属关节植入物,耐热炭非骨水泥植入物,手术要点：,切除病变组织,处理肌腱等软组织,固定：,掌指关节伸直位,指间关节微屈,掌指关节植入式关节成形术,3,、术后处理,:,A,、固定,（,1,）术后,2-3,天内加压包扎，抬,高手部，固定,3,天。若有肌,腱修补术则固定较长的时,间。,（,2,）手术,2-3,天后，去除敷料，,白天掌指关节伸直活动型支,具，夜 间则使用腕手伸直制,动支具,掌指关节植入式关节成形术,B,、运动：,最大保护期（,3,天,-3,周）,（,1,）维持适当的关节活动和肌腱滑动,（,a,）在支具保护下，开始：,-,掌指关节保持伸直位，指间关节主动的屈伸活动，,-,保持指间关节伸直位，掌指关节主动屈伸,-,腕和前臂的主动运动,-,对指活动,掌指关节植入式关节成形术,（,b,）去除支具，在无痛范围进行掌指关节的全范围活动，注意避免桡尺偏。,注意：,前几周不要给伸肌腱任何牵,张和阻力,掌指关节植入式关节成形术,（,2,）,1-2,周内可对疤痕进行缓和,的松动术,（,3,）热疗和按摩,掌指关节植入式关节成形术,中度保护期（,3-6,周）,（,1,）,3-4,周开始主动,ROM,训练,（,2,）和缓的牵张手内部肌群,（,3,）第三周可开始应用屈指手,套每天,1-2,小时,（4,）手指桡侧爬行,（,5,）运动间隙穿动力型支具和夜,晚穿静止型支具,掌指关节植入式关节成形术,极少保护期（,6,周后）,：,（,1,）夜晚仍要穿戴支具到,12,周,（,2,）继续牵张弯曲的手指,（,3,）术后,6,周开始等肌力训练，,持续到术后,12,周。,近端指间关节植入式关节成形术,近端指间关节植入式关节成形术,1,、手术指征：,a,、关节疼痛且因滑膜炎而恶化,b,、关节僵硬,c,、关节变形,（天鹅颈或纽扣眼畸形）,2,、手术方式；,a,、切除关节面，置入可弯曲的硅胶,植入物,b,、复位和纠正畸形（天鹅颈近端指间关节屈曲,10-20,度，纽扣眼则伸直）,c,、必要时做伸肌腱修补术,e修补关节囊，缝合切口，压迫包扎,近端指间关节植入式关节成形术,3,、术后处理：,最大保护期：,A,、固定：,用伸直位或屈曲,10-20,度支具固定,2-3,天,（若有伸肌腱修补、或畸 形矫正则固定较长时间）,3,近端指间关节植入式关节成形术,B,、运动：,（,1,）,3-4,天后近端指间关节屈伸,（掌指和远端指间关节伸）,（,2,）同时进行天鹅颈或纽扣眼畸,形矫正术的，术后,10-14,天,才开始,PIP,运动，运动时,DIP,保持中立位,（,3,）,不运动和夜间固定,近端指间关节植入式关节成形术,纽扣眼畸形,矫正术后，,6-8,周内应避免对伸肌腱的系统的牵张和施与重大阻力。,近端指间关节植入式关节成形术,中度保护期（,3,周,-6,周）：,（,1,）术后,3,周时可开始在使用屈指手套，夜间使用伸指支具,（,2,）缓和牵张,极少保护：,（,1,）低强度的肌力训练,（,2,）,若无肌腱修补术，,6-8,周停用支具,（,4,）轻度功能性活动，遵守保护关,节的原则,（,5,）和缓的牵张运动,拇指掌腕关节置换术,拇指掌腕关节置换术,手术适应症：,掌腕关节疼痛或半脱位,活动受限制（内收挛缩）,拇指掌腕关节置换术,2,、手术方式；,（,1,）大多角骨的切除并自体组织,植入术,（,2,）硅胶植入物大多角骨置换术（半关节置换）,（,3,）金属,-,塑胶杵臼关节植入物全关节置换（需骨水泥固定）,拇指掌腕关节置换术,3,、术后处理：,6,周内缓和的主动运动,6-12,周之间和缓的自我牵张,12,周允许不受限制的功能性活动,.,伸肌腱修补,(,类风湿,),1,、肌腱断裂的病理,;,（,1,）慢性腱鞘炎使肌腱浸润和变弱,（,2,）在掌指关节和近端指间关节处因广泛增生的滑膜炎使肌腱受压,（,3,）肌腱摩擦到不规则的骨表面（尺骨远端）,2,、手术适应症：,因类风湿性关节炎引起的伸肌腱断裂，而掌指关节不能伸直,伸肌腱修补,(,类风湿,),2,、手术处理：,（,1,）肌腱修补术，可在可弯曲植入式掌指关节成形术之前或同时进行,（,2,）肌腱吻合术：将肌腱吻合到临近的伸肌腱上,（,3,）肌腱移植术或肌腱转移术,（,4,）背侧清除术（伸指肌腱的滑膜切除：在手腕沿着伸指肌腱鞘将增生的滑膜切除,伸肌腱修补,(,类风湿,),3,、术后处理,A,、固定：,（,1,）短臂腕手支具或石膏固定,4,周，避免掌指关节所有动作,（,2,）腕关节固定在背伸位，掌指关节屈曲,45,度到伸直位。,（,3,）手部抬高，厚敷料包扎，去除敷料后用支具把腕和掌指关节固定在伸直位,伸肌腱修补,(,类风湿,),B,、运动：,最大保护期,（,1,）,4,周后可开始手指和缓的掌指关节主动屈伸运动，活动时腕关节和近端指间关节保持中立位,（,2,）腕和前臂主动运动,注意：运动间隙和夜间仍用支具,伸肌腱修补,(,类风湿,),中度和极少保护期,（,1,）,5,周时可增加手指主动屈伸活动,（,2,）,6,周时白天可部戴支具做一些轻的功能性活动,（,3,）,6-8,周，可开始和缓的牵张和抗阻运动,重复性外伤征候群,A,、腕管综合征,（,Carpal Tunnel Syndrome,）,又称为,“,迟发性正中神经麻痹,”,主要表现,:,桡侧三个半手指感觉过敏、麻木、刺痛或烧灼样疼痛。夜间、劳动后及温度增高时加重，甩手或摇动腕关节后减轻。挤压腕管或被动掌屈腕关节时，可引起向桡侧三个手指的放射性疼痛或麻木。病程长者，可出现大鱼际萎缩、肌力减退、感觉消失。,注意与颈椎病的鉴别。,腕管综合征,病因,:,-,其发病与局部解剖生理有关,腕管为一骨性纤维管，其桡侧为舟状骨及大多角骨；尺侧为豌豆骨及钩状骨；背侧为头骨、舟状骨及小多角骨；掌侧为腕横韧带。在腕管内有拇长屈肌腱、指浅屈肌腱、指深屈肌腱及正中神经。,腕管综合征,病因学,腕管内压力增高压迫正中神经,（,1,）反复屈曲腕关节造成指,深,/,浅屈肌腱发炎、肿胀,过度屈腕压力为中立位,100,倍，,过度伸腕为中立位,300,倍,（,2,）关节炎和滑膜组织肥厚、腱,鞘炎或怀孕的水肿,(3),腕骨骨折，桡骨远端骨折、月,骨周围腕骨脱位可造成急性腕,管综合征,腕管综合征,损伤或炎症,腕管内容物肿胀,正中神经水肿和充血,压迫性缺血,神经内的纤维化,髓磷脂鞘的消失,神经组织转为纤维组织，成 为不可逆的改变。,病 理,腕管综合征,据调查，女性发生,“,腕管综合征,”,比男性多，这是因为，女性手腕通常比男性小，腕部正中神经容易受到压迫。,腕管综合征,检查,:,-,腕部正中神经,Tinel,征阳性,-,屈腕试验（,Phalen,征：屈肘、前臂上举，双腕同时屈曲,90,度，,1,分钟引出正中神经刺激症状）阳性率,70%,-,电生理检查：传导速度测定判断损害程度,腕管综合征,鉴别诊断,:,-,颈椎病的神经根型,:,应注意腕管综合征的体征在腕远端，而颈椎病的神经根损害除手指外，尚有前臂屈肌运动障碍，屈腕试验及腕部,Tinel,试验均阴性。电生理检查有明显区别。,-,骨间前神经综合征,-,尺管综合征等,腕管综合征,非手术治疗,:,-,药物,-,支具固定腕关节于中立或轻度背伸位,1,至,2,周,;,夜间疼痛严重者,睡眠时也可用夹,板固定。,腕管综合征,-,也可穿戴由弹力绷带制成的腕部护托,-,超声治疗：减轻运动后水肿,预防粘连,-,按摩、谨慎进行肌腱滑动练习,腕管综合征,-,减少错误动作，强化肩、肘、前臂等稳定性肌肉的肌力和耐力,-,松动腕骨（特别是头状故），以增加腕管的空间,-,局部注射激素,“,醋酸可的松,”,，可助消炎及镇痛。,-,进行局部针刺或灸疗。,-,中药外洗疗法,-,病情较重者可施行腕管切开术。,腕管综合征,手术治疗：,-,腕管内腱鞘囊肿，病程长的慢性滑膜炎，良性肿瘤及异位的肌腹应手术切除。,-,由于腕管壁增厚，腕管狭窄者可行腕横韧带切开减压术。,-,手术中发现正中神经已变硬或局限性膨大时，应作神经外膜切开，神经束间瘢痕切除神经松解术。,腕管综合征,手术后处理：,-,绷带或支具保护,1,周以上,-,拆线后进行按摩防止疤痕增生和感觉过敏,-,超声治疗：前臂屈肌,-,注意拇指的,ROM,训练，可用支具纠正屈曲畸形,-,肌力训练,如捏弹簧夹子等,-,对肩、肘、前臂的稳定性肌群进行肌力训练和耐力训练,-,渐进性体育运动，可使用,taping,和护腕,瞿荣氏管综合征,B,、瞿荣氏管综合征,病因学,钩骨钩和豌豆骨之间的瞿荣氏 管内的尺神经受到压迫,瞿荣氏管综合征,危险因素：长期打字、,-,骑自行车用手腕支撑、,-,长期用,4,、,5,指反复抓握如编织或打结,-,跌倒时拥手腕尺侧着地,瞿荣氏管综合征,常见问题：,-,尺神经分布区,皮感障碍,-,小鱼际、骨间肌、尺侧半两条蚓状肌、,拇内收肌、拇短屈肌深部无力、萎缩。,-,抓握力下降,-,手指外部屈曲和伸肌紧绷,-,豌豆骨的活动度受限,瞿荣氏管综合征,非手术处理：,-,避免手掌基部受压,-,使用上翘式休息支具,瞿荣氏管综合征,手术松解：,术后处理：,松解后腕关节固定,3-5,天，再开始和缓的关节活动。余同腕管综合征。,腱鞘炎,病因学：,-,连续或,重复使用,受伤的肌肉,-,类风湿性关节炎,-,肌肉,负荷过重,-,肌腱或腱鞘表面粗糙等引起,的,炎症,腱鞘炎,表现：,A,、肌腱在腱鞘内滑动时引起疼痛,B,、局部发热和触痛,C,、类风湿患者有滑膜增生和肿胀,D,、出现代偿性动作,常见的功能障碍：,活动时疼痛，握力、捏力下降,腱鞘炎,急性期的处理；,A,、相关关节用支具固定,B,、按摩,C,、在无痛范围进行多重角度肌肉定位收缩，以后再做无痛范围的关节活动,腱鞘炎,亚急性期和慢性期的处理：,A,、按摩、运动、牵张，并逐步,增强,B,、进行生物力学分析，设计运动计划，增加肩和肘的稳定性和耐力。,手部外伤,单纯扭伤,(Simple Sprain),1,、病因学：,撞击 跌倒,韧带损伤,2,、常见的机能损伤及功能障碍受力时疼痛,关节活动过度,/,不稳,/,脱位,3,、非手术治疗；,维持活动度，避免引起疼痛,如需固定，则只固定受伤关节,做横向纤维按摩，避免粘连,手部外伤,屈肌腱断裂：,1,、分区：,分,5,个区，,拇指分,3,个区,第,2,区易粘连,手部外伤,肌腱癒合的階段,第一周,:,炎症期,第二至三周,:,成纤维细胞期,第四至八周之后：,重整及成熟期,早期康復,:,第一及二天,重点,:,伤口处理,早期,活动,留意,并发症,(,如,断裂,),手,术,天,:,手背石膏板,:,腕屈曲,45,o,掌指,关节,屈曲,70,o,第二天至第二周的程序,动力型,屈曲支架,腕屈曲,30,o,掌指,关节,70,o,橡,皮筋,+,掌面,滑轮,主動伸直,被,动,屈曲,每天,5,组,每,组,10,次,如有,PIPJ,挛缩的倾向可进行独立,的,IPJ,被伸直,30,0,70,0,腕,第,三周程序,动力型,屈,指,支架,除下背伸,挡板，,保持橡,皮筋和,掌面滑,轮,主,动,伸直每天,5,组,每,组,10,次,如指,关节,出現,挛缩现,象,可进行单关节,被,动,伸,指,第四,-,五周,除去支架,改为腕带,腕屈曲,后,才,能伸,掌指及指,间关节,伸,腕时,掌指及指,间关节被动,屈曲,间歇除去腕带进行无阻力活动,第,六,周,程,序,除去腕,带,阻,中等阻力运动,较,強度被,动活动,手部外伤,伸肌腱损伤,特点：肌腱表浅,比较弱,相对不易粘连,分,7,个区，,拇指分,4,个区,血管支配差，,滑膜鞘少,需较长时间的愈合,手部外伤,术后处理：,1,、固定及运动：,1-2,区,-,固定远端指间关节过伸,位、近端指间屈曲位、,掌指关节近伸直位,3-4,区,掌指关节伸直固定，近端,指间关节伸直动力型支具,固定时间：,4-6W,5-7,区,手指伸直活动型支具，,Type1,使用时间：,4W,手外伤,夜间使用支具（休息位支具）到,8-10,周。,6,周后可进行和缓的抗阻运动,6,周后开始和缓的牵伸,8,周恢复较激烈的功能性活动,针对肌力或柔软度不平衡的运动,针对肌力或柔软度不平衡的运动,A,、牵张紧绷的肌肉：,1,、主动抑制和被动牵张,2,、对紧绷的蚓状肌和骨间肌的自我牵张,针对肌力或柔软度不平衡的运动,3,、骨间肌的自我牵张：,手掌心朝下平放在桌面，手指收展，在近端指骨远端进行牵张,4,、拇收肌的自我牵张,患手尺侧,4,指放在桌面上，另一手对第一掌骨头施与牵张力，以增加虎口间隙,针对肌力或柔软度不平衡的运动,5,、牵张手外部肌肉：,先让腕和近端关节放松，对远端关节进行牵张，在活动度的终点固定远端关节，对其近端的下一个关节进行牵张,针对肌力或柔软度不平衡的运动,6.,对指深屈肌和指浅屈肌的自我牵张,7.,指伸肌的自我牵张,8.,手腕屈肌和伸肌的牵张技巧,(,见第,9,章,),9.,个别性牵张：,颈,6,损伤的四肢瘫患者手外部肌肉挛缩能起腱固定作用。,针对肌力或柔软度不平衡的运动,B,、肌力训练,1,、手腕肌肉的肌力加强,-,当个别肌肉较弱时，应减少,较强肌肉的作用,如：训练较差的尺侧腕伸肌,时应让腕关节朝尺背侧伸。,-,器械式阻力或弹性阻力,-,逐渐过渡到功能性的运动,针对肌力或柔软度不平衡的运动,2,、手内部肌肉的肌力训练,a,、掌指关节屈曲位，抗阻伸直指,间关节,b,、掌指关节伸直且近端指间关节屈曲，然后主动将指尖向外推，使掌指关节屈曲，指间关节伸直。可用另一手掌施予阻力。,C,、双手交叉互相夹指,将橡皮筋桡于两根手指，然后,要求手指分开,针对肌力或柔软度不平衡的运动,d,、拇指的外展：,-,手背放在桌面，拇指抬离桌面，对第,1,指骨的底部施加阻力,-,橡皮筋桡在拇指和食指，让拇指抵抗阻力外展,-,拇指的对掌动作,针对肌力或柔软度不平衡的运动,手外部肌群的肌力训练：,手腕必需固定，才能使手外部肌群得到训练。,a,、掌指关节伸直：,-,徒手阻力施于近端指骨的远端，手腕于中立或微屈位。,-,器械阻力，手掌朝下，手指伸出桌缘,b,、指间关节的屈曲：,-,可分别针对指深、指浅，也可一起施与。手腕中立位或部分伸直位。,针对肌力或柔软度不平衡的运动,-,自我阻力：双手相反的方向钩住互相抵抗,4,、需手内部和外部肌肉功能的机械式阻力技巧,-,抓纸球,-,抓圆盘,-,检起圆盘重物,-,掌面朝下利用手指过伸来抬,起重物,-,橡皮泥,关节松动术,关,节,松,动,术,的,剂量分级,振动分级,(graded oscillation):,第一级 在关节活动起始做小幅,度有节奏的振动,第二级 在关节活动范围 未达两,端极限做大幅度有节奏,的振动,第三级 在动作范围极限处抵抗,组织的阻力做大幅度的,有节奏的振动,第四级 在动作范围极限处抵抗,组织的阻力做小幅度的,有节奏的振动,第五级 在动作范围极限处以小幅高速的推,进打断粘连,关,节,松,动,术,的,剂量分级,2,、持续关节内活动分级,（,sustained grade,）,第一级 在关节未受压力的情况下,（使松弛）,做小幅度的关节牵张，力,量相当于关节的黏着力、肌,肉张力,第二级 适度的关节牵张或滑动使关,（使变紧）,节周围组织变紧,第三级 关节牵张或滑动的幅度大得,（牵张）,足以使关节囊及周围组织牵张,的力量,关,节,松,动,术,的,剂量分级,相同：,第一级和第二级是低强度,三、四级的振动与三级持续牵张相似,差别：节奏,/,速度,非手术处,-,增加腕屈曲,亚急性和慢性期的处理,1,、增加腕关节活动度,A,、增加屈曲,（,1,）牵引腕骨,非手术处,-,增加腕屈曲,（,2,）整体腕骨的背侧滑动,非手术处,-,增加腕屈曲,（,3,）特定的腕骨滑动：,(,固定关节面的凸面，对关节面的凹面施加朝掌侧的松动力,):,-,固定月骨，朝掌侧滑动桡骨,-,固定舟骨，朝掌侧滑动桡骨,非手术处,-,增加腕屈曲,-,固定头状，朝掌侧滑动月骨,-,固定舟骨，朝掌侧滑动大多角骨,非手术处理,-,增加腕伸直,B,、增加腕关节的伸直,（,1,）牵引腕骨,（,2,）整体腕骨的掌侧滑动,非手术处理,-,增加腕伸直,（,3,）特定式滑动,:,(,固定关节的凹面，对关节的凸面施以掌向松动力,):,-,固定桡骨，朝掌侧滑动舟骨,-,固定桡骨，朝掌侧滑动月骨,非手术处理,-,增加腕伸直,-,固定大多角骨，朝掌侧滑动舟骨,-,固定舟骨，朝掌侧滑动头状骨,非手术处理,-,桡偏,C,、增加腕关节桡侧偏,（,1,）牵引腕骨,（,2,）整体尺侧滑动,（,3,）特定滑动,:,-,固定大多角骨，朝掌侧滑动舟骨,-,固定桡骨，朝掌侧滑动舟骨,(,与腕背伸同,),非手术处,-,尺偏,D,、增加尺侧偏,（,1,）牵引腕骨,（,2,）整体桡侧滑动,非手术处,-,尺偏,(3),固定三角骨，尺骨掌侧滑动,(4),教导患者做尺骨相对月骨,-,三角骨的自我松动术,:,对侧手的手指抓住远端尺骨，拇指置于三角骨的掌面（豌豆骨内侧），拇指施压，以引起三角骨对桡尺盘和尺骨做背侧滑动,（腕屈可增加尺偏）,非手术处理,-,掌腕关节,2,、增加手部和手指关节的活动度,A,、增加拇指腕掌关节活动度,:,(1),关节牵引,非手术处理,-,掌腕关节,(2),增加屈曲,第一掌骨对大多角骨的尺侧滑动,(3),增加伸直,第一掌骨桡侧滑动,非手术处理,-,掌腕关节,(4),增加外展,第一掌骨做背侧滑动,(5),增加内收,第一掌骨做掌侧滑动,非手术处理,-,掌腕关节,B,、增加手部的弧度,（,1,）牵引手部腕掌关节,（,2,）掌骨掌向滑动,非手术处理,-MCPIP,C,、,增加掌指关节及指间关节的 活动度,（,1,）关节牵引,（,2,）旋转并牵引,（,3,）增加屈曲,指骨基部掌向滑动,（,4,）,增加伸直,指骨基部背向滑动,（,5,）增加内收和外展,做桡侧或尺,侧滑动,关节问题,:,非手术处,3,、,提高肌肉肌腱的活动度 及控制能力,A,、被动和主动的抑制牵张技巧可延,长紧绷的肌肉,B,、如有粘连，可牵张该肌腱和摩擦,式按摩,C,、自我牵张,D,、分别活动不同的肌肉以产生肌腱,间的滑动,非手术处,-,肌肉和肌腱活动度,（,1,）钩拳（,claw fist):,指深屈肌在骨骼上的滑动和指总伸肌的滑动,(2),半握拳,:,屈曲掌指关节和近端指间关节,远端指间关节伸直,指深和指浅屈肌相对滑动,(3),完全握拳,:,促进深肌腱和浅肌腱的滑动,(4),长角手势,:,促进示指伸肌和小指伸肌对指总伸肌的单独活动,非手术处,-,肌肉和肌腱活动度,E,、从钩拳变位内生姿势可促进,手外肌和手内肌的协调,F,、促进拇指的各个动作,G,、促进所有掌指关节的外展和,内收活动,针对肌力或柔软度不平衡的运动,针对肌力或柔软度不平衡的运动,A,、牵张紧绷的肌肉：,1,、主动抑制和被动牵张,2,、对紧绷的蚓状肌和骨间肌的自我牵张,针对肌力或柔软度不平衡的运动,3,、骨间肌的自我牵张：,手掌心朝下平放在桌面，手指收展，在近端指骨远端进行牵张,4,、拇收肌的自我牵张,患手尺侧,4,指放在桌面上，另一手对第一掌骨头施与牵张力，以增加虎口间隙,针对肌力或柔软度不平衡的运动,5,、牵张手外部肌肉：,先让腕和近端关节放松，对远端关节进行牵张，在活动度的终点固定远端关节，对其近端的下一个关节进行牵张,针对肌力或柔软度不平衡的运动,6.,对指深屈肌和指浅屈肌的自我牵张,7.,指伸肌的自我牵张,8.,手腕屈肌和伸肌的牵张技巧,(,见第9,章,),9.,个别性牵张：,颈,6,损伤的四肢瘫患者手外部肌肉挛缩能起腱固定作用。,针对肌力或柔软度不平衡的运动,B,、肌力训练,1,、手腕肌肉的肌力加强,-,当个别肌肉较弱时，应减少,较强肌肉的作用,如：训练较差的尺侧腕伸肌,时应让腕关节朝尺背侧伸。,-,器械式阻力或弹性阻力,-,逐渐过渡到功能性的运动,针对肌力或柔软度不平衡的运动,2,、手内部肌肉的肌力训练,a,、掌指关节屈曲位，抗阻伸直指,间关节,b,、掌指关节伸直且近端指间关节屈曲，然后主动将指尖向外推，使掌指关节屈曲，指间关节伸直。可用另一手掌施予阻力。,C,、双手交叉互相夹指,将橡皮筋桡于两根手指，然后,要求手指分开,针对肌力或柔软度不平衡的运动,d,、拇指的外展：,-,手背放在桌面，拇指抬离桌面，对第,1,指骨的底部施加阻力,-,橡皮筋绕在拇指和食指，让拇指抵抗阻力外展,-,拇指的对掌动作,针对肌力或柔软度不平衡的运动,手外部肌群的肌力训练：,手腕必需固定，才能使手外部肌群得到训练。,a,、掌指关节伸直：,-,徒手阻力施于近端指骨的远端，手腕于中立或微屈位。,-,器械阻力，手掌朝下，手指伸出桌缘,b,、指间关节的屈曲：,-,可分别针对指深、指浅，也可一起施与。手腕中立位或部分伸直位。,针对肌力或柔软度不平衡的运动,-,自我阻力：双手相反的方向钩住互相抵抗,4,、需手内部和外部肌肉功能的机械式阻力技巧,-,抓纸球抓圆盘,-,检起圆盘重物,-,掌面朝下利用手指过伸来抬,起重物,-,橡皮泥,作业,第一组：,患者：男、,20,岁、印刷厂工人,9,月,10,日手部被机器压伤，致,第,4,掌骨颈和第,5,掌骨颈骨折，,于当地医院行克氏针内固定术，,术后石膏固定，,2,天前拆除石膏。,现手部肿胀，手背尺侧见一疤痕，,腕关节及手部关节活动受限。,问：需进行哪些评估？,治疗程序如何安排？,请具体操作,作业,第二组,患者 女,24,岁 打字员,2,月前开始间断出现手指麻木疼痛，有时呈火烧样，特别是,1-3,指。现疼痛加重，遂来就医。,检查发现：大鱼际萎缩。,问：患者可能的诊断？,该进行什么检查？,如何治疗？,包括姿势治疗和辅助用具。,