重症感染的抗感染治疗培训课件.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,重症感染的抗感染治疗,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,重症感染的抗感染治疗,*,重症感染的抗感染治疗,内容,相关概念,重症患者,感染与脓毒症,重症感染与MODS,重症患者感染的抗感染治疗策略,重症患者感染的综合治疗,2,重症感染的抗感染治疗,相关概念,重症患者：是指那些已经出现或有潜在可能性发生器官或系统功能损害的病人。,重症患者感染的特点：,生命体征的不稳定,器官功能障碍、MODS,自身免疫功能紊乱、,生理屏障损伤，易遭感染,一旦感染，病情急剧恶化，导致死亡,重症患者感染的诊断与治疗需非常强的紧迫性,(时间就是生命）和有效性。,重症患者感染,=重症,感染,重症患者感染,MDR感染，但可转化成MDR、XDR、PDR感染。,3,重症感染的抗感染治疗,全身炎症反应综合征,（Systemic inflammatory response syndromeSIRS）,是机体在受到损伤时的全身反应过程。SIRS的诊断标准是这个过程的临床表现,如出现下列表现两项或以上，可认为SIRS,存在：,体温,38或90次/分；,呼吸频率20次/分，或PaCO212000/mm3;或10%,4,重症感染的抗感染治疗,感染与SIRS,感染是指细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性,炎症反应,的病理过程。,临床通常根据机体的炎症反应指标来反推是否存在感染？,WBC、CRP、PCT,SIRS是机体对各种,严重,损伤因素的反应过程。,引起,机体炎症反应的,也,不仅,仅,限于感染。,感染是的炎症反应的启动因子,脓毒症（,Sepsis）,感染+SIRS,重症感染脓毒症（,Sepsis）+器官功能障碍=,重症脓毒症（Severe,Sepsis）脓毒性休克（Septic shock)MODS,5,重症感染的抗感染治疗,感染、SIRS与脓毒症关系,6,重症感染的抗感染治疗,全身炎症反应,严重感染,导致,MODS,病生：原发损伤与机体反应的搏弈过程,血培养有或,无阳性结果,可出现在各种,危重病临床过程中,SEPSIS,不属于一种疾病，而是一个的病理生理发生发展的过程,脓 毒 症 特 点,脓毒症,7,重症感染的抗感染治疗,内容,相关概念,重症患者,感染与脓毒症,重症感染与MODS,重症患者感染的抗感染治疗策略,重症患者感染的综合治疗,8,重症感染的抗感染治疗,正确诊断是治疗的前提,临床症状体征,炎症反应标志物：血沉、CRP、PCT,白细胞计数,病原学检验,影像学检查,9,重症感染的抗感染治疗,注意初始抗菌药物治疗对细菌学的影响,了解,不同感染部位的常见病原体,10,重症感染的抗感染治疗,抗菌药物在脑脊液中分布,氯霉素,青霉素,万古霉素,链霉素,两性霉素,B,磺胺药,氨苄西林,阿米卡星,庆大霉素,林可霉素,吡嗪酰胺,羧苄西林,奈替米星,妥布霉素,多粘菌素,B,异烟肼,哌拉西林,头孢孟多,红霉素,克林霉素,利福平,头孢噻肟,头孢哌酮,苯唑西林,乙胺丁醇,头孢他啶,甲硝唑,头孢呋新,美洛西林,环丙沙星,拉氧头孢,磷霉素,阿昔洛韦,亚胺培能,阿糖腺苷,脑膜炎症或无炎症时,csf,浓度均可达到抑菌水平（,MIC),仅在脑膜炎症时,csf,浓度均可达到抑菌水平（,MIC）,脑膜炎症时,csf,可达一定浓度,脑膜炎症时,csf,浓度仍呈微量者（MIC,和,AUC,MIC,主要参数,T,MIC,PAE，T1/2,AUC/MIC,浓度依赖性,15,重症感染的抗感染治疗,关注器官功能,肝功严重不全：,将肝排泄抗生素减量50,换用以肾脏失活或者排泄为主的药物,肾 功 不 全,：,CCr40-69ml/min,，,减少肾排泄药物剂量50，间,隔不变；,CCr,10-40,ml/min-,减少肾排泄药物剂量,50，双倍间隔；换用肝脏失活或者排泄的药物,联 合 不 全,：无合宜建议。平衡两者病变的程度,注意,:,老年人血肌酐正常不代表肾功能正常！,16,重症感染的抗感染治疗,肝功能障碍抗菌药物的应用,药物对肝脏的作用肝病时应用,大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，,酯化物具肝毒性避免应用其酯化物,林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用,氯霉素,在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用,利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应,高胆红血症避免与异烟肼同用,异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用,两性,B,肝毒性、黄疸禁用,四，土严重肝脂肪变性避免使用,磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，避免使用,引起高胆红素血症,酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测血药浓度慎用,哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用,噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用,17,重症感染的抗感染治疗,肾功能障碍抗菌药物的选用,可选用，按原治疗量或略减量,莫西沙星，红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、,美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素,B、,异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑,可选用，剂量需中等度减少者,青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、,头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、,氨曲南、亚胺培南、,SMZ+TMP*,避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用,庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等,氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶,不宜用者,四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸,*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外,18,重症感染的抗感染治疗,参考细菌耐药监测结果,19,19,重症感染的抗感染治疗,2005-2013,年,CHINET,耐药监测结果,年份,参加实验室,监测株数,革兰阴性菌,(%),革兰阳性菌,(%),2005年,8,22774,15244,66.9,7530,33.1,2006年12,33811,23062,68.2,10749,31.8,2007年,12,36001,23637,65.7,12364,34.3,2008年,12,36216,25184,69.5,11032,30.5,2009年,14,43670,31002,71.0,12668,29.0,2010年,14,47850,34282,71.6,13568,28.4,2011年,15,59287,42415,71.5,16872,28.5,2012年,2013年,15,16,72397,84572,52043,61709,71.9,73.0,20354,22863,28.1,27.0,20,重症感染的抗感染治疗,肠杆菌科细菌一直是检出率最高的G,-,菌,2005年,2006年,2007年,2008年,2009年,2010年,2011年,2012年,2013年,总的菌株数,排序,22774,33945,36001,36216,43670,47850,59287,72397,84572,革兰阴性菌菌株数,7996,12466,12637,13259,16750,19289,42415,52043,61709,大肠埃希菌(%G-),1,24.7,26.3,27.6,26.5,25.8,26.9,28.0,27.2,27.2,克雷伯菌属(%G-),2,14.7,15,13.8,14.9,16,16.1,16.5,18.5,19.6,不动杆菌属(%G-),3,13.7,12.9,13.4,14.4,15.5,16.1,16.0,16.8,16.4,铜绿假单胞菌(%G-),4,15.2,20.6,16.9,16.4,15.8,14.8,14.2,14.0,13.4,肠杆菌属(%G-),8,4.9,4.7,5.2,5.8,5.4,5.7,6.0,5.8,6.2,嗜麦芽单胞菌(%G-),9,5.8,5.1,5,5.2,5.3,4.7,4.5,4.1,4.0,大肠埃希菌,铜绿假单胞菌,嗜麦芽窄食,单胞菌,肠杆菌属,不动杆菌属,克雷伯菌属,2013,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,21,重症感染的抗感染治疗,2013,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,肠杆菌中产ESBLs菌株的检出率高,产,ESBL,菌检出率,(%),2005年,2006年,2007年,2008年,2009年,2010年,2011年,2012年,2013年,产ESBL大肠埃希菌(%大肠杆菌),38.9,51.7,55,56.2,56.5,56.2,50.7,55.3,54.0,产ESBL克雷伯菌属(%肺炎克雷伯菌),39.1,45.2,45.1,43.6,41.4,43.6,38.5,33.9,31.8,产ESBL奇异变形杆菌(%奇异变形杆菌),6,18.1,16.4,16.9,16,5.5,13.8,20.716.5,22,重症感染的抗感染治疗,2014年郑大一附院临床病原菌分离菌情况,23,细菌,株数数,百分比,(%),大肠埃希菌,2350,18,肺炎克雷伯菌,1417,11,鲍曼不动杆菌,1270,10,铜绿假单胞菌,1212,9,金黄色葡萄球菌,1186,9,肠球菌属,1141,9,其他肠杆菌,1087,8,念珠菌属,903,7,凝固酶阴性葡萄球菌,713,5,其他假单孢菌,577,4,苛养菌（肺链、流感、卡他）,382,3,草绿色链球菌,280,2,嗜麦芽窄食单胞菌,252,2,其他,107,1,总计,13151,100,23,重症感染的抗感染治疗,金黄色葡萄球菌对抗菌药物的敏感性,24重症感染的抗感染治疗,屎肠球菌对抗菌药物的敏感性,25,重症感染的抗感染治疗,肺炎链球菌对抗菌药物的敏感性,26,重症感染的抗感染治疗,大肠埃希菌对抗菌药物的敏感性,27,重症感染的抗感染治疗,克雷伯菌属细菌对抗菌药物的敏感性,28,重症感染的抗感染治疗,肠杆菌属细菌对抗菌药物的敏感性,29,重症感染的抗感染治疗,铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感性,30,重症感染的抗感染治疗,不动杆菌属细菌对抗菌药物的敏感性,31,重症感染的抗感染治疗,噬麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的敏感性,32,重症感染的抗感染治疗,“,重锤猛击（,hitting hard,）”,对严重感染性疾病，如重症肺炎，败血症，病原菌未明确时，不失时机选用强力广谱抗生素,尽快选用抗菌力强、覆盖面广的抗生素治疗,应选用能覆盖所有可能的病原体，同时针对,G-,和,G+,，,包括,MRSA,，如三代头孢,+,舒巴坦或碳青霉烯类加万古霉素,“降阶梯治疗（,De-Escalation,）”,获得病原菌后改为窄谱抗生素继续治疗（,48-72,小时后）,根据微生物学检查结果调整使用更有针对性的抗生素,),在保证疗效同时，防止细菌耐药及二重感染,重症患者经验抗生素治疗策略,33,重症感染的抗感染治疗,内容,相关概念,重症患者,感染与脓毒症,重症感染与MODS,重症患者感染的抗感染治疗策略,重症患者感染的综合治疗,34,重症感染的抗感染治疗,2012国际重症脓毒症及脓毒性休克治疗指南,初始复苏,感染相关建议,液体疗法,血管活性药,糖皮质激素,血液制品,机械通气,镇静、镇痛及肌松,血糖控制,肾替代治疗,应激性溃疡预防,35,重症感染的抗感染治疗,B2.感染诊断,3 To optimize identification of causative organisms,we recommend at least,two blood cultures,be obtained,before,antimicrobial therapy is administered,as long as such cuitures,do not cause sigificant delay,（,45 minutes,）,in antimicrobial admistration,with at least,one drawn percutaneously,and one drawn through each vascular access device,unless the device was recently(45min,）,其中,1,份经体表穿刺抽取，另,1,份经各血管通路（除非为,180mg开始使用胰岛素，,确定上限目标血糖180mg/dl，而非110mg/dl（1A）,严重sepsis患者，静脉注射胰岛素控制高血糖（1B）,采取可靠的胰岛素剂量调整程序，保持血糖8.3mmol/L（2C）,43,重症感染的抗感染治疗,病例,杜,，男，,18,岁，学生。,以“外伤后腹膜后血肿缝扎术后,2,天，呼吸困难、少尿,1,天”为代主诉于,09,年,8,月,14,日入院。,2025/9/14 周日,44,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,44,重症感染的抗感染治疗,病史,现病史：患者两天前受外伤后出现右侧腹痛，左臀部出血不止，前往许昌市人民医院诊治，给予右腹膜后血肿缝扎术，左臀部挫裂伤缝合，血肿引流。术后第二天出现呼吸困难，给予气管切开，呼吸机辅助呼吸。今日出现尿少，,24,小时尿量,300ml,，化验肾功能提示急性肾衰。转至我院诊治。,既往史：体健。,2025/9/14 周日,45,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,45,重症感染的抗感染治疗,体格检查,T37.5,，,P118,次,/,分，,R19,次,/,分，,BP146/72mmHg,昏睡状。气管切开，呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度,62%,。双侧瞳孔等大，直径,3mm,，光反射存在。颈软，胸廓对称，叩诊左下肺呼吸音低，未闻及湿罗音。腹韧，肝脾肋下未及。神经系统检查：生理反射对称，病理反射阴性。,2025/9/14 周日,46,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,46,重症感染的抗感染治疗,专科体检,右腹部可见一长约,20cm,缝合伤口，敷料无渗出。右侧腹背可见一直径约,15cm,挫伤，周围皮肤青紫。腹韧，肝脾肋下未及。移动性浊音阴性，听诊未闻及肠鸣音。,左侧臀部与下肢交界处皮肤青紫，可见一长约,30cm,的弧形缝合伤口，皮下放置引流管。,右下肢下段可见一缝合伤口，敷料无渗出。,2025/9/14 周日,47,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,47,重症感染的抗感染治疗,实验室检查,血尿素氮：,31mmol/L,，肌酐,587umol/L,。,动脉血气：,PH,：,7.361,，,PCO,2,:33.9mmHg,，,PO,2,:34mmHg,，,BE:-6mmol/L,，,HCO,3,:18.3mmol/L,，,SO,2,:64%,。,电解质：,Na,138mmol/L,，,K,：,5.7mmol/L,。,2025/9/14 周日,48,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,48,重症感染的抗感染治疗,X,线,(12/8),：胸腔积液,2025/9/14 周日,49,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,49,重症感染的抗感染治疗,问题一,该患者的初步诊断？,2025/9/14 周日,50,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,50,重症感染的抗感染治疗,初步诊断,1,、多发伤,左臀部软组织挫裂伤,右腹膜后血肿缝扎术后,多发软组织损伤,胸腔积液,2,、多器官功能障碍综合征（,MODS,）,3,、气管切开术后,4,、电解质紊乱：高钾血症,2025/9/14 周日,51,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,51,重症感染的抗感染治疗,2001,年华盛顿会议脓毒症诊断标准（一）,感染：已确定存在或高度怀疑，并具备以下某些情况,全身情况,:,发烧（体温,38.3,）,低温（体温,36,）,心率,90,次,/,分钟或年龄正常值之上,2SD,（标准差）,呼吸急促（,R,30,次,/,分钟）,意识障碍,明显水肿或液体正平衡（,24h,持续超过,20ml/kg,）,高血糖症（血糖,7.7mmol/L,原无糖尿病）,炎症参数,:WBC,增多（,WBC,12,10,9,/L,）,WBC,减少（,WBC,4,10,9,/L,）,WBC,计数正常但伴有不成熟细胞,10,血浆,C,反应蛋白正常值,2,个标准差,血浆前降钙素正常值,2,个标准,2025/9/14 周日,52,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,52,重症感染的抗感染治疗,2001,年华盛顿会议脓毒症诊断标准（二）,血流动力学参数,低血压,（,SBP,90mmHg,MAP,70mmHg,或成人,SBP,下降幅度,40,mmHg,，或低于年龄正常值之下,2SD,）,混合静脉血氧饱和度（,S,v,O,2,）,70,心脏指数,CI,3.5L/(min,m,2,),器官功能障碍参数,动脉血氧含量过低（,P,a,O,2,/FiO,2,300,）,急性少尿,尿量,0.5ml/(kg,h),肌酐增高,44.2,mol/L,凝血异常（,INR,1.5,或,APTT,60s,）,肠麻痹（听不到肠鸣音）,血小板减少（,100,10,9,/L,）,高胆红素血症（血浆总胆红素,70,mol/L,）,组织灌注参数,高乳酸血症（,3mmol/L,）,毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑,2025/9/14 周日,53,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,53,重症感染的抗感染治疗,问题二,如何评价患者病情的严重程度？,2025/9/14 周日,54,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,54,重症感染的抗感染治疗,病情严重程度判断,该患者,MODS,累及器官,肺部（,ARDS,）,急性肾功能衰竭,2025/9/14 周日,55,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,55,重症感染的抗感染治疗,Marshell,评分（,1995,）,2025/9/14 周日,56,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,56,重症感染的抗感染治疗,治疗方案,呼吸机支持,抗感染治疗,预防应激性消化道出血,免疫增强,营养支持,2025/9/14 周日,57,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,57,重症感染的抗感染治疗,SSC,脓毒症治疗指南,严重脓毒症的基础治疗,早期复苏,感染部位的诊断,抗生素治疗,感染源控制,液体疗法,血管加压类药,正性肌力药物,糖皮质激素,2025/9/14 周日,58,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,58,重症感染的抗感染治疗,SSC,脓毒症治疗指南,严重脓毒症的支持治疗,机械通气,镇静、麻醉、神经肌肉阻断,血糖控制,肾脏替代治疗,碳酸氢盐治疗,预防深静脉血栓形成,预防应激性溃疡,选择性肠道净化,2025/9/14 周日,59,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,59,重症感染的抗感染治疗,问题三,该患者的可能的感染部位有哪些？,左臀部伤口,肺部,血液,2025/9/14 周日,60,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,60,重症感染的抗感染治疗,问题四,该患者感染可能的病原学种类？,G-,杆菌,G+,球菌,厌氧菌,真菌,2025/9/14 周日,61,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,61,重症感染的抗感染治疗,抗生素的选择和调整,14/8-29/8,头孢哌酮,/,他唑巴坦,2.0 ivgtt q12h,25/8-,至今 夫西地酸钠,0.5 ivgtt q8h,29/8-31/8,亚胺培南西司他丁钠,0.5 ivgtt q8h,31/8-12/9,哌拉西林钠他唑巴坦,3.0 ivgtt q8h,31/8-9/9,伏立康唑片,200mg q12h po,12/9-,至今 头孢哌酮舒巴坦钠,3.0 ivgtt q12h,2025/9/14 周日,62,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,62,重症感染的抗感染治疗,痰培养（,29/8三次）：芳香黄杆菌,2025/9/14 周日,63,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,63,重症感染的抗感染治疗,引流物培养（,30/8,送）：屎肠球菌,2025/9/14 周日,64,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,64,重症感染的抗感染治疗,血培养（,28/8,）：葡萄牙念珠菌,2025/9/14 周日,65,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,65,重症感染的抗感染治疗,血培养（,28/8,）：洋葱伯克霍尔德氏菌,2025/9/14 周日,66,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,66,重症感染的抗感染治疗,血培养（,11/9,）：表皮葡萄球菌,2025/9/14 周日67,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,67,重症感染的抗感染治疗,抗生素治疗,抗生素应用的时机？,抗生素的选择和调整？,抗生素应用的疗程？,2025/9/14 周日,68,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,68,重症感染的抗感染治疗,抗生素应用的时机,1.,推荐在确认脓毒性休克,(1B),或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克,(1D),时,在,1,小时内尽早静脉使用抗生素治疗。,在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为留取标本而延误抗生素的使用,(1D),2025/9/14 周日,69,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,69,重症感染的抗感染治疗,抗生素的选择和调整,2a.,推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑为病原微生物,(,细菌和,/,或真菌,),的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高,(1B),。,2b.,推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用,(1C),。,2c.,对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者,建议采取联合治疗,(2D),。,2d.,建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗,(2D),。,2e.,对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗不超过,3,5,天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗,(2D),。,2025/9/14 周日,70,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,70,重症感染的抗感染治疗,抗生素应用的疗程,推荐疗程一般为,7,10,天,但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷,(,包括中性粒细胞减少症,),患者,应适当延长疗程,(1D),。,如果患者现有的临床症状被确定由非感染性因素引起,推荐迅速停止抗生素治疗,以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险,(1D),。,2025/9/14 周日,71,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,71,重症感染的抗感染治疗,肺部感染控制情况,9,月,4,日 撤除呼吸机,9,月,6,日 拔除气切套管,2025/9/14 周日,72,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,72,重症感染的抗感染治疗,9,月,3,日 胸部,CT,2025/9/14 周日,73,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,1,、两肺感染，左肺膨胀不全。,2,、两侧胸腔积液，心包积液。,3,、两侧肋骨多发骨折,73,重症感染的抗感染治疗,9,月,3,日 胸部,CT,2025/9/14 周日,74,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,74,重症感染的抗感染治疗,9,月,3,日 胸部,CT,2025/9/14 周日,75,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,75,重症感染的抗感染治疗,9,月,3,日 胸部,CT,2025/9/14 周日,76,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,76重症感染的抗感染治疗,9,月,4,号胸部,X,线,右胸叶间胸膜显影。,胸锁关节处巨大组织块影，与心脏密度相似，似主动脉节增多表现。,左侧胸膜腔带状积液。,2025/9/14 周日,77,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,77,重症感染的抗感染治疗,9,月,10,日 胸部,CT,2025/9/14 周日,78,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,1,、左侧气胸，双侧后肋多发骨折。,2,、双肺炎症。,3,、双侧胸腔积液合并左肺下叶膨胀不全。,78,重症感染的抗感染治疗,9,月,10,日 胸部,CT,2025/9/14 周日,79,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,79,重症感染的抗感染治疗,9,月,10,日 胸部,CT,2025/9/14 周日,80,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,80,重症感染的抗感染治疗,9,月,10,日 胸部,CT,2025/9/14 周日,81,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,81,重症感染的抗感染治疗,体温趋势,2025/9/14 周日,82,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,82,重症感染的抗感染治疗,体温趋势,手术,2025/9/14 周日,83,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,83,重症感染的抗感染治疗,血象变化,2025/9/14 周日,84,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,84,重症感染的抗感染治疗,问题五,持续发热,血象偏高,是否患者还有未发现的感染灶？,2025/9/14 周日,85,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,85,重症感染的抗感染治疗,床旁胸腹部彩超（,24/8,）,1,、胆囊体积增大,2,、双肾弥漫性回声改变,3,、双侧胸腔积液,2025/9/14 周日,86,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,86,重症感染的抗感染治疗,9,月,6,日,MRI:,1,、腰,1,椎体变扁，椎体及椎弓信号异常，考虑压缩骨折,2,、腰,2,、,3,、,4,椎体及椎弓根、腰,5,左侧椎弓根异常信号，考虑骨挫伤。,3,、腰,1-5,水平腰背部软组织水肿。,4,、右侧肾实质长,T2,信号影。,2025/9/14 周日,88,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,88,重症感染的抗感染治疗,床旁胸腹部彩超,(9/9),1,、右上腹部、胰腺前方混合性回声包块,2,、右肾中部囊性回声,3,、双侧胸腔积液,4,、脾大,2025/9/14 周日,89,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,89,重症感染的抗感染治疗,9,月,10,日 腹部,CT,2025/9/14 周日,90,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,90,重症感染的抗感染治疗,问题六,该患者下一步应该如何治疗？,2025/9/14 周日,91,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,91,重症感染的抗感染治疗,进一步治疗措施,9,月,14,日在全麻下行胆囊造瘘术。,吸出灰褐色胆汁,150ml,，内含絮状物，取出血凝块，冲洗胆囊。,胆囊植入菌状引流管。,胆囊下置引流管。,2025/9/14 周日,92,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,92,重症感染的抗感染治疗,感染源控制,对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断,(1C),在症状出现,6,小时以内完成,(1D),。,应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否有可控制的感染源存在。,控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制,(1C),。,2025/9/14 周日,93,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,93,重症感染的抗感染治疗,感染源控制,建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进行干预,(2B),。,在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流,(1D),。,在建立其他血管通路后,应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具,(1C),。,2025/9/14 周日,94,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,94,重症感染的抗感染治疗,其他支持治疗措施,呼吸功能支持,肾脏功能支持,营养支持,2025/9/14 周日,95,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,95,重症感染的抗感染治疗,液体平衡,日期,8-14,15,16,17,18,19,20,21,入量,1010,2051,4086,3848,4243,5553,4288,2397,出量,70,3240,4783,5565,4585,365,8428,3234,日期,22,23,24,25,26,27,28,29,入量,2393,3000,2248,1940,3947,1901,3028,5414,出量,450,5454,1650,2100,1950,2290,2790,6070,日期,30,31,9-1,2,3,4,5,6,入量,4103,3941,5366,4648,4421,2500,5860,4360,出量,5210,5850,5200,5580,6060,5050,7210,5900,日期,7,8,9,10,11,12,13,14,入量,7170,5522,5970,3684,4504,5285,4463,5031,出量,7065,4900,4500,3650,4560,4880,4500,5350,2025/9/14 周日,96,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,注：红色数字含床旁血滤脱水量,96,重症感染的抗感染治疗,肾功能变化,2025/9/14 周日,97,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,97,重症感染的抗感染治疗,肾功能变化,2025/9/14 周日,98,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,98,重症感染的抗感染治疗,肾图：右肾,a,，,b,段形态正常，,c,段下降延缓。,左肾呈本底曲线。,GFR:,右肾：,74.81ml/min,2025/9/14 周日,99,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,99,重症感染的抗感染治疗,肾血流相图示：右肾显影时间正常，峰时正常，肾内放射性分布良好。左肾区无放射性分布。,肾功能相图示：右肾显影过程正常，影响消退过程延缓，膀胱显影轻度后延，右侧输尿管中上段持续显影；右肾位置、大小、形态及放射性分布正常。左肾不显影。,2025/9/14 周日,100,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,100,重症感染的抗感染治疗,总结,感染是微生物与宿主反应的一个动态过程。,重症感染除病原体直接侵袭导致,SIRS,的结果，机体炎症反应失控是重症感染致死主要机制。,sepsis,是由多种致病危险因素和网络致病机制引起，呈正、负反馈的“瀑布、风暴”等非线性、混沌动态过程。,感染微生物的生物性质、数量多少及其变化趋势是决策抗感染措施的重要指标之一。,2025/9/14 周日,101,郑州大学第一附属医院,ICU,孙荣青,101,重症感染的抗感染治疗,Thank you,102,重症感染的抗感染治疗,