肾上腺CT诊断课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,阜阳市医院,CT/MR,室袁玉山,肾上腺,CT,诊断,肾上腺为腹膜后脏器，体积虽小，却是十分重要的内分泌器官，,肾上腺疾病可导致一系列严重的内分泌功能紊乱,。,大体解剖,两侧肾上腺位于腹膜后，,两侧肾上级的前上方，,相当于腰,1,椎体水平，,右侧肾上腺较左侧稍低,肾上腺的血管丰富，,肾上腺上、中、下动脉分别起源于膈下动脉、腹主动脉和肾动脉,。,右肾上腺,V,短，,4-5MM,直接注入下腔,V,左肾上腺,V,较长，,20-40MM,一般先与左膈下,V,汇合，再注入左肾,V,组织学形态,肾上腺由皮质和髓质、基质组成，皮质起源于中胚层，髓质起源于外胚层，,肾上腺髓质是嗜鉻细胞分布最集中和最丰富的一个部位，嗜鉻细胞还存在于任何有交感神经分布的部位,嗜鉻,C,瘤不仅发生于肾上腺髓质，也可发生于有交感神经分布的部位，,变异有副肾上腺、附属肾上腺,嗜鉻,C,瘤不仅发生于肾上腺髓质，也可发生于有交感神经分布的部位，,变异有副肾上腺、附属肾上腺,CT,解剖形态,肾上腺分成内侧肢、外侧肢、体部,基本上分,3,型：三角形、倒“,V”,形、人”形,少数呈,Y,形、逗点形、蝌蚪形,右肾上腺以綫条形常见，三角形少见,左侧倒,V,字形或人字形常见。,肾上腺由皮质和髓质组成，皮质完全包绕髓质,肾上腺的生理功能,肾上腺虽是一个腺体，,但其皮质和髓质从胚胎发生、细胞成分、分泌的激素以及调节机制上却是两个独立的内分泌腺,，,肾上腺皮质激素,：,盐皮质激素,-,球状带,糖皮质激素,-,束状带,性激素,-,网状带,肾上腺髓质分泌肾上腺素，受交感神经和,ACTH(,促肾上腺皮质激素）及糖皮质激素的调节，作用维持血管的紧张度和血压,肾上腺大小测量,肢体长,20-40mm,，肢体厚度,5-7mm,，体部较厚但仍小于,10mm,大于,10mm,为异常。肾上腺内侧肢、外侧肢厚度均匀，如向外膨出，考虑异常。,肾上腺测量没有临床意义，正常肾上腺比膈肌脚最厚部分细,右侧肾上腺位于右肾上极上方，肝右叶内缘，右膈肌脚外缘，,左侧肾上腺位于左肾上极前上方，腹主动脉左外侧，,平扫时左肾上腺可能与脾血管混淆,右侧肾上腺位于右肾上极上方，肝右叶内缘，右膈肌脚外缘，左侧肾上腺位于左肾上极前上方，腹主动脉左外侧，平扫时左肾上腺可能与脾血管混淆,。,检查技术,肾上腺周围有丰富的脂肪层围绕，有利于,CT,检,查，,检查前准备同上腹部，扫描范围至少包括,肾上腺上方和下方的一部分，,临床怀疑嗜鉻,C,瘤，双肾上腺未发现病变，应扩大扫描范围至骨盆，,注射造影剂时速度适当放慢，以免发生高血压危象。,肾上腺,CT,检查指征和原则,1.,功能性肾上腺肿瘤生化检查阳性,CT,检查是为了病灶定位，,2.,其他检查发现肾上腺区肿块，需进一步明确肿块的起源和性质，,3.,临床症状和体征怀疑肾上腺病变，如不明原因的高血压、低血钾，,CT,可协助诊断，,4.,已知有原发癌的病人，术前术后了解有无肾上腺转移，,5.,肾上腺肿瘤术后复查，主要针对术后症状未解除或化验检查值仍高，,CT,检查解决两个问题,1,。肿块的定位,2,。肿块的性质。,肾上腺病变大多以肿块形式出现,肿块的定位,肾上腺肿块小于,2cm,肾上腺形态、大小可正常，,CT,可清楚显示,2-5cm,大小肿块，肿块局限于肾上腺区域周围的解剖间隙依然清晰,肿块大于,5cm,时,该区域的解剖间隙消失,判断肿块起源有困难,。,肾上腺肿瘤与肝脏肿瘤区别,1,在肿块的中心层面上，肾上腺肿块与肝脏 之间可见到脂肪间隙，,2,下腔静脉移位，,3,巨大肝脏肿瘤常浸犯肝内血管，门静脉癌栓，肾上腺肿瘤无此征象，,4,巨大肾上腺肿瘤可越过中线向对侧生长，肝右叶肿瘤一般不跨越中线。,肾上腺肿瘤与肾上极肿瘤区别,1.,肿瘤与肾上极的交界面存在或锐角，考虑 肾 上腺肿瘤，,2,肾上腺肿瘤压迫肾脏，肾盂、肾盏形态无 变化，,3.,肿瘤较大鉴别困难,鉴别困难可采取以下措施,1.,交界面薄层增强扫描,2.,冠状、矢状面重建，,3.,单一脏器的核素扫描，,4.,选择血管造影或生化分析，,。,肾上腺由膈下动脉和肾上腺动脉供血，肾动脉或肝动脉供血的，肿瘤则来源肾脏或肝脏,肿瘤的定性诊断,肾上腺肿瘤分皮质性和髓质性两大类，,皮质肿瘤分功能性和无功能性，,髓质肿瘤较单一，主要有嗜鉻,C,瘤，,定性诊断必须密切结合临床和生化检查,无论皮质和髓质肿瘤、功能性和无功能性肿瘤，均有良、恶性之分，,CT,显示脏器和淋巴结转移为恶性肿瘤的最可靠征象，肿瘤的大小、坏死、出血、囊变和不均匀强化可作为参考征象，,皮质醇增多症,皮质醇增多症又称柯兴征群，,由于肾上腺皮质分泌糖皮质激素过多所,致。糖皮质激素,:,氢化可的松,可的松,病因和分类,1.,原发：肾上腺皮质激素分泌过多，病变在肾上腺 本身，,A.,肾上腺皮质腺瘤,B.,肾上腺皮质增生,C.,肾上腺皮质癌,2.,继发：,A.,垂体促肾上腺皮质激素（,ACTH),分泌过多，促使肾上腺皮质增生和皮质醇分泌增加,B.,异位,ACTH,分泌过多，促使肾上腺皮质增生，如肺癌、胸腺癌、胰腺癌,C.,医源性皮质醇增多征，由于糖皮质激素或,ACTH,长期应用的结果,病理,1.,肾生腺皮质增生，镜下见束状带细胞增生，细胞体积较大,2.,肾上腺皮质腺瘤，直径约,2-3CM,包膜完整，镜下见透明细胞和颗粒细胞,3.,肾上腺皮质腺癌，肿瘤较大，常伴出血、坏死、囊变。,临床表现,可发生任何年龄，女性多于男性，,多见青年和中年人，,20-40,岁多见,满月脸，向心性肥胖，高血压、骨质疏松,CT,表现,肾上腺皮质腺瘤,常为单侧，偶为双侧，一般不超过,2CM,圆形或椭圆低密度肿块，钙化偶见。增强：,CT,值增高,7-60HU,边缘较中心明显，一过性强化是腺瘤特点。,肾上腺皮质增生,常为双侧性改变，,肾上腺肢体轮廓轻度不规则，局限性肢体增粗，密度增高，一般不超过,1CM,无明显强化,肾上腺皮质腺癌,肿块较大，出血、坏死、钙化多见，增强可不均匀强化，浸犯包膜和血管，可发生转移,鉴别诊断,1.,皮质醇增多征病因较复杂，形态学表现必须结合临床和生化检查方可作出正确诊断，临床通过,ACTH,兴奋试验、地塞米松抑制试验、加压素试验等,2.,与原发性醛固酮增生和嗜鉻,C,瘤鉴别 必须结合临床资料,嗜鉻,C,瘤,嗜鉻,C,瘤为嗜鉻组织的肿瘤，,主要发生肾上腺髓质，其次为交感神经节和旁交感神经节，,主要临床表现为阵发性高血压，,CT,有助于病灶的检出和定位，,病理,10%,为双侧或多发，,10%,为恶性，,10%,为 异位，,10%,无临床症状，,肾上腺,C,瘤为嗜鉻组织肿瘤，,异位嗜鉻,C,瘤常见部位肾门、肠系膜根部、腹主动脉旁、膀胱、纵隔等，肿块大小不等，,3-5CM,多见，圆形、椭圆形，有完整包膜，常见出血、坏死、囊变。,镜下,C,有三种,，小多边形、大多边形、菱形，恶性诊断标准：包膜浸犯、血管内栓形成、远处转移。右侧较左侧多见，,临床表现,男性多于女性，可发生任何年龄，,20-40,岁常见。阵发性高血压，发作时血压高间歇期多为正常，压迫肿瘤或改变体位，可诱发血压升高，排尿时血压突然升高或晕倒，应怀疑膀胱内嗜鉻,C,瘤，高血糖，高代谢，脉快、心悸、出汗，高体温，高血钾和高血钙,CT,检查要求,先作肾上腺区扫描，发现肿瘤可以不扫，,因异位,10%,，没发现肿瘤，但临床高度怀疑，应扩大扫描范围，由近到远，肾门区、腹部、盆腔、胸部，也可收索性扫描，发现可疑改薄层,CT,表现,平扫 病人就诊时，肿瘤多较大，,3-5CM,也有可达,10CM,肿块呈圆形或椭圆形，边缘清晰，肿块密度均匀或不均匀，,CT,值,15-55HU,大的可有出血、坏死、囊变，少数可有钙化，肾上腺以外瘤体常误诊为增大淋巴结，多发性嗜鉻,C,瘤常有家族遗传史,嗜铬,C,瘤可合并多种腺瘤，垂体瘤、甲状腺瘤等，,1-2%,的嗜铬,C,瘤合并神经纤维瘤，当神经纤维瘤病人有高血压时，应作肾上腺检查。,多发性嗜铬,C,瘤可位于同侧或双侧，可发生于肾上腺或肾上腺外，边缘可有小结节状改变，肾上腺外嗜铬,C,瘤多发于腹部，脊柱旁沿腹主动脉及其分布的交感神经链，膀胱内也可发生嗜铬,C,瘤,恶性嗜铬,C,瘤：瘤体较大，不规则分叶，密度不均，浸润包膜或邻近器官，肝转移或淋巴结转移，大小不是区别良、恶性标准，,增强：嗜鉻,C,瘤血供丰富，强化较显著，瘤内基质密度明显增高，坏死、囊变不强化，肿瘤明显强化和囊性变为嗜鉻,C,瘤特征之一，注射造影剂速度要慢，有认为注射造影剂可诱发肿瘤分泌儿茶酚胺，导致血压升高。,肾上腺神经母,C,瘤,肾上腺神经母,C,瘤是儿童最常见颅外实性恶性肿瘤，,占儿童肿瘤的,10%,，,80%,发生在,3,岁以下，,临床：病人常因无痛性腹部包块就诊，消瘦、肝大、骨痛，,75%,病人尿,VMA,（尿香草扁桃酸）的升高可以确诊，肿瘤仅限于一器官时，手术治疗，治愈率,60-90%,，因此确定病变范围很重要。,CT,表现：实质性肿块，边缘不规则，常有出血、坏死、钙化，斑点状钙化常见，,肾上腺转移瘤,临床表现：肾上腺是转移瘤性肿瘤较常发生的部位之一，以肺癌、乳腺癌最常见，其次为肾癌、胰腺癌、胃癌，有人统计，,15-25%,的肺癌病例确诊时已发生肾上腺转移，后腹膜肿瘤、肾癌、淋巴瘤直接浸犯肾上腺较少见，多数肾上腺转移瘤无症状，,CT,表现：转移瘤可为双侧或单侧，双侧多见，病灶较小，,1-3CM,多见，圆形、卵圆形肿块，边缘清晰，密度均匀，出现坏死时可不均匀，一般无钙化，增强后中度强化，边缘环形强化是特征，但无特异性。,61,岁，男性，肝癌双肾上腺转移,61,岁，男性，肝癌双肾上腺转移,肾癌肝转移、肾上腺及骨转移,肾癌切除后肾上腺转移 显示富血供转移，其内可见坏死，与嗜铬细胞瘤鉴别,鉴别诊断：从,CT,形态上，肾上腺转移瘤与原发肿瘤无法区别，临床病史和化验检查十分重要，已知有原发癌，双侧肾上腺肿块可考虑转移，如单侧肾上腺肿块，即使有原发癌，只能认为转移可能性大，因无法排除无功能性肾上腺瘤，要短期随访病灶增大或对侧出现肿块可确定转移瘤。如手术需穿刺活检。,肾上腺转移瘤诊断,鉴别,有肾上腺外原发恶性肿瘤双侧肾上腺肿块确诊,有肾上腺外原发恶性肿瘤单侧肾上腺肿块（无腺瘤特征）,确诊，应细针活检,无明确恶性肿瘤双侧肾上腺肿块,-,鉴别嗜铬细胞瘤和肾上腺结核,无明确恶性肿瘤单侧肾上腺肿块（不具有腺瘤特点）随访或针吸活检,肾上腺神经鞘瘤,临床极为罕见，起源于肾上腺的交感神经纤维，一般为无功能性肿瘤，女性多见,病理表现为瘤细胞吩咐，呈梭形、束状、丛状、编织状排列，局部细胞有异型性。,CT,平扫病灶为圆形或类圆形，密度欠均匀，本组,1,例病灶内伴有囊变成分，边界清晰，增强扫描中度强化。,CT,检查能提供定位诊断，有学者认为对于明显囊变的肿瘤，增强扫描呈环形强化或不均匀强化对于神经鞘瘤有一定的特异性。,李苏建、刘裴,（,21,）,认为,CT,上诊断神经鞘瘤较为可靠的征象有,临床症状轻微,体检时偶然发现的等低密度肿块,;,瘤块边缘较光滑、锐利，包膜可强化；,肿瘤多呈囊实性改变，内常见液化坏死，可轻度强化；少数实性瘤块密度均匀，,CT,值近似肌肉密度，并有明显强化；,肿瘤内可见散在钙化征象。,右肾上腺神经鞘瘤,右肾上腺神经鞘瘤,节细胞神经纤维瘤,是起源于交感神经节良性肿瘤，由分化好的神经节细胞和神经纤维组织组成，临床上较为罕见，,常发生于腹膜后及后纵隔，多无临床症状，常于体检时发现。,病理组织学特点为瘤组织由成熟的节细胞和梭形细胞组成，节细胞多成簇，瘤细胞呈束状、编织状排列伴玻璃样变性。,CT,表现为边界清晰的类圆形低密度影，与周围组织分界清晰，由于肿瘤内含有较多的粘液基质，平扫时密度较低，增强扫描后早期轻度强化，延迟后进行性强化是其特征性表现,右侧肾上腺节细胞神经纤维瘤,右侧肾上腺节细胞神经纤维瘤,右侧肾上腺节细胞神经纤维瘤,（右腹膜后）副节瘤（不排除恶变可能）,（右腹膜后）副节瘤（不排除恶变可能）,肾上腺髓质性脂肪瘤,肾上腺髓质性脂肪瘤是一种罕见的无功能性良性肿瘤，由脂肪成分和髓质成分构成。,临床表现,男女发病大致相等，,17-93,岁，以,50-59,岁多见，通常无症状，只有肿瘤发生坏死、出血或肿瘤较大压迫邻近脏器才出现症状,。,CT,表现,病灶大小不一，通常较大，肿块呈类圆形，偶为分叶状，肾上腺区混杂密度的肿块，边界清晰，有包膜。,CT,值,-113,45HU,增强后软组织部分有强化，脂肪部分无强化,。,髓样脂肪瘤,40,岁，男性，髓样脂肪瘤,31,岁，女性，髓样脂肪瘤,病理：右肾上腺血管平滑肌脂肪瘤,镜检见大量成熟脂肪组织，少数厚壁血管及小片状排列的上皮样梭形平滑肌细胞。,鉴别,1,肾脏血管平滑肌脂肪瘤，两者形态、表现基本一致，鉴别关键在定位。,2,原发性醛固酮增多症,:,关键在于两侧和生化检查。,肾上腺病变影像学技术比较,1.X,线检查 平片除显示明显钙化外，一般不能发现肿块2.,血管造影，当肿瘤较大，不能明确 起源部位时，选择血管造影为最佳选择。,3.B,超 定位、定性能力一般不及,CT.,4.MRI,由于肾上腺周围有脂肪衬托，,MRI,对肾上腺肿瘤的显示率很高，,肾上腺病变鉴别,肾上腺囊肿,肾上腺皮质增生,肾上腺皮质腺瘤,嗜铬,C,瘤,肾上腺皮质腺癌,肾上腺转移,临床,无,皮质醇症 醛固酮增多症,皮质醇症 醛固酮增多症,儿茶酚胺增多症状,皮质醇症 等,无症状有原发肿瘤,大小,不定,不定,小于,4CM,巨大,大,较小,位置,单侧,双侧,单侧,单侧,单侧,单侧或双侧,密度,均匀水样密度囊壁钙化,均匀等密度,等或水样密度,不均匀坏死囊变出血,不均匀坏死囊变出血,等密度无,强化,无,轻度,轻到中度,明显,不均匀,无,邻近浸润,无,无,无,有,/,无,有,无,铬,C,瘤肿块较大,密度不均,囊变及不均匀强化,醛固酮肿块较小 细胞内富含脂质,密度较低,皮质醇腺瘤肿块稍大,密度低于正常肾上腺,转移瘤表现多样,易累及两侧,密度不均,强化不均匀,髓样脂肪瘤肿块较大,内含脂肪,增生,常两侧对称性增生,