日间手术麻醉专家共识.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,日间手术麻醉专家共识,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,日间手术麻醉专家共识,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,日间手术麻醉专家共识,（,2016,）,玉林市第一人民医院麻醉科黄海林,日间手术的概念,开展日间手术及麻醉的基本条件,日间手术的种类,离院标准,术,后随访,日间手术患者的选择,日间手术的麻醉前评估与准备,日间手术的麻醉中监测及选择,日间手术的麻醉后,管理,国际日间手术学会（,IAAS,）定义（,2003,年）：,病人、入院和出院在,1,个工作日中完成的一种手术模式。,日间手术麻醉专家共识（,2016,）,Ambulatory surgery,术前检查,手术,术后观察,日间手术麻醉专家共识（,2016,）,日间,手术与传统手术、门诊手术的不同,放在门诊,对各方面提出更高要求,尽量缩短,门诊手术,日间手术,手术麻醉,表面麻醉、局部浸润麻醉、,区域阻滞,神经阻滞、椎管内麻醉、,全身麻醉,手术技术,手术范围局限在身体表面、使用简单的手术器械,范围涉及关节、骨、神经和体腔，且需要其他先进的辅助设备,术后恢复,无特殊要求,严格的控制和管理,日间手术室条件与住院手术室一致,配备常规麻醉与围术期管理用药及抢救药品，以及具备成熟的抢救流程。,相关人员应具备资质，获得医院及相关部门授权。,日间手术麻醉专家共识（,2016,）,日间手术及麻醉的基本条件,日间手术麻醉专家共识（,2016,）,日间,手术的种类,原则,选择,对机体生理功能干扰小、手术风险相对较小,、,手术,时间短（一般不超过,3h,）、预计出血量少和术后并发症少、术后疼痛程度轻及恶心呕吐发生率低的手术。,日间手术不同于传统手术模式，手术患者应严格筛查，以确保患者能安全进行日间手术。,ASA,或,级,患者,。,年龄,：一般建议选择岁以上至,65,岁以下的患者,。结合,手术大小、部位、患者自身情况、麻醉方式、合并症严重程度和控制情况综合判断。,预计,患者术中及麻醉状态下生理机能变化小。,预计,患者术后呼吸道梗阻、剧烈疼痛及严重恶心呕吐等并发症发生率低,。,日间手术麻醉专家共识（,2016,）,日间,手术患者的选择,Y,es,全身,状况不稳定的,ASA,级或,级患者。,高危,婴儿或早产儿。,估计,术中失血多和手术较大的患者。,可能,因潜在或已并存的疾病将会导致术中出现严重并发症的患者（如恶性高热家族史，过敏体质者）。,近期,出现急性上呼吸道感染未愈者、哮喘发作及持续状态。,困难,气道。,估计,术后呼吸功能恢复时间长的病理性肥胖或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（,OSAS,）,患者（,根据,ASA,推荐使用,STOP,BANG,筛查工具，表）,。,吸毒,、滥用药物者。,心理障碍,、精神疾病及不配合的患者。,患者,离院后,24h,无成人陪护,。,日间手术麻醉专家共识（,2016,）,日间,手术患者的选择,No,项,目,回 答,1,打鼾（）：您的鼾声大吗（高于谈话声或隔着房间门就能听到）？,是,否,2,疲劳（）：您经常在白天感觉疲劳、乏力或困倦吗？,是,否,3,观察（）：曾经有旁人观察到您在睡眠中有呼吸停止的情况吗？,是,否,4,血压（）：您患有高血压或目前正在进行高血压治疗吗？,是,否,5,BMI,（）：,BMI,35kg,？,是,否,6,年龄（）：,50,岁？,是,否,7,颈围（）：,40cm,？,是,否,8,性别（）：男性？,是,否,日间手术麻醉专家共识（,2016,）,表阻塞性呼吸睡眠暂停综合征术前,STOP,BANG,筛查诊断,注：各条目回答“是”者计分，“否”者计分；,OSAS,风险增高：个或以上问题回答“是”；,中至重度,OSAS,风险：个或以上问题回答“是”,日间手术麻醉专家共识（,2016,）,麻醉前评估与准备,麻醉,评估门诊（,APEC,）,评,估,方,法,评估内容,术前,检查准备,术前,须知用药,评估,内容：,病史,、体格检查、辅助检查。具体评估内容参照住院,患者,的评估,。,术,前检查及准备：,与住院患者必需,的检查项目一致,。,麻醉前评估与准备,日间手术麻醉专家共识（,2016,）,术前须知及用药：,术前常规禁食、禁饮、戒烟。推荐参照,ASA,术前禁食规定：术前,8h,禁 食固体食物，术前至少,2h,禁止摄取清亮液体。做好患者的术前宣教以及咨询工作，同时履行告知义务，签署手术、麻醉知情同意书。,原则上,不需要麻醉前用药。对明显焦虑、迷走张力偏高等患者可酌情用药,。,麻醉前评估与准备,日间手术麻醉专家共识（,2016,）,日间手术麻醉专家共识（,2016,）,麻醉,的监测,基本监测,氧合,通气,循环,扩展监测,尿量,中心静脉压,有创动脉压,P,ET,CO,2,体温,脑功能,呼吸力学,血液生化,血气分析,凝血功能,肌松监测,肺动脉压,心排出量,麻醉深度,超声监测,日间手术的麻醉方法,MAC,全身麻醉,麻醉深度,监测、肌松监测、靶控输注技术及静吸复合麻醉在全身麻醉管理中的合理应用，有利于日间手术患者术毕快速苏醒,。,气,道管理一般可选择气管插管、喉罩、口咽通气道维持呼吸道的通畅。,喉罩,作为一种声门上的通气装置，是介于气管导管和面罩之间的一种特殊人工气道，术中可保留自主呼吸，可行机械通气，特别适用于日间手术麻醉,。,麻醉,药物总的选择原则：起效迅速、消除快、作用时间短，镇痛镇静效果好，心肺功能影响轻微，无明显不良反应和不适感。多采用速效、短效、舒适的药物。,临床上，,丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼、七氟醚和地氟醚,等全麻药物，具有起效快、作用时间短、恢复迅速、无蓄积等优点，特别适用于日间,手术。,日间手术的麻醉方法,、麻醉恢复：,早期恢复（第一阶段）,：此,阶段通常在,PACU,中进行，监测患者意识、活动、呼吸、心电图、血压、氧合状态等，至改良,Aldrete,评分（表）达到离开,PACU,的标准。,、术后,镇痛：,有效,的疼痛管理是促进患者尽早康复的重要措施。术前评估时应告知患者术后疼痛的可能程度和持续时间。术后及时评估疼痛,(,表,3),，如果疼痛,NRS,评分分，应及时治疗。,日间手术的麻醉后管理,、术后恶心,呕吐：,术后恶心呕吐,（,PONV,）是延长日间手术患者住院时间的第二大,因素。女性,、术后使用阿片类镇痛药者、非吸烟者、有,PONV,史或晕动症、年龄（成人,50,岁）是主要的危险因素,。对于,有发生,PONV,中度风险的患者，应采用种干预措施,进行预防；对于高风险患者，建议采用联合治疗（种干预措施）和（或）多形式治疗预防。预计,PONV,发生率高的患者，术中尽可能采用区域麻醉，减少全身麻醉的影响；优先应用丙泊酚诱导及维持麻醉，尽量减少挥发性麻醉药的使用；避免应用氧化亚氮；术中和术后阿片类药物剂量最小化；给予患者补充足够液体。对于未接受预防性药物治疗或者预防性治疗失败的,PONV,患者，应给予止吐药,治疗（表,）。具体可,参照,术后恶心呕吐防治专家共识,。,日间手术麻醉专家共识（,2016,）,日间手术的麻醉后管理,离院标准,评分（分）1,运动,能够自主或根据指令移动四肢，肌力级,自主或根据指令移动两个肢体，肌力级,不能自主或根据指令移动肢体，肌力级,2,呼吸,可深呼吸和随意咳嗽,呼吸窘迫或呼吸受限,无呼吸,3,循环,血压波动,20,以下,血压波动,20,49,血压波动,50,以上,4,意识,完全清醒,嗜睡但可被叫醒,对刺激无反应,5,氧饱和度,吸空气,S,P,O,2,92,需吸氧才能维持,S,P,O,2,90,吸氧条件下,S,P,O,2,仍,日间手术麻醉专家共识（,2016,）,表,改良,Aldrete,评分标准,项目,指标,评分（分）,1,面部表情,放松,1,稍紧张、皱眉,2,非常紧张、眼睑紧闭,3,面部抽搐、表情痛苦4,2,上肢运动,无运动,1,稍弯曲,2,手指屈曲、上肢完全弯曲,3,持续弯曲状态,4,3,机械通气时的顺应性,耐受良好,1,咳嗽但大多数时间能耐受,2,人机对抗,3,无法控制呼吸,4,4,合计,12,日间手术麻醉专家共识（,2016,）,表,NRS,评分标准,药物,剂量,给药途径,1,对乙酰氨基酚,40,50mg.kg,-1,.,-1,口服、静脉,2,双氯芬酸次,次天,口服,3,布洛芬,0.4,0.6mg,次，次天,口服、静脉,4,酮洛酸,30 mg,次，次天,静脉,5,氟比洛芬酯,50 mg,次，次天,静脉,6,氯诺昔康,8 mg,，次天,口服、静脉,7,帕瑞昔布,40 mg,，次天,静脉,8,塞来昔布,100,200 mg,，次天,口服,日间手术麻醉专家共识（,2016,）,表,常用,NSAIDS,药物,剂量,时点,1,地塞米松,4,5mg,静注,诱导时,2,多拉司琼,12.5mg,静注,手术结束时，时机可能不影响效果,3,氟哌利多,0.625,1.25mg,静注,手术结束时,4,麻黄碱,0.5mg,肌注,5,格拉司琼,0.35,3mg,静注,6,氟哌啶醇,0.5,2mg,肌注静注,7,甲强龙,40mg,静注,8,昂丹司琼,4mg,静注，,8mg ODT,手术结束时,9,帕洛诺司琼,0.075mg,静注,诱导时,10,异丙嗪,6.25,12.5mg,静注,11,雷莫司琼,03mg,静注,手术结束时,12,东莨菪碱,皮肤药贴,前晚或手术前,2h,13,托烷司琼,2mg,静注,手术结束时,日间手术麻醉专家共识（,2016,）,表,用于,预防成人,PONV,的止呕药剂量和时点,表,图,1 Wong-Baker,面部表情量表,日间手术麻醉专家共识（,2016,）,1,、按,麻醉后离院评分标准,（,PADS,，,判定患者能否离院，总分为,10,分，分者方可离院（建议评价患者早期恢复先用麻醉后恢复评分,改良,Aldrete,评分，当满足了改良,Aldrete,评分标准后，再采用改良,PADS,评分，评价患者是否达到离院标准）。,、患者必须有能负责任的成人陪护，并有确切的联系电话。,、麻醉医师和手术医师共同评估患者是否可以出院，并告知术后回家期间注意事项，提供给患者日间手术中心,联系,电话以备急需。,、椎管内麻醉的患者离院前必须确保感觉、运动和交感神经阻滞已经完全消退，下肢的感觉、运动功能、本体觉和反射以及排便排尿功能恢复正常。判断的标准为肛周感觉、跖反射和大拇趾本体感觉均恢复。,若患者达不到离院标准，可考虑转入普通住院病房。,日间手术麻醉专家共识（,2016,）,离院标准,表麻醉,后离院评分标准,离院标准,评分（分）,1,生命体征,波动在术前值的,20%,之内,2,波动在术前值的,20%-40%,1,波动大于术前值的,40%,0,2,活动状态,步态平稳而不感头晕，或达到术前水平,2,需要搀扶才可行走,1,完全不能行走,0,3,恶心呕吐,轻度：不需治疗,2,中度：药物治疗有效,1,重度：治疗无效,0,4,疼痛,VAS 0-3,分,2,VAS 4-7,分,1,VAS 7-10,分,0,5,手术部位出血,轻度：不需换药,2,中度：最多换,2,次药，无持续出血,1,重度：需换药,2,次以上，持续出血,0,术后回访,24,小时,2,、扁桃体,或者腺样体肥大的小朋友术前有感冒症状，能否继续手术？,1,、腺样体切除术,能否在日间门诊手术进行，有什么注意事项？,可以安排为日间门诊手术，但要注意术后,7-10,天患者进食宜选择偏软质的食物，并注意营养均衡；还得密切观察是否存在术后出血。,综合判断：如果有发热、急性活动期的上呼吸道感染，应该在病情稳定后择期手术；如果上呼吸道感染的治疗接近尾声，无呼吸异常，可以继续手术，但得加强监测。,牙科：拔牙、复位、面部骨折,皮肤科：皮肤病变切除,普通外科：活检、内镜检查、包块切除、痔切除、疝修补术、腹腔镜下手 术、静脉曲张手术,妇科：宫颈楔形切除术、扩宫和刮除术、宫腔镜、腹腔镜、息肉切除、输卵管结扎、阴式子宫切除,眼科：白内障摘除、睑板腺囊肿切除，鼻泪管再通、斜视矫正、测眼压,骨科：前十字韧带修复、关节镜、拇囊炎切除、腕管松解、闭合减压等,耳鼻喉科：增殖体切除术、喉镜检查、乳突切除术、鼓膜切开术、息肉切除术、鼻整形术、扁桃体摘除术、中耳整复术,疼痛门诊：化学性交感阻断、硬膜外注射、神经阻滞,整形外科：基底细胞癌切除、唇裂修复、吸脂术，乳房整形，耳整形，疤 痕修复。鼻中隔鼻成形术，皮肤移植,泌尿外科：尿道手术、包皮环切、膀胱镜检查、碎石、睾丸切除、前列腺 活检、输精管吻合术。,摘自,Anesthesia,，,miller R.D.,主编，第六版,适合在日间（门诊）进行的手术种类、科别,麻醉,与外科技术的不断发展，日间手术将会得到进一步的发展，充分体现日间手术的优势，节约医疗资源，降低患者的医疗费用，减少患者发生医院交叉感染的几率。实施日间手术的宗旨是确保患者手术和麻醉安全，达到患者舒适、无痛、满意康复的目的。应做好如下工作,:,加强日间手术的规范化管理，培养医护人员具有高度的责任心，制定科学的管理制度，建立合理、优化的手术、麻醉和复苏的工作流程，按照住院患者的麻醉质量管理和质量控制标准，不断地提高麻醉医生的麻醉操作技能和麻醉管理技术，合理利用短效、速效的麻醉性镇痛药、全麻药和肌松药，符合平衡麻醉的原则，从而促进患者安全、舒适、满意地康复出院。,病 例 讨 论,患儿：男，,3,岁，因,“,发现阴囊肿物,1,月余,”,入院。,入院查体：,Bp,90/55m9Hg,，,HR98,次,/,分，,RR22,次,/,分，,T36.3,0,C.,体重,16.5kg,。心、肺、腹部查体无特殊。,专科情况：右侧阴囊可触及一,3.0,*,1.5,*,1.5cm,肿物，囊性感，境界清楚，无触痛、压痛，能触及睾丸，透光试验（），挤压不能消失，左侧阴囊、睾丸正常。,日间手术行腹腔镜右侧鞘状突高位结扎术,?,诊断：右侧鞘膜积液,人工气腹对呼吸的影响？,您的麻醉方案是,？,