大血管并发症.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,大血管并发症,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,大血管并发症,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,大血管并发症,*,大血管并发症,糖尿病大血管并发症的防治,概述,发病机制,糖尿病合并心血管疾病,糖尿病合并脑血管疾病,2,大血管并发症,糖尿病的慢性并发症,自胰岛素应用于临床以来，糖尿病的急性并发症致死者明显减少，糖尿病慢性并发症现已成为糖尿病患者致死、致残和增加经济负担的主要原因,糖尿病的慢性并发症可侵犯人体各组织器官，主要包括：,大血管（心血管、脑血管、四肢大动脉）,微血管（肾脏、眼底、心肌等）,神经（周围神经、脑神经、自主神经）,眼部、,DM,足等,心脑大血管并发症已成为糖尿病病人死亡的主要原因,3,大血管并发症,出现并发症的病人比例,%,所有的糖尿病并发症,大血管病,微血管病,年,Turner R et al;Ann Internal Med 1996;124:136-141,糖尿病大血管和微血管病的发生率,（,UKPDS,随访,9,年）,4,大血管并发症,平均每千人年发病人数,糖尿病大血管并发症的研究,5209,例随访,20,年,男性,女性,5,大血管并发症,Diabetes Care Data Collection project 1998,55,54,38,30,48,13,44,25,48,16,27,0,10,20,30,40,50,60,患者百分比,FBG,7.8 mmol/L,HbA1c,7.5%,BP,140/90 mmHg,BMI,25 kg.m2,TC,5.2 mmol/L,TC,6.5 mmol/L,TG,1.7 mmol/L,TG,2.2 mmol/L,HDL-C,1.1 mmol/L,HDL-C,0.9 mmol/L,饮酒,中国,DM,心脑血管疾病的危险因素发生率居高不下,吸烟,6,大血管并发症,糖尿病大血管并发症的防治,概述,发病机制,糖尿病合并心血管疾病,糖尿病合并脑血管疾病,7,大血管并发症,糖尿病大血管并发症,主要侵犯主动脉、冠状动脉、大脑动脉、肾动脉、肢体外周动脉等,其病理生理学基础为,动脉粥样硬化,，引起：,冠心病,缺血性或出血性脑血管病,高血压,肾动脉硬化,肢体动脉硬化等,8,大血管并发症,糖尿病大血管并发症的发病机制,糖尿病大血管并发症,多元醇通路,遗传易感性,氧化应激状态,蛋白非酶糖基化,9,大血管并发症,动脉粥样硬化性病变形成的机理,内皮细胞损伤,胶原糖基化,LDL,、,RTL,高血压,氧化应激,吸烟,感染,血小板聚集及粘附,AS,形成,巨嗜细胞吞噬脂质,血管平滑肌细胞移动,局部血栓形成,纤维斑块、钙化,高胰岛素,-PKC-,生长因子：增殖反应,炎症因子：,CRP,、,SAA,细胞因子：,IL,、,TNF,、,VW,黏附分子：,ICAM,、,VCAM,血小板聚集：各种血管因子、前列腺素,炎症反应与增殖,白细胞,血小板,平滑肌,胰岛素,内皮,C,10,大血管并发症,胰岛素抵抗,中心型肥胖,低,HDL-,胆固醇,微量白蛋白尿，等,高,VLDL,甘油三脂,高血压,危险因素,心、脑血管疾病,2,型糖尿病,IGT,糖尿病大血管并发症的危险因素,11,大血管并发症,糖尿病大血管并发症的危险因素,脂质代谢异常,血液流变学异常,胰岛素抵抗和,/,或高胰岛素血症,低度血管炎症,高血压,高血糖,其他：吸烟、肥胖、缺少体育锻炼、遗传易感性,12,大血管并发症,脂质代谢异常,糖尿病患者脂质代谢紊乱发生率显著高于非糖尿病人群,最常见的异常：甘油三脂升高、,LDL,C,增高、,HDL,C,降低,糖尿病患者与一般人群血胆固醇常无明显变化，但如合并糖尿病肾病可导致继发性高胆固醇血症,此四者为动脉粥样硬化的危险因素,13,大血管并发症,血液流变学异常,“,三高状态”：高凝、高聚、高粘,“三高”主要与以下因素有关：,凝血和纤容系统功能异常,凝血酶活性增强、抗凝血酶活性减低、纤维蛋白原水平升高、纤容酶原激活物水平和活性降低,血小板功能亢进,黏附、释放、聚集功能亢进,红细胞,红细胞膜受糖化和脂质过氧化等因素的影响，红细胞脆性增加，变形能力降低,14,大血管并发症,胰岛素抵抗和,/,或高胰岛素血症,直接或间接损伤血管内皮细胞和血管的重构,影响血管的结构和功能,加速动脉粥样硬化的发生和发展,有研究认为，,T2DM,的高胰岛素血症可能是“高胰岛素原血症”,15,大血管并发症,高 血 糖,可能通过多种机制促进大血管动脉粥样硬化的发生：,损害血管内皮细胞功能,增加血管基质蛋白酶的非酶糖化,LDL-c,糖化和过氧化增加,血小板功能异常红细胞脆性增加，变形能力下降等,16,大血管并发症,糖尿病大血管并发症,概述,发病机制,糖尿病合并心血管疾病,糖尿病合并脑血管疾病,17,大血管并发症,糖尿病合并冠心病,18,大血管并发症,糖尿病是冠心病的等危症,冠心病（,CHD,）是糖尿病的主要大血管合并症,糖尿病并发,CHD,者高达,72.3%,，约,50%,的,2,型糖尿病患者在诊断时已有,CHD,糖尿病本身又加速,CHD,的发展,19,大血管并发症,20,糖尿病是冠心病的等危症,Haffner SM et al.,N Engl J Med,.1998;339:229-234,.,心血管事件每,100,病人年,随访,7,年心血管发病率,(%),n=69,18.8,非糖尿病,无心肌梗死病史,非糖尿病,有心肌梗死病史,糖尿病,无心肌梗死病史,糖尿病,有心肌梗死病史,n=1304,n=169,n=890,3.0,0.5,7.8,3.23.5,45.0,20.2,P,0.001,P,0.05,20,大血管并发症,全部入组人群超过,2/3,存在高血糖,Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090,.,欧洲心脏调查显示：超过,2/3,的冠心病患者合并高血糖,已知糖尿病,正常血糖,糖尿病前期,新诊断的糖尿病,n=4,961,12%,28%,29%,31%,21,大血管并发症,中国住院冠心病患者糖代谢异常研究,中国心脏调查,探讨中国冠心病患者糖代谢异常的流行状况,入选了北京、上海等,7,个城市共,52,家三级甲等医院作为合作研究中心,研究对象为,2005,年,6,月,1,日至,2005,年,9,月,31,日所有符合冠心病诊断纳入标准的住院患者,N=3513,例,未确诊糖尿病的对象均需进行口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,）,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal(2006)27,25732579,.,目的,方法,22,大血管并发症,研究结果显示：,近,80%,冠心病患者合并高血糖,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal(2006)27,25732579,.,已知糖尿病,新诊断糖尿病,(OGTT),糖尿病前期,新诊断糖尿病,(FPG,),正常血糖,23,大血管并发症,糖尿病合并冠心病的特点,糖尿病是冠心病等危症,糖尿病合并冠心病具有更高的发生率和死亡率,糖尿病患者冠状动脉损害程度明显严重,冠状动脉造影史检显示，糖尿病患者,2,3,只血管同时受损的发生率明显高于非糖尿病对照组，且常呈现弥漫性病灶,24,大血管并发症,临床表现特点,糖尿病合并冠心病的诊断标准与非糖尿病患者相似,有下列情况存在的糖尿病患者应注意：,无症状心肌缺血,不典型心绞痛,无痛性心肌梗死,非,Q,波性心梗,这几种情况发生率较高，治疗与预后与非糖尿病患者不尽相同,25,大血管并发症,糖尿病心血管病变的防治,强调代谢状态的全面控制、达标,26,大血管并发症,糖尿病冠心病的防治,A,：,Aspirin,抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗,BBlood pressure,抗高血压治疗,C,：,Cholesterin,调脂治疗,D,：,Diabetes,控制空腹及餐后血糖,E,：,Education,生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟,综合治疗,27,大血管并发症,生活方式和运功干预,(,非药物治疗,),低盐低脂饮食：建议每日食盐不超过,6g,，多摄入不饱和脂肪酸,减轻精神负担，避免过度劳累,28,大血管并发症,适当的体育活动,最好每周,3,次以上为时,30,60min,的中等程度活动（如快走、慢跑等）,常规参加运动者心血管疾病的危险性降低,35,50,29,大血管并发症,控制体重,体重指数控制在,24kg/m,2,，特别是高血压和高血脂的患者,避免超重和肥胖，尤其是腹型肥胖，有助于提高糖尿病患者心血管功能,30,大血管并发症,戒烟限酒,吸烟是心血管疾病的重要危险因素，与不吸烟者相比，吸烟者心血管疾病的发生年龄较早,少量饮酒可能减少心血管疾病的发生，大量饮酒可升高血压、血脂，糖尿病患者饮酒可能干扰糖代谢，应注意适当限酒,31,大血管并发症,药物干预,控制血糖,控制血压,控制血脂,抗凝治疗,抗炎治疗,改善胰岛素抵抗,32,大血管并发症,降血糖治疗,良好的血糖控制可明显防治或延缓,1,型和,2,型糖尿病患者慢性微血管并发症的发生和发展,既往的研究对血糖控制对大血管并发症尚存议：,UKPDS,的早期研究报道良好的血糖控制对糖尿病大血管病变虽然有正面影响，但无显著性差异。,但是，,UKPDS,的后续研究已明确证实：良好的血糖控制可明显防治或延缓糖尿病患者大血管并发症的发生和发展,33,大血管并发症,IDF,建议,空腹血糖,4.4-6mml/L,，餐后,2,小时血糖,4.4-8 mml/L,，糖化血红蛋白,CCB BBB,利尿剂,36,大血管并发症,血脂 目标,(mmol/L),LDL,C 1.0,女性,1.3,TG 1.7,血脂控制目标,美国,ADA 2010,改善脂质代谢,37,大血管并发症,糖尿病血脂控制目标,亚太地区,2,型糖尿病政策组,2002,年制定,血脂（,mmol/L,）,良好,一般,不良,总胆固醇,4.5,4.5,6.0,高密度脂蛋白胆固醇,1.1,1.1-0.9,0.9,甘油三酯,1.5,2.2,2.2,低密度脂蛋白胆固醇（计算值）,2.5,2.5-4.0,4.0,38,大血管并发症,中国2型糖尿病的控制目标,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,讨论稿,项目,目标值,血糖（,mmol/L,）*,空 腹,3.97.2 mmol/L(70130 mg/dl),非空腹,10.0 mmol/L(180 mg/dl),HbA,1C,（,%,）,7.0,血压（,mmHg,）,1.0(40mg/dl),女 性,1.3(50mg/dl),TG,（,mmol/l,）,1.7(150mg/dl),LDL-C,（,mmol/l,）,未合并冠心病,2.6(100mg/dl),合并冠心病,1.8(70mg/dl),体重指数,(BMI,，,kg/m,2,),24,尿白蛋白,/,肌酐比值,(mg/mmol),男 性,2.5(22mg/g),女 性,3.5(31mg/g),尿白蛋白排泄率,20g/min(30mg/d),主动有氧活动（分钟,/,周）,150,*毛细血管血糖,39,大血管并发症,降脂药物的种类,HMG,CoA,还原酶抑制剂（他汀类）,纤维酸衍生物（贝特类）,胆酸熬合剂,烟酸及其衍生物,疗效,安全,调脂治疗的策略,40,大血管并发症,成人糖尿病脂质异常的治疗建议,美国糖尿病协会,调脂治疗,选择措施,降低,LDL,C,他汀类药物,树脂,/,贝特类药物,升高,HDL,C,行为干预,贝特类药物,/,烟酸,降低甘油三脂,控制血糖,行为干预,贝特类药物,他汀类药物（大剂量时有中等效果）,41,大血管并发症,调脂药物的作用,美国国家胆固醇教育计划成人组第三次报告,对脂蛋白的影响,LDL,HDL,TG,他汀类,18,55%,5,15%,7,30%,贝特类,5,20%,10,20%,20,50%,胆酸,熬合剂,15,30%,3,5%,无影响或增加,烟酸,5,25%,15,35%,20,50%,42,大血管并发症,抗 血小板 治 疗,阿司匹林预防性治疗可减低非致命性心脑血管事件和心肌梗死的发生率，每天,75mg,325mg,此外，氯吡格雷、西洛他唑、前列地尔等,引人注目是中药：如“复方丹参滴丸”,43,大血管并发症,复方丹参滴丸明显改善急性冠脉综合症患者血管内皮功能,与同组治疗前相比，,P0.05,与同组治疗前相比，,P0.01,与对照组治疗后相比，,P0.05,NO,（一氧化氮）、,ET,（内皮素）、,CRP,（,C,反应蛋白）,浙江中医学院学报,2005,年,7,月第,29,卷第,4,期,44,大血管并发症,复方丹参滴丸明显改善内皮功能不全病人血管内皮依赖性舒张功能,%,和治疗前比较,P CCB,BBB,利尿剂）,C,（,他汀类、贝特类、,胆酸螯合剂,、,烟酸类,）,D,（,GLP-1RA,、,INS,。,DPP-4,、,MET,、,AGI,、,NSU,、,SU,、,TZD,）,E,（,健康的,生活方式,：饮食、运动、心理、戒烟,）,62,大血管并发症,Thank You,63,大血管并发症,