妊高症诊治的经验分享.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,妊娠期高血压疾病,诊治的经验分享,邵阳市第二人民医院妇产科,妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病。,发生率,5%-10%,分享内容,高危因素,病因与发病机制,病理生理变化,具体分类,病例分析,治疗,高危因素,孕产妇年龄大于等于,40,岁；,子痫前期病史,抗磷脂抗体阳性,高血压、慢性肾炎、糖尿病；,初次产检时,BMI,35kg/m2,子痫前期家族史（母亲或姐妹）,本次妊娠为多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间,10,年及孕早期收缩压,130mmHg,或舒张压,80mmHg,等,病因及发病机制,具体不详，但学者考虑与以下有关：,子宫螺旋小动脉重铸不足,炎症免疫过度激活,血管内皮受损,遗传因素,营养缺乏,胰岛素抵抗,妊娠期血容量的变化,血容量变化：孕妇的总循环血量增加，至孕,32,34,周达,高峰，平均增加,40,50,血容量增加与胎儿成正相关。因此，多胎妊娠时血容量增 加更为明显，可达,50,60,产程中血容量的变化,1,第一产程：,每次子宫收缩约为,500ml,血液挤入体循环，回心血流量增加从而使心排血量暂时增加,20,左右，与产前相比，约增加,40,心脏负担增加,心衰,2,3,第二产程：,除子宫收缩外，同时腹压增加，使内脏血管区域血液涌向心脏。所以此期的心脏负担最重。,心脏负担增加,心衰,第三产程：,胎儿娩出后，子宫缩小，腹内压力骤减，血液回流到内脏血管床。产后子宫收缩，血液从子宫窦突然进入血循环中，使血容量又有增加,血压波动加剧,脑血管意外,产程中血容量的变化,临产过程时间虽短，,但此时间内对循环负荷特别重，,对高血压、心脏病孕妇极为重要，,约,2/3,的危险发生在此期,（心衰、子痫、脑血管意外）,产褥期血容量的变化,产褥期，产后,1,2,周内，虽有分娩时失血，但组织内先潴留的水分进入血循环，加上宫缩挤入循环中的血液，全身循环血量仍有一定程度的加大，也易引起心力衰竭。,妊高征患者，产后,72,小时是关键,从妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响来看，,妊娠,32,34,周,分娩期产褥期的最初,3,天内,心脏负担最重，是患有心血管病孕妇最危险的时期，极易发生心力衰竭，处理时应备加注意，掌握好时机甚为重要,病理生理变化,基,本,病,理,变,化,血管通透性,蛋白尿,高血压,外周阻力增加,血管腔狭窄,全身小,A,痉挛,水 肿,重要器官缺血,缺氧功能障碍,基本病理变化：全身小动脉痉挛,病理生理变化,病理生理,各主要器官的病理变化（并发症）,1,、脑：脑血栓、脑溢血。,2,、眼：视物不清，失明。,3,、肾：蛋白尿、肾功能衰竭。,4,、心脏：急性左心衰。,5,、肝：肝包膜下血肿、肝功能异常。,6,、胎盘：胎儿生长受限、胎盘早剥。,7,、,DIC,。,分类,妊娠期高血压,子痫前期,子痫,慢性高血压并发子痫前期,慢性高血压合并妊娠,分类,妊娠,20,周后首次出现高血压，,收缩压,140mmHg,（,1mmHg=0.133kPa,）舒张压,90mmHg,，,于产后,12,周内恢复正常；,尿蛋白检测阴性。,（一）妊娠期高血压（,gestationalhypertension,）,收缩压,160mmHg,和（或）舒张压,110mmHg,为重度妊娠期高血压,分类,尿蛋白,0.3g/24h,（二）子痫前期（,preeclampsia,）,妊娠,20,周后出现收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,，且伴有下列任一项,或尿蛋白,/,肌酐比值,0.3,，,或随机尿蛋白（,无蛋白尿但伴有任何一种器官或系统 受累（轻度）,分类,或伴有器官功能的明显受损,（三）重度子痫前期（,severepreeclampsia,）,血压持续升高：收缩压,160mmHg,和（或）舒张压,110mmHg,分类,（三）重度子痫前期（,severepreeclampsia,）,肾功能受损：,尿蛋白,2.0g/24h,；少尿（,24h,尿量,400ml,、或每小时尿量,106,mol/L,中枢神经系统异常：,表现持续性头痛、,视觉障碍或其他,心血管系统：,心功能衰竭；肺水肿（心率、呼吸、氧饱和度、脑钠肽等）,消化系统：,肝酶异常：血丙氨酸转氨酶（,ALT,）或天冬氨酸转氨酶（,AST,）水平升高，持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现,分类,（三）重度子痫前期（,severepreeclampsia,）,血液系统异常：,血小板计数呈持续性下降并低于,100,109/L,；微血管内溶血,表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶（,LDH,）水平升高,全身症状：,低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液,胎儿：,胎儿生长受限,羊水过少,胎死宫内,胎盘早剥,病例,孕妇，26岁，停经39周，发现血压升高一天于2017年11月26日11:50步行入院。,孕妇末次月经,2017,年,2,月,26,日，预产期,2017,年,12,月,03,日,;,停经,40+,天自测尿妊娠试验阳性，行,B,超诊断为,“,宫内早孕,”,，自测空腹血糖,12.4mmol/L,，未就诊未治疗。孕,40+,天感轻度恶心、呕吐等早孕反应，持续至孕,8,个月；孕早期无感冒、发热，无药物、毒物及,X,线接触史。自停经后开始服用叶酸持续,3,个月；孕,4+,月时自觉胎动，孕期感胎动正常；孕期未行唐氏筛查，未行地中海贫血检查，孕,4,月在东莞某医院行,OGTT,示血糖升高（空腹,8.7mmol/L,，,2,小时血糖,10.2mmol/L,，未见单），医生建议予胰岛素治疗，孕妇及家属拒绝使用胰岛素，自行在家控制饮食治疗。孕,5,个月在东莞某医院行四维彩超检查示正常（未见单）。孕期检查,7,次，自诉胎位、胎心音均正常。,11,月,13,日在本院行,B,超检查示子宫前壁胎盘声像，考虑副胎盘可能；,11,月,25,日在邵阳县妇幼保健院产检血压,143/93mmHg,空腹血糖,5.88mmol/L,，未行特殊处理；孕期孕妇无头晕、眼花、胸闷等不适；孕妇于2017年11月26日无腹痛、无阴道流液，要求行剖宫产步入我院，门诊以,“,子痫前期，宫内孕,39,周单活胎头位待产,”,收住我科。孕妇孕期精神、食纳可，入睡可，二便正常，自行监测空腹血糖约波动在,8.7mmol/L,左右。孕期体重增加,8.5,公斤。,病例,既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压病、冠心病等慢性病史，2014年因“子痫前期，妊娠期糖尿病，过期妊娠”在本院行剖宫产术，出院时血压血糖均正常；平时不定期检查血压计血糖均为正常。无外伤史。否认输血史，预防接种史不详。否认食物、药物过敏史。,个人史：出生于湖南省邵阳县，久居本地，此次妊娠在东莞居住5个月，无疫区、疫情、疫水接触史；居住环境良好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史；无吸烟、饮酒、药物等不良嗜好，性情温和。,月经史：初潮10岁，3/30天，末次月经2017年2月26日，月经周期规则，量中等，颜色正常，无血块、无痛经。白带正常。,婚姻生育史：22岁结婚，配偶体健，孕3产1流产1存1。2014年剖宫产一男婴（4.8公斤），术中术后无大出血及感染史，小孩现体健；2015年孕2月行人工流产术，术中术后无异常。,病例,体格检查：,体温36.6 脉搏92次/分 呼吸20次/分 血压150/103mmHg 身高156cm 体重73.5公斤 发育正常，营养良好，正常面容，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。心肺听诊无异常，腹隆如孕足月大小，下腹部可见一竖形手术疤痕，长约10cm。双下肢浮肿（+）。专科检查：宫高36cm，腹围104cm，胎儿估重3944g，先露头，已入盆，胎心率150次/分，无宫缩，胎方位LOA，阴道检查：宫口容受一指，宫口未开，宫颈管未消退，质地软，居中，先露头，S-2，胎膜存。坐骨棘不突，尾骨不翘，坐骨切迹2横指，骶尾关节活动度正常，髂棘间径25cm，髂嵴间径27cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm。,病例,辅助检查：,入院胎心监护反应一般，评分,6,分；吸氧后复查胎心监护反应型，评分,8,分；,B,超：双顶径,93mm,，腹围,350mm,，羊水指数,87mm,，宫内妊娠，单活胎，子宫下段疤痕肌层厚薄不一，较薄处,3.0mm,。,心电图：窦性心律，中度左室电压增高。,血常规：白细胞,7.63*109/L,，血红蛋白,96g/L,，红细胞压积,28.6%,，血小板,253*109/L,；,尿常规：蛋白质,2+,肝肾功能：转氨酶正常，白蛋白,28g/L,，随机葡萄糖,7.65mmol/L,甘油三酯,4.38mmol/L,电解质示正常；,糖化血红蛋白：,7.4%,；,凝血功能：凝血酶原国际标准比：,1.33,；凝血酶时间：,15.10,秒；,D-,二聚体,0.33mg/L,；,病例,入院诊断,:,1.,子痫前期,2.,糖尿病合并妊娠期,3.,孕,3,产,1,宫内孕,39,周 单活胎 头位 待产,4.,疤痕子宫,5.,副胎盘,6.,轻度贫血,处理原则,1.,休息,2.,镇静,3.,饮食,4.,间断吸氧,5.,密切监护,妊娠期,高血压,妊娠期高血压治疗,1.,侧卧位休息：,左侧卧位，,最好,12,小时,/,天,左侧卧位可以纠正妊娠子宫右旋，减轻妊娠子宫对腹主动脉及髂动脉的压力，增加子宫胎盘供血量；,减轻妊娠子宫对下腔静脉压力，增加回心血量，使肾血流增加，尿量增多；,改善子宫胎盘供血，纠正胎儿宫内缺氧；,2.,饮食,-,不限盐，摄入足够蛋白质、多种维生素、注意微量元素补充。,3.,精神和心理治疗,-,解除思想顾虑，避免不良刺激,处理原则,镇静,解痉,降压,合理扩容,必要利尿,密切监护母胎情况,适时终止妊娠。,原则,子痫前期,-,住院,镇静,安定（地西泮）：,5,10mg,，口服，,3/,日。重症,10,20mg,，肌注或静推。,苯巴比妥：,鲁米那钠：口服或肌注。,冬眠合剂：,氯丙嗪,50mg,，异丙嗪,50mg,，杜冷丁,100mg,加于,10%,葡萄糖液中静滴。,优点：镇静、降压、降低新陈代谢，提高对缺氧的耐受性等,缺点：血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生,体位性低血压等，,时机：对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可用,解痉,解痉药物,:,25%,硫酸镁注射液,-,子痫前期首选,用药方法,:,静脉滴注,冲击量：硫酸镁,5g+10%,葡萄糖,100ml,半小时滴完；,维持量：应用硫酸镁,1-1.5g/,小时，,15-20g/,天。,肌内注射：,首剂硫酸镁,5g,，后,4-6,小时一次，维持,24,小时（深部肌注）,毒性反应,:,硫酸镁的治疗浓度与中毒剂量较接近，故治疗过程应严密观察，以防过量中毒。表现为呼吸、心跳抑制,解痉MgSO4,注意事项,:,腱反射必须存在；,呼吸不得少于,16bpm,；,24,小时尿量不少于,600ml,；每小时不少于,25ml;,出现呼吸抑制，心律紊乱等中毒症状时，立即静推,10%,葡萄糖酸钙,10ml,解毒；,胎儿娩出后肌注催产素，预防产后出血。,解毒药物,:,10%,葡萄糖酸钙,10ml,，缓慢静脉推注,解痉MgSO4,分娩时机和方式,终止妊娠是唯一,有效的治疗措施。,子痫前期孕妇经积极治疗，,而母胎状况无改善,或者病情持续进展的情况下,分娩时机和方式,1,、终止妊娠时机：,重度子痫前期孕妇：,。,1,妊娠不足,26,周,孕妇经治疗病情危重者建议终止妊娠。,2,孕,26,周,-28,周,患者根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗,3孕,28,周,34,周，如病情不稳定，经积极治疗病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构,4,孕,34,周,孕可考虑,终止妊娠。,分娩时机和方式,2.,终止妊娠的方式：,1,妊娠期高血压疾病孕妇，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产,2,但如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产的指征,分娩期间的注意事项,一旦出现规律宫缩，必须严密监护,一小时监测一次生命体征：血压、脉搏、呼吸、氧饱和度,血压,160/110mmHg,，呼吸,22,次,/,分，心率,110,次,/,分，氧饱和度,95%,，需持续心电监护,降压：口服或静脉点滴降压药，控制血压,出量）,妊高症产褥期的监管,据统计，产褥期,:,出量,入量,1000ml,（负平衡）,对于妊娠高血压疾病的产妇，要求这种负平衡更大,好处；减轻心脏的前负荷，减少心衰的发生,减少循环血量，降血压效果好,改善脑水肿，防止子痫,出量大（主要是尿量），防止肾功能衰竭。,妊高症产褥期的监管,具体做法：,计,24,小时出入水量（从术中开始），,每,2,小时记录尿量一次,第一个,8,小时,可以是液体正平衡（失血、麻醉等原因,）,第二个,8,小时,出入量平衡（,16,小时总量）,第三个,8,小时,要达到液体,负平衡（,24,小时总量）,妊高症产褥期的监管,术后,6,小时：,5%,葡萄糖（或盐水）,500ml+,25%,硫酸镁,60ml+,速尿,40mg,静滴,8-10,小时完,用好一方药,:,速尿,(,改善脑水肿 预防心衰 护肾,),术后,6,小时：,5%GS500ml+25%,硫酸镁,60ml+,速尿,40mg,静滴,8-10,小时完,术后第一天：,5%GNS500ml+,速尿,40mg,静滴,8-10,小时完,术后第二天开始：速尿 口服,3-4,天,病例,住院经过：入院后于硫酸镁静滴解痉；13:00测血压160/106mmHg，予硝苯地平片10mg口服降压，计24小时出入水量，严密监测BP P R 及膝反射和自觉症状，因孕妇及家属要求行剖宫产术终止妊娠，考虑“重度子痫前期有手术指征，予安排剖宫产术。术前入量：510ml，出量550ml，术前血压149/98mmHg，中餐后2小时血糖7.8mmol/L。于17:55以LOA位剖出一女活婴，Apgar评分1-9，5-10，体重4950g,术中出血约300ml，输液650ml，导出淡黄色尿液200ml。入病房时血压168/112mmHg，予告病重，监测血糖、血压等变化，计24小时出入水量，予“头孢呋辛”预防感染，“缩宫素”“卡前列甲酯栓”促进子宫收缩，“硝酸甘油”降压，“硫酸镁”解痉，呋塞米40mg利尿，地西泮10mg肌注镇静；监测血糖波动在8.0-10.4mmol/L。术中至11月27日9:00止入量1982ml出量1414ml；11月27日9:00至28日7:00入量1900ml，出量5257ml，考虑呋塞米利尿促进体内潴留液体排出所致。术后产妇子宫收缩可，阴道流血少，无头晕、眼花、胸闷等症状。,复查尿常规：尿胆原2+，蛋白质3+，葡萄糖2+；,肝肾功能：转氨酶正常，白蛋白28.2g/L；,电解质：总钙2.03mmol/L，余正常。,2,4,小时尿蛋白定量：2275.00mg/24h；,术后产妇血压波动在131-153/84-97mmHg之间,餐前血糖波动在4.7-8.6mmol/L，餐后血糖波动在6.4-9.4mmol/L,腹部伤口无异常，子宫收缩可，阴道流血少，双下肢水肿明显减轻。术后第四天产妇要求出院。出院时血压134/84mmHg，空腹血糖拒测，予出院指导。,出院诊断：1.重度子痫前期 2.糖尿病合并妊娠 3.孕3产2宫内孕39周LOA已剖宫产一活女婴 4.疤痕子宫 5.轻度贫血 6.低蛋白血症 7.巨大儿,谢 谢,