手足口病的临床诊治与重症病例的早期识别.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,大家好,手足口病的临床诊治与,重症病例的早期识别,汇报人：周彦梅,2018.03.14,2,目 录,1,手足口病的流行病学,2,手足口病的临床表现及重症病例的早期识别,3,手足口病的临床诊断,4,手足口病的治疗,5,手足口病的预后,手足口病的流行病学,1,第,一部分,4,概述,手足口病（,hand,，,foot and mouth disease,，,HFMD,）是由多种肠道病毒（以柯萨奇,A,组,16,型（,CoxA16,）、肠道病毒,71,型（,EV71,）多见）引起的急性传染病，多发于学龄前儿童，尤以3,岁以下年龄组发病率最高。,病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。,主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。,少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环 障碍等，多由,EV71,感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。,流行情况,1957年新西兰首次报道该病,1958年分离出柯萨奇病毒，主要为CoxA16型,1959年将该病命名为“手足口病”,1969年EV71在美国被首次确认,此后EV71感染与CoxA16感染交替出现，成为手足口病的主要病原体,我国于1981年上海首次报道本病,手足口病疫情周分布,2008,年,5,月,2,日起列入法定传染病报告,流行病学,2011,年中国内地手足口病例数、死亡人数,2011,年全国内地共报告手足口病,1619706,例，发病数在法定传染病中居,第一位,，死亡人数,509,人，占丙类传染病死亡总数的,95%,。,2015,年报告病例数及发病率地区分布,发病数,发病率,发病特征男大于女，,99%,为,10,岁以下儿童，,95%,为,5,岁及以下儿童，,65%,为,3,岁以下儿童,发病特征男大于女，,99%,为,10,岁以下儿童，,95%,为,5,岁及以下儿童，,65%,为,3,岁以下儿童,重症病例主要死因,主要死因,肺水肿,出血,顽固性休克,脑疝。,平均死亡,年龄,为,1.5,岁。,EV71,占实验室确诊死亡病例的,96.43,死亡病例,发病至死亡的时间间隔,最短为发病当天,中位数为,3,天,87.43%,的病例死于发病后的,5,天内,病理表现,脑干脑炎、脊髓炎，,大部分病例有基底节；纹状体炎症病变(病变程度：脊髓、延髓桥脑中脑）；全脑炎，脑疝,全身血管扩张淤血，淋巴组织改变,（生发中心淋巴细胞坏死，细胞数量减少）,心肌炎,轻度腓肠肌病变,大体照片显示：小脑扁桃体疝,大体照片显示：肠系膜淋巴结肿大,大体照片显示：肺切面颜色暗红肺淤血、肺水肿、肺出血。,大体照片显示：口腔粘膜红疹,临床分类与年龄,指标,HFMD病例,重症病例,死亡病例,病例数,1155525,13810,353,男女性别比,1.69,1.85,1.90,3岁及以下构成%,74.81,93.12,94.15,5岁及以下构成%,93.21,98.59,99.42,最小年龄,15天,2月,最大年龄,23岁,7岁,临床分类与救治条件,从发病到死亡的时间,间隔,最短为发病当天,中位数为3天,87.43%的病例死于发病后的5天内。,死亡病例多从农村基层转诊而来，,75.5%,初诊机构为县级以下医疗机构，村诊室：,59.4%,，,初诊诊断正确（手足口病）仅占,22.4%,。,手足口病的临床表现及重症病例的早期识别,2,第二部分,14,目前诊治中问题,多数EV71 感染患儿仅为轻症病例,EV71 感染轻症病例，症状与Cox A 16 感染没有区别,Cox A 16 感染的重症病例，病情进展特点与EV71 相似,临床诊断识别高危患儿比鉴别病原体更为重要,谁有重症倾向？如何早期识别？,临床表现,-,普通病例,潜伏期：一般为27天，无明显前驱症状,急性起病，发热，口腔粘膜出现疱疹、溃疡，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹；,可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、腹痛、腹泻等症状。,少数病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎（10%）,部分病例皮疹表现不典型,，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。,临床表现,-,普通病例,皮疹特点,口腔黏膜丘疹、疱疹、溃疡,常见于舌、颊黏膜、硬腭，也可见唇内侧、牙龈及咽部等，,疱疹破溃后形成溃疡。,“草莓舌,临床表现,-,普通病例,皮肤斑丘疹,主要位于手背、掌面、指 间，足背、足底部，大腿内侧、臀部等处。,斑丘疹：,很快转为,小疱疹，,质地稍硬，,周围可见红晕,，自几个至数十个不等，,2,5,日自行吸收，不留痂。,HFMD,重症病例的早期识别,卫生部,2010.06,印发,重症病例早期识别重症病例早期识别,重症病例早期识别,少数患儿（尤其是小于,3,岁者）病情进展迅速，在发病,1,5,天左右出现脑膜炎、脑（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等神经系统、呼吸系统和循环系统症状，极少数患儿病情危重，可致死亡，存活的患儿也可能留有后遗症。,手足口病患儿，尤其是年龄低于岁的婴幼儿，一旦出现以下特征之一，极有可能在短期内发展为重症病例。,（,1,）高热（,38,5C,以上）持续,2,天以上不退。,（,2,）发热伴有寒战。,（,3,）脸色苍白或变为青紫色。,（,4,）明显呕吐或头痛。,（,5,）呼吸浅快。,（,6,）排除发热、哭闹等因素，心率或呼吸明显增快。,（,7,）精神倦怠、萎靡。,（,8,）咳嗽明显加剧或喘息。,（,9,）嗜睡、易惊、烦躁不安或抽搐。,（,10,）肢体抖动、无力或瘫痪。,（,11,）末梢循环不良（肢端凉、苍白或青紫色）。,（,12,）一般情况虽好，但白细胞计数明显增高或明显偏低。,（,13,）高血糖。,（,14,）高血压或低血压。,（,15,）临床或胸片提示合并有肺炎。,（,16,）心音低钝或心电图异常改变，或心肌酶异常。,EV71,感染,重症病例的早期识别,卫生部,2011.05,印发,重症病例早期识别重症病例早期识别,重症病例早期识别,下列指标提示可能发展为重症病例危重型：,（尤其是,小于,3,岁者,）,持续高热,：体温（腋温）大于,39,，常规退热效果不佳。,神经系统表现,：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。,呼吸异常,：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过,30-40,次,/,分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。,循环功能障碍,：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（,140-150,次,/,分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（,2,秒）。,外周血,WBC,计数升高,：外周血,WBC,超过,15109/L,，除外其他感染因素。,血糖升高,：出现应激性高血糖，血糖大于,8.3mmol/L,。,可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。,EV71,感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录。,重症病例早期识别,重症病例早期识别重症病例早期识别,重症病例早期识别,具有以下特征，尤其,3,岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例。,持续高热：体温大于,39,，持续,48,小时，常规退热效果不佳；,神经系统表现：,易惊、肢体抖动，,精神萎靡、呕吐，躁动、抽搐、,无力、站立或坐立不稳迟缓麻痹；,呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。需,警惕神经源性肺水肿,；,循环障碍：心率增快（,140/,分）、血压升高或休克；,实验室检查：,WBC,计数,1510,9,/L,、血糖升高（,8.3mmol/L,）。,重症病例早期识别,重症病例早期识别重症病例早期识别,重症病例早期识别,EV71感染重症病例甄别的关键,是密切观测患儿的精神状态,肢体抖动、呕吐，躁动、抽搐,有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录。,重症多数皮疹少、,末梢循环不良,1.2,用电量控制目标地区分解,分解原则,1.2,用电量控制目标地区分解,分解原则,双眼上翻,手足口病的临床诊断,3,第三部分,27,实验室检查,重症病例早期识别重症病例早期识别,重症病例早期识别,末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。,生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高。,脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。,病原学检查：特异性核酸阳性或分离到病毒。,血清学检查：特异性抗体检测阳性。,物理学检查,重症病例早期识别重症病例早期识别,重症病例早期识别,胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。,磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。,脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。,心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过 缓，,ST-T,改变。,手足口病的诊断标准,重症病例早期识别重症病例早期识别,重症病例早期识别,临床诊断,在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。,发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。,极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。,无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。,确定诊断,：,临床诊断基础上，具有下列之一者即可诊断,肠道病毒（,COxA16,、,EV71,等）特异性核酸检测阳性。,分离出病毒。,血清,IgM,抗体检测阳性。,血清,IgG,抗体由阴性转为阳性或,4,倍以上增高。,手足口病的诊断标准,重症病例早期识别重症病例早期识别,重症病例早期识别,临床分类,1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。,2.重症病例：,（1）重型：出现神经系统受累表现。,精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；,肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；,无力或急性弛缓性麻痹；,惊厥,体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。,（2）危重型：出现下列情况之一者,频繁抽搐、昏迷、脑疝。,呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。,休克等循环功能不全表现。,手足口病的治疗,4,第四部分,32,EV71,感染临床分期,重症病例早期识别重症病例早期识别,重症病例早期识别,EV71,感染重症病例从第,2,期发展到第,3,期多在,1,天以内，偶尔在,2,天或以上。从第,3,期发展到第,4,期有时仅为数小时。,1,期：手足口出疹期,：发热、出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。,绝大多数病例在此期痊愈；,2,期：神经系统受累期：,多发生在病程,5,天内，表现为嗜睡、易惊、呕吐、烦躁、肢体抖动、肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。,密切监测生命体征；,3,期：心肺功能衰竭前期：,多发生在病程,5,天内，年龄以,0-3,岁为主。表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（,WBC,）升高。,及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键；,4,期：心肺功能衰竭期：,病情继续发展，临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。,早期给予机械通气是抢救生命的关键。,5,期：恢复期,：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗。,手足口病治疗,重症病例早期识别重症病例早期识别,重症病例早期识别,门诊治疗,对症治疗为主，无特效抗病毒药物,注意隔离，避免交叉感染,适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理,对症,：采用中西医结合治疗,在家观察，应,告知家属在病情变化时随诊,详细交代观察内容,高热,精神差、呕吐,易惊、肢体抖动、无力,皮肤花纹、四肢凉,重症治疗,液体疗法,重症病例早期识别重症病例早期识别,重症病例早期识别,EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量。,在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量60-80 ml/（kgd）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5-3.3 ml/（kgh）。注意维持血压稳定。,第4期：休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。,有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液,。,重症治疗,血管活性药物使用,重症病例早期识别重症病例早期识别,重症病例早期识别,第,3,期：,此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。,常用,米力农,注射液：负荷量50-75g/kg，维持量 0.25-0.75g/（kgmin），一般使用不超过72小时。,血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用,酚妥拉明,1-20g/（kgmin），或,硝普钠,0.5-5g/（kgmin），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。,重症治疗,血管活性药物使用,重症病例早期识别重症病例早期识别,重症病例早期识别,第4期：治疗同第3期。,如血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压药物。可给予,多巴胺,（5-15g/kgmin）、,多巴酚丁胺,（2-20g/kgmin）、,肾上腺素,（0.05-2g/kgmin）、,去甲肾上腺素,（0.05-2g/kgmin）等。,儿茶酚胺类药物,应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。,以上药物无效者，可试用,左西孟旦起始以12-24g/kg负荷剂量静注，而后以0.1g/kgmin维持）、血管加压素（每4小时静脉缓慢注射20g/kg，用药时,间视血流动力学改善情况而定）等。,重症治疗,静脉丙种球蛋白（,IVIG,）应用,重症病例早期识别重症病例早期识别,重症病例早期识别,IVIG治疗EV71感染重症病例的确切疗效,尚缺乏足够,的循证医学证据。,基于文献报道和多数临床专家经验，第2期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。,第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用，建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快140-150次/分（按年龄）。可按照,丙种球蛋白,1.0 g/（kgd）（连续应用2天）应用。,第4期使用IVIG的疗效有限。,目前，已有国内企业生产出特异性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗体的IVIG，但尚未应用于临床。,重症治疗,糖皮质激素,重症病例早期识别重症病例早期识别,重症病例早期识别,多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻EV71感染所致的脑水肿和肺水肿，但尚缺乏充分循证医学证据支持。,第2期一般不主张使用糖皮质激素。,第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用,甲泼尼龙,1-2mg/（kgd），,氢化可的松,3-5 mg/（kgd），,地塞米松,0.2-0.5 mg/（kgd）。,病情稳定后，尽早停用。是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。,重症治疗,抗病毒药物,重症病例早期识别重症病例早期识别,重症病例早期识别,目前,尚无确切有效,的抗EV71病毒药物。,利巴韦林体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，,可考虑使用,，用法为10-15 mg/（kgd），分2次静脉滴注，疗程3-5天。,机械通气,重症病例早期识别重症病例早期识别,重症病例早期识别,机械通气指征,呼吸急促、减慢或节律改变；,气道分泌物呈淡红色或血性；,短期内肺部出现湿性啰音；,胸部X线检查提示肺部渗出性病变；,脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；,频繁抽搐伴深度昏迷；,面色苍白、紫绀；,血压下降。,手足口病的预后,5,第五部分,图片,42,EV71,灭活疫苗,重症病例早期识别重症病例早期识别,重症病例早期识别,2015,年,12,月,3,日，国家食品药品监督管理总局批准中国医学科学院医学生物学研究所自主研发的预防用生物制品,1,类新药,肠道病毒,71,型灭活疫苗（人二倍体细胞）生产注册申请。,临床试验结果显示，该疫苗安全性较好，对,EV71,引起的手足口病的保护率可达,97.3%,。,目标接种人群为,6-35,月龄,该疫苗对,EV-A71,不同基因亚型感染有交叉保护，但对非,EV-A71,，如,CV-A16,无或者仅有非常弱的交叉保护。,长期免疫持久性还有待观察。,感谢聆听,44,