ICU患者血糖管理.pptx

重症患者血糖管理,血糖,目录,CONTENTS,LOGO,ICU,血糖控制现状,ICU,血糖管理的重要性,01,02,03,血糖的调节,1,2,3,04,ICU,血糖监护,ICU,血糖控制现状,01,国外ICU血糖控制现状,ICU患者的高血糖（血糖10mmol/L）发生率为32.2%,，,低血糖,（血糖3.9mmol/L）发生率为6.3%,ICU,低血糖发生率（,%),ICU,高血糖发生率（,%,）,血糖（,mmol/L),血糖（,mmol/L),Swanson CM,et al.Endocr Pract 2011,17(6):853-861,对,2009,年,1-12,月，来自美国,575家医院的,348,万例患者、,4919,万个床旁血糖监测数据进行统计分析,国内现状,随机血糖值范围,赵玲,陶志敏,.,中国实用医学,2008;3(33):71-72,我国研究显示,65%,危重症患者存在血糖异常,血糖的调节,02,来 源,CO,2,+H,2,O,+,能量,食物中,的糖类,消化、吸收,肝糖元,非糖物质,分解,转化,氧化分解,合成,转变,肝糖元、,肌糖元,脂肪、某,些氨基酸等,主要来源：,血糖,(80120,mg/dL,),正 常 去 路,食物中的糖类,主要去路：,氧化分解,血糖的平衡,血糖水平的调节,升血糖激素：,胰高血糖素,肾上腺皮质激素,肾上腺髓质激素,生长激素,甲状腺素,性激素,降血糖激素：,胰岛素,(,体内唯一降低血糖的激素,),ICU,血糖管理的重要性,03,ICU血糖管理的重要性,10,ICU,患者致死的独立危险因素,高血糖,低血糖,血糖,波动,感染风险增加,死亡风险增加,住院时间的延长,视网膜病变,脑血管意外,神经病变,肾病,急性肾衰竭,多神经病变,延长机械通气,输血需求,败血症和伤口感染,缺血,/,梗塞,血液动力学损害,心律失常,Dungan KM,et al.Lancet 2009;373:1798807,应激性高血糖,急性并发症,慢性并发症,应激性高血糖可引起多种并发症,应激性高血糖的概念,有糖尿病病史的患者出现高血糖状态,世界卫生组织将空腹血糖浓度范围定在,6.1,7.0 mmol/L,和,餐后为,8.1,11.1 mmol/L,，超越此上限者为糖尿病性高血糖。,无糖尿病患者在应激状态下出现的高血糖,入院后随机,2,次以上的测量，其空腹血糖,6.9mmol/L,或,随机血糖,11.1mmol/L,，即可诊断为应激性高血糖,细胞因子的,大量释放,神经调,节机制,胰岛素受,体缺陷,应激性高血糖的发生机制,应激性高血糖的发生机制,创伤、烧伤、大手术、严重感染,下丘脑一垂体一肾上腺,轴,HPA,),过度兴奋促分解激素,胰岛素分泌相对,胰升糖素,/,胰岛素比例失调,糖异生,肝糖原分解 糖的生成速率,肌糖原分解,神经调节机制,应激性高血糖的原因及发生机制,如糖皮质激素、胰高血糖素、,生长激素、,儿茶酚胺,任何类型的疾病或损伤诱发应激均可导致胰岛素抵抗、葡萄糖耐受不良和高血糖症,细胞因子的,影响,-,任何类型的疾病或损伤均会导致细胞因子含量增高,增强肝脏糖原分解和抑制糖,原生成。,加速,糖原异生,应激性高血糖的原因及发生机制,生长激素、胰高血糖素、氢化可的松为糖原异生作用提供酶解物,急性损伤导致儿茶酚胺释放,应激性高血糖的原因及发生机制,创伤应激可导致胰岛素受体或受体复合物内陷,受体数目下降,受体结合力,下降,从而出现高血糖,胰岛素受体缺陷,高血糖导致ICU非糖尿病患者死亡风险更高,Falciglia M,et al.Crit Care Med 2009;37(12):3001,3009,对,20022005,年美国,173,个,ICU,（内科、外科和心脏,ICU,）的,259040,例患者，进行高血糖与死亡风险、糖尿病类型及,LOS,（住院时间）关系的分析,ICU患者死亡率随血糖升高而,增加,发生高血糖的ICU患者中，非糖尿病患者死亡率显著高于糖尿病患者,（P16.7,血糖水平（,mmol/L,）,不同血糖范围死亡风险,糖尿病,非糖尿病,3.3 6.1 8.9 11.7 14.4 17.2 20.0,预计死亡率（,%,）,平均血糖（,mmol/L,）,14,12,2,4,6,8,10,不同糖尿病类型死亡风险,高血糖延长ICU患者住院时,间,不同血糖（,mmol/L,）范围的住院时间风险（与血糖正常者相比）,OR,值,当,血糖,16.7mmol/L,时，,ICU,患者住院时间,6,天的风险为血糖正常者（,3.9-6.1mmol/L,）的,3.09,倍,Falciglia M,et al.Crit Care Med 2009,37(12):3001,3009,高血糖增加ICU患者感染风险,血糖,10.0mmol/L的患者发生感染的比例约为血糖在6.1-10.0mmol/L患者的2倍,李秋宇,.,不同血糖水平对,ICU,危重症患者预后及感染的影响,.,中外医疗,2014,33(1):81-82,对,2009,年,1月,-2012,年,1,月国内某医院,ICU,的,308,例患者进行研究，将患者根据不同血糖水平进行分组，分析血糖水平与感染风险之间的关系,不同血糖水平的感染率（,%,）,血糖水平（,mmol/L),P0.05,P0.05,P0.05,ICU血糖管理的重要性,20,ICU,患者致死的独立危险因素,高血糖,低血糖,血糖,波动,感染风险增加,死亡风险增加,住院时间的延长,低血糖严重程度与ICU患者死亡风险密切相关,与未发生过低血糖的患者相比，住院期间至少发生过一次低血糖（4.5mmol/L）的患者死亡风险明显增加,死亡风险与低血糖的严重程度相关：低血糖越严重，死亡风险越高,不同血糖范围死亡率（,Egi M,et al.,Mayo Clin Proc 2010,85(3):217-224,Egi,等人对,2000-2004,年墨尔本和悉尼的,2,家教学医院的,4946,例,ICU,患者进行研究，分析低血糖与死亡率之间的关系,21,低血糖导致ICU患者住院时间延长,与未发生低血糖的患者相比，发生过低血糖的患者住院时间延长,ICU患者住院时间,随低血糖严重程度的增加而延长：血糖2.8mmol/L的患者,住,院,时间约为血糖在2.8-3.9mmol/L的1.4倍,Krinsley J,et al.Ann Intensive Care 2011,1:49,对来自美国的斯坦福德医院、荷兰的,3,家大学附属医院、西欧及以色列的,19,家医院，共,6240,例的,ICU,患者，进行低血糖（,3.9mmol/L),与住院时间关系的研究,不同血糖水平的住院时间（天）,ICU血糖管理的重要性,23,低血糖,ICU,患者致死的独立危险因素,高血糖,血糖,波动,感染风险增加,死亡风险增加,住院时间的延长,低血糖,血糖波动增加ICU患者死亡风险,Todi S,et al.Indian J Crit Care Med 2014,18(5):285-290,对来自内科,/,外科,/,神经,/,外伤ICU的,2208,例患者、11335个血糖监测数据（通过,POCT,监测,，必要时采用中心实验室测定）进行分析，并以血糖平均标准差（,SD,）和,血,糖不稳定,指数（,GLI,）为血糖波动的评价指标，研究血糖波动与死亡率的关系,P0.001,P0.001,*,注：,GLI=(,连续,2,次血糖监测值的差值,),2,/,两次监测值的间隔时间；由于低血糖是死亡率的独立影像因素，故未纳入发生低血糖（,3.3mmol/L,）的患者,血糖较低的ICU患者死亡率受血糖波动影响更大,比较不同血糖范围患者死亡率与血糖波动之间的关系，结果显示,：,血糖,3.3mmol/L且5.5mmol/L时，死亡率,最高，患者,死亡率高达54%,，,而,血糖5.5mmol/L的患者死亡率仅为24%,Todi S,et al.Indian J Crit Care Med 2014,18(5):285-290,0%,10%,20%,30%,40%,60%,50%,死亡率（,%,）,平均血糖范围（,mmol/L,）,6.1mmol/L,ICU,患者血糖控制目标,美国糖尿病协会推荐：,ICU,重症患者，需要持续控制高血糖，血糖水平,10mmol/L,时，即应该开始使用静脉输注胰岛素治疗；,开始使用静脉输注胰岛素治疗；建议大多数重症患者血糖范围应控制在,7.810mmol/L,，在某些情况下（如胃肠外营养的外科,ICU,患者）血糖控制目标为,6.17.8mmol/L,可能是合理的，但血糖水平,10mmol/L,可能是不可接受的。,2,个细节,PART,02,A,、血糖监测,B,、胰岛素泵入,02,A,、血糖监测,空腹,餐后,2h,睡前,夜间凌晨,3,时,随机,反映人体基础胰岛素分泌水平,反映夜间血糖控制情况,诊断糖尿病的指标之一,可以反映患者胰岛素,细胞的储备功能（即进食后食物刺激胰岛,细胞追加分泌胰岛素的能力）,反映进食与降糖药是否合适,指导夜间加餐、用药和注射胰岛素剂量，,避免夜间发生低血糖。,了解空腹血糖高是因为黎明现象,or,苏木吉现象,了解机体在特殊情况下对血糖的影响,能够更好地反映血糖的波动性。,看空腹知基础,看餐后查功能,从糖化看均值,做对比看趋势,A,、末梢血糖监测,科学应用检测器材：,血糖仪测定血糖浓度范围最高只能达到33mmol/L，血糖值过高时应抽静脉血化验，以免诊断失误,血糖仪检测：,血糖仪与大生化检测结果的比对与评估,每,6,个月于,1,次,消毒措施正确：,酒精能扩张毛细血管，使血流加速，从而使局部血糖降低，使用75%酒精消毒皮肤时需待手指末端皮肤干燥后再采血,正确保存：,血糖仪和试纸干燥保存、定期校对，取试纸后应及时闭合瓶盖，试纸开启后有效期为3个月,A,、末梢血糖监测,禁忌用力擦压指尖,挤压时用力过大,会导致皮下组织内细胞内液被挤压出来,并与血液混合在一起。这样就可能导致不正,确的测量结果。,选择合适深度进针,一般进针深2-3mm,。,手指血运差,可采用温水洗手、反复揉搓准备或在采血前将手臂下垂摆动,1015,秒,使指尖充血。,在手指侧边采血疼痛较轻,而且血量足。,无名指指腹血管富而神经末梢分布较少,相对不痛而且出血充分。,采血前确保血液,聚集,指尖。用力处距离取血点,0.5cm,。,A,、末梢血糖监测,休克患者由于局部细胞凋亡所导致的葡萄糖摄取降低,毛,细血管的低灌注及葡萄糖滞留时间的延长等因素,导致,末梢血糖不准确。,休克者,动脉血糖检测值显著高于末梢血糖,提示动脉血,糖能更准确地反映血糖水平。,亦可将手部下垂,30s,后再穿刺采血。,或耳垂血。,A,、末梢血糖监测,血糖值偏高可能因素,输液肢体肢端测血糖、操作者手指带糖、手指不清洁、,碘剂消毒,血糖值偏低可能因素,消毒手指后未干燥采血、血量偏少、血量不够用力挤压手指,B,、胰岛素泵入,胰岛素输注速度应根据血糖测定值调整。,肠外营养及含糖液,以,RI:GS=1:3-4,比例加胰岛素,(RI,）。,肠内营养依进食方式选择是泵注,RI,还是皮下注射,RI.,持续输注肠内营养者,则泵注,RI,剂量同上。,顿服匀浆者,则按餐前皮下注射,RI,餐前,30min,测,MBG,当,MBG7.8mmol/L,时,RI,量等于测得,MBG,减,(22),。,B,、胰岛素泵入,建议使用输液泵、微量泵标配耗材以确保输注速度的准确。,B,、胰岛素泵入,抽吸胰岛素剂量要准确,加入液体后轻轻摇匀。,胰岛素开瓶后注明开瓶时间,一般来说胰岛素使用时可放置在室温中,30d,不会改变。在阳光曝晒下,温度达,55-60,胰岛素将迅速失效,温度太低会导致胰岛素变性。因此避免胰岛素保存在过高或过低的环境下。,胰岛素是,51,个氨基酸组成的双键多肽激素,对局部皮肤及胰岛素瓶盖消毒时,注意不能使用碘型的消毒剂,因胰岛素的氨基酸遇到碘后会产生变性,从而影响胰岛素剂量和效果。,B,、胰岛素泵入,使用微量注射泵,保证小剂量胰岛素匀速进入血管内,在注射器上标,明药名、剂量、配药时间,并详细做好交接班,护士熟练操作注射,泵,及时处理各种报警,当报警提示药液即将注射完时及时配制,更换注射器要防止空气进,入体内,减少更换时间,最小程度影响血糖波动。,血糖监测时间、胰岛素泵起止、更改时间、皮下注射时间详细记录,所有的液体、肠内营养起止时间、详细记录。,B,、胰岛素泵入,患者的血糖水平比前一次降低大于,1.2mmol/L,小于,5.5mmol/L,时，不改变速度,血糖下降速度小于,1.2mmol/L,，或比以前更高时，应当提高胰岛素的输注速度（,0.5,4,u,/h,）,血糖下降速度大于,5.5mmol/L,时，重新调整胰岛素泵入速度，用量是先前的一半,达到目标血糖范围的低限时，以,0.5,1u/h,维持,若此过程中有含葡萄糖液体运用，可按,3,6g,增加,1,u,胰岛素来控制,B,、胰岛素泵入,实施强化胰岛素治疗期间，,应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生。,专家认为：,血糖宁高勿低原则，认为血糖短时间内超过,11.2mmol/l(200mg/dl),以上是允许的，但,绝不能降至,3.9mmol/l(70mg/dl),以下,脑细胞所需能量几乎完全来自葡萄糖,B,、胰岛素泵入,重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，,葡萄糖的输入量应当控制在,200g/d,。,营养液的输入应当注意,持续、匀速输注，,避免血糖波动。,B,、胰岛素泵入,当感染引起患者体温升高时,血糖应更快地降至目标值,要增加血糖监测的次数,采用连续血糖监测更好,当,饮食中断或减少,时,胰岛素用量也要成比例地减少,不论是静脉输注、管饲还是口服补充葡萄糖,都应根据糖摄入量及时调整胰岛素用量。,当给予,大剂量皮质激素,(,超过,90 mg/,氢化考的松或等量其他药物,),时,胰岛素用量应增加。,3,个关注,PART,03,A,、血糖波动,B,、胰岛素吸附,C,、临床思维培养,03,A,、血糖波动,ICU,患者致死的独立危险因素,血糖,波动,以温和控制高血,糖为目标,减少血糖波动,避免低血糖,低血糖,高血糖,A,、血糖波动,对于危重病人采用连续静脉泵入胰岛素控制血糖,以生理盐水稀,释后,1U/mL,微量泵系入。,当血糖,11.1 mmol/,时,胰岛素起始泵速为,24uh;,当血糖,11.1mmoL,时,胰岛素起始泵速为,12Uh,。,每,12h,监测血糖,1,次,以后根据血糖值调整泵速。,在胰岛素维持治疗时,血糖下降速度不宣过快,一般控制在每小时下降,3.9-5.6 mmol/L,。在血糖下降过程中,应注意,K+,的补充和血容量的维持。,A,、血糖波动,为避免低血糖发生,所有接受胰岛素治疗的患者必须同时给予持续的葡萄糖输注,在胰岛素使用过程中要及时发现血糖。,重症者的低血糖可能不表现为出汗、心率增快、饥饿感等症状,而表现为抽搐、昏迷、不可逆的脑干损伤和心脏骤停,护理人员应及时发现并处理低血糖。,B,、胰岛素吸附,长程小剂量精确用药,建议使用,PP(,聚丙烯,),注射器和,PE(,聚乙烯,),泵前管路,B,、胰岛素吸附,同种浓度,速度越慢,吸附作用越大,速度与吸附程度呈反比,;,相同速度,浓度越高,吸附作用越大,浓度与吸附程度星正比。,低浓度,快速度,吸附作用最小。,应用,PVC,注射器,请关注药物浓度、泵入速度与药液吸,附作用的关系,稀释药液,增加速度,可能有助于减少吸附作用。,C,、临床思维的培养,人,培养,C,、临床思维的培养,1,.,2,.,3.,When,患者血糖何时高,4.,Why,患者为什么出现高血糖,W,hat,血糖高会有哪些表现、并发症,Whether,患者血糖高吗,4W,谢谢聆听,