黄疸的鉴别诊断.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,黄疸的鉴别诊断,从一个病例说起,患者丁某,男性,44岁,潜山县梅城镇双塘村人,。,病史特点：,1,、,因“纳差、乏力伴身目尿黄半个月”入院,2,、,于半月前，在无明显诱因下出现纳差、乏力，伴有身、目、小便发黄。,3,、2017.1.30在县医院检查，肝胆胰脾彩超：胆囊炎；血常规：正常；尿常规：胆红素+；2017.2.2，肝功能：总胆红素：217.7umol/l，直接胆红素：188.0umol/l，间接胆红素：19.70 umol/l，白蛋白：44.6mol/l，谷丙转氨酶：799u/l，谷草转氨酶：370u/l，碱性磷酸酶：252u/l r-谷氨转肽酶：463U/l；在当地诊所输液治疗3天，但症状未见好转，身目尿黄染逐渐加重。,4,、2017.2.5至安徽中医学院第一附属医院：CEA 4.19 ng/ml CA199 16.34 u/ml 。腹部增强CT：1、肝门部至胰腺上方胆管壁增厚并强化：考虑慢性胆管炎可能性大；建议结合临床及超声并定期随访，除外占位；2、肝门部增大淋巴结、随访；3、慢性胆囊炎、胆囊窝积液；4、肝左叶钙化灶、胃窦壁稍均匀增厚。,5,、既往病史：否认乙肝病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认有“肺结核”等传染病,史,从一个病例说起,6,、查体：T:36.3,P:80次分,R：21次分,BP:13080mmHg。神志清楚，精神疲倦，步入病房，全身皮肤粘膜中度黄染，浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大等圆，3.5mm，巩膜中度黄染，对光反射敏感。心肺（,-,）。腹平软，右上腹压痛（+），无肌卫及反跳痛，有移动性浊音及液波震颤，麦式点无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。四肢活动正常，肌力肌张力正常。双下肢无浮肿。巴氏征（-）,7,、本院,:,2017-02-10肝功能 总胆红素 227.69 umol/L 直接胆红素 173.58 umol/L 间接胆红素 54.11 umol/L 总蛋白 62.53 g/L白蛋白 36.20 g/L球蛋白26.33 g/L白球比 1.37 谷丙转氨酶 193 U/L 谷草转氨酶 106 U/L 转氨 酶比 0.55碱性磷酸酶 193 U/L r-谷氨酰转肽酶 304 U/L 总胆汁酸 121.22 umol/L C反应蛋白 0.74 mg/L乙肝两对半定性 乙肝表面抗原 阳性乙肝表面抗体 阴性乙肝e抗原 阴性乙肝e抗体 阳性 乙肝核心抗体 阳性 凝血四项 凝血酶原时间 13.00 sPT%91.20%国际标准化比值 1.08活化部分凝血活酶时间43.90 s 纤维蛋白原 2.50 g/L凝血酶时间16.30 s,;,血常规；正常；尿常规：尿胆红素,+,这个病人我能处理吗？,病情评估：无发热，中度黄疸，黄疸指数每日小于,34.2umol/l,，凝血功能基本正常，,Child,分级：,7,分，,B,级，肝功能中度；暂无重肝倾向。,首先排除溶血性黄疸；黄疸为梗阻性黄疸,?,还是肝细胞性黄疸？,肝内胆汁淤积,肝内胆管阻塞,肝外胆管阻塞,先天性非溶血性黄疸,三、黄疸的分类,1,、按病因发病学,溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,阻塞性黄疸,罕见,黄疸的诊断与鉴别诊断,胆红素的生成和来源,黄疸的,分类,病因、病机,黄疸诊断及鉴别诊断,关于黄疸影像、生化检查的意义,（,1,）,.,血液中,衰老的红细胞（,80%85%,）。,（,2,）,.,骨髓中,幼稚红细胞的血红蛋白。,（,3,）,.,肝内,含亚铁血红素的蛋白质（,15%20%,）。,胆红素的来源黄疸,(jaundice),是一种临床症状,是由于血清内胆红素浓度增高,致巩膜、皮肤、粘膜等黄染。,正常人血清总胆红素,(TB),低于,17.1umol/L,直接胆红素,(CB),低于,3.4umol/L,非结合胆红素（,UCB,）,13.68,mol/L,，,当总胆红素,高于,34.2umol/L,巩膜出现,黄染。,若总胆红素为,20.5umol/L,34.2umol/L,称隐性黄染。,黄疸程度可分,轻度,:,总胆红素为,20.5umol/L,34.2umol/L,;,中度,:34.2umol/L,171umol/L,;,重度,:171umol/L,684umol/L,;,但除非并发肾功能衰竭,血清胆红素不会超过,500umol/L,。,一、正常值,：,胆红素的代谢过程可分为三步：,(1),摄取：,血液中：间胆,+,白蛋白肝脏,(2),结合,：在肝脏进行间胆与,Y,、,Z,两种载体蛋白结合微粒体,(,经葡萄糖醛酸转移酶催化,),与葡萄糖醛酸结合胆红素葡萄糖醛酸酯,(,结合胆红素或称直接胆红素,),。,(3),排泌,：机制不完全清楚，据认为是通过主动转运的耗能过程完成。直胆胆道肠腔,(,经细菌脱氢作用,),尿胆原大部份氧化粪胆原随大便排出。小部分,“,肠肝循环。,”,间接胆红素,(,游离胆红素或非结合胆红素,UCB,),：需与血清白蛋白结合而输送，为,脂溶性,，,不溶于水，不能从肾小球滤出，故尿中不出现。,直接胆红素,(,结合胆红素,CB,),：,水溶性,，可通过肾小球滤过从尿中排出。,二、胆红素的代谢过程,9,生成过多,摄取障碍,结合障碍,非结合胆红素升高为主,结合胆红素升高为主,肝内胆汁淤积,某些先天性黄疸,肝内、外胆管阻塞,2,、按胆红素性质,粪（尿）胆原,尿胆红素（,）,结合胆红素,网状内皮系统,大量溶血,血红蛋白,刺激造血系统,网织红细胞,5%,总胆红素,其中非结合,尿胆原（,+,）,血 液,四、病因、发生机制和临床表现,胆红素比值,80%,以上,一）,溶血性黄疸的发病机理,凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。,先天性,溶血性贫血，如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症；,后天性获得性,溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血以及蚕豆病、蛇毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。,由于,溶血,红细胞大量破坏,血,中非结合胆红素增多,超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力，导致,血中非结合胆红素潴留,若肝脏清除胆红素功能正常,即使是严重溶血,血清胆红素浓度也在,153.9umol/L,之内,尿胆原则可明显增高,;,随着,溶血加重,血红蛋白减少,缺氧而导致,肝细胞功能损害,削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能，使非结合胆红素在血中潴留，发生,肝细胞性黄疸,而成混合性黄疸。,病因和发病机制,临床表现：,一般黄疸为轻度，呈,浅柠檬色，,不伴皮肤瘙痒。急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的,贫血,和,血红蛋白尿,(,尿呈酱油色或茶色,),，严重者可有急性肾功能衰竭。慢性溶血多为先天性，除伴,贫血,外尚有,脾肿大,。,实验室检查：,血清,TB,增加，以非结合胆红素为主。由于,血中,UCB,增加，,故,CB,形成也代偿性增加，,从胆道排至肠道也增加，致,尿胆原增加，,粪胆素随之增加，粪色加深。肠内的尿胆原增加，重吸收至肝内者也增加，,由于缺氧及毒素作用，肝处理比正常增多的尿胆原的能力降低，,致,血中尿胆原增加，并从肾排出，故尿中尿胆原增加，但无胆红素。,急性溶血时尿中有血红蛋白排出，隐血试验阳性。血液检查除贫血外尚有网织红细胞增加、骨髓红细胞系列增生旺盛等代偿表现。,二）,肝细胞性黄疸的发病机理,尿胆红素,(+),尿胆原,(+),结合胆红素,非结合胆红素,红细胞,血红蛋白,非结合胆红素,结合胆红素,(,肝细胞坏死,),坏死肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄均有障碍,粪（尿,胆 原,血 液,网状内皮系统,N,各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、败血症等。,由于肝细胞的损伤可导致肝细胞在掇取、结合、转运和排泄胆红素障碍,因而,血中的,UCB,增加,。而未受损的肝细胞仍能将,UCB,转变为,CB,。,CB,一部分仍经毛细胆管从胆道排泄，一部分经已损害或坏死的肝细胞返流入血中，亦可因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻而返流进入血循环中，致,血中,CB,亦增加,而出现黄疸。,病因和发病机制,尿胆红素阳性,尿胆原缺如或减少,结合胆红素积聚,胆道系统阻塞水平,网状内皮系统,红细胞,血红蛋白,非结合胆红素,结合胆红素 非结合胆红素,血 液,三）,胆汁淤积,性黄疸,肝内胆汁淤积,:-,毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积,(,如氯丙嗪，甲基睾丸酮、中药土三七 等,),、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸等。,肝内阻塞,性胆汁淤积,亦称,内科黄疸,。由于肝细胞质膜结构功能改变,微丝和微管功能障碍,毛细胆管膜通透性增加及细小胆管上皮坏死,都可影响,胆红素排泌障碍,导致,肝内胆汁淤滞,血中胆红素增高,。,肝外阻塞,致肝外,-,肝内胆管渐进性扩张,肝内胆管胆汁淤积,使胆总管内压力增高,连接胆小管和毛细胆管的,Hering,壶腹破裂,胆汁进入淋巴液继而进入血液,使,血中结合胆红素增高,，,阻塞性黄疸与肝细胞黄疸互为转化,亦可致混合性黄疸。,肝内阻塞性胆汁淤积,:-,肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病,(,如华支睾吸虫,),肝内性：,肝外性：,胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞,病因和发病机制,肝内胆汁淤积,:-,毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积,(,如氯丙嗪，甲基睾丸酮 等,),、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸等。,肝内阻塞,性胆汁淤积,亦称,内科黄疸,。由于肝细胞质膜结构功能改变,微丝和微管功能障碍,毛细胆管膜通透性增加及细小胆管上皮坏死,都可影响,胆红素排泌障碍,导致,肝内胆汁淤滞,血中胆红素增高,。,肝外阻塞,致肝外,-,肝内胆管渐进性扩张,肝内胆管胆汁淤积,使胆总管内压力增高,连接胆小管和毛细胆管的,Hering,壶腹破裂,胆汁进入淋巴液继而进入血液,使,血中结合胆红素增高,，,阻塞性黄疸与肝细胞黄疸互为转化,亦可致混合性黄疸。,肝内阻塞性胆汁淤积,:-,肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病,(,如华支睾吸虫,),肝内性：,肝外性：,胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞,病因和发病机制,8,临床表现：,皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色，并有,皮肤瘙痒，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。,实验室检查：,血清,CB,增加，,尿胆红素试验阳性，,尿胆原及粪胆素减少或缺如，血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。,Rotor,综合症,:,系由肝细胞对摄取,UCB,和排泄,CB,存在先天性障碍致血中胆红素高而出现黄疸，预后好。,Dubin-Johnson,综合征,:,肝细胞对,CB,及某些阴离子,(,如靛青绿、,X,线造影剂,),毛细胆管排泄发生障碍，致,血清,CB,增加,而发生的黄疸。肝穿刺组织学检查可发现肝细胞内有深棕色色素颗粒（黑肝,),。,9,Gilbert,综合征,:,系由肝细胞摄取,UCB,功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中,UCB,增高而出现黄疸。这类病人除黄疸外症状不多，其他肝功能也正常。,非结合胆红素增高型,结合胆红素增高型,常见的成人先天性非溶血性黄疸,假性黄疸：,进食含有过多胡萝卜素（胡萝卜素、南瓜、西红柿、柑桔等）也可使皮肤黄染，但无胆红素升高。老年人球结膜下有脂肪堆积，呈黄色，但分布不均匀。,部位：,在巩膜最易观察到，但皮肤、舌系带亦可。,色泽：,浅黄、黄色、金黄或黄绿、绿黄或纯绿色,五、黄疸的诊断和鉴别诊断,黄疸的识别,年龄和性别：,婴儿期：新生儿生理性黄疸、先天性胆道闭锁、病毒性肝炎。,幼年：先天性非溶血性黄疸。,儿童与青壮年：病毒性肝炎。,中老年：肝硬化、结石、肿瘤。,接触史：,疫水、疫地接触史、输血史、长期酗酒史、肝毒性药物和化学物接触史。,过去史：,胆结石、胆道蛔虫症、胆道手术史、肝移植后。,妊娠：,妊娠期复发性胆淤、妊娠期急性脂肪肝、严重妊高症。,家族遗传史：,家族中有表现为黄疸的先天性、遗传性疾病者。,病 史,腹痛：,肝区隐痛或胀痛 病毒性肝炎、肝癌。,局部阵发性绞痛 胆石症、胆道蛔虫症。,上腹及腰腹痛，坐位前倾位可缓解 胰头癌。,消化不良,:,病毒性肝炎、慢性胆囊炎、肿瘤。,皮肤瘙痒：,梗阻性黄疸和肝细胞性黄疸。,尿,粪颜色的改变：,溶血性黄疸急性发作：,尿色呈酱油色，粪色加深。,肝细胞性黄疸：,尿色加深，粪色浅黄。,胆汁淤积性黄疸：,尿色如浓茶，粪色变浅或呈白陶土色。,病程：,病毒性肝炎,一般,24,周自行消退。,胆石症,间歇性、,癌肿,进行性加深。,药物性,出现较快，消退也快。,病毒性肝炎、肝硬化伴有进行性肝细胞坏死者,-,低热。,胆总管结石并发胆管炎、细菌性肝脓疡,-,高热。,恶性淋巴瘤,-,间歇热。,发热,：,症 状,皮肤：,皮肤黄疣,-,胆汁淤积。,皮肤黝黑、毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌,-,慢性肝功能减退。,肝脏：,急性肝炎,-,肝脏轻中度肿大，质地软而有压痛。,肝硬化,-,质地变硬，边缘较薄，表面可触及细颗粒。,肝癌,-,肝脏显著增大，硬而有压痛。,急性肝坏死,-,肝浊音界缩小。,胆石症并发胆管炎、细菌性肝脓肿,-,肿大伴明显压痛,脾脏：,溶血性黄疸,肝硬化伴门脉高压,-,脾肿大。,体征,溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸 临床 检查 区别,机制,溶血性贫血,（先天、后天）,生成过多,轻度（浅柠檬色）,寒战、发热、,呕吐、腰痛、,贫血、,Hb,尿,肝炎、肝硬化,摄取、结合、,排泄、障碍,浅,-,深黄色,乏力、纳差、,出血倾向,结石、肿瘤、,毛细胆管炎,肝内外梗阻,深黄色（暗黄色）,腹痛、瘙痒、,心悸、白陶土大便,病因,黄疸程度,伴随症状,项目,溶血性,肝细胞性,胆汁淤积性,黄疸的临床类型,机制,溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸,的实验室检查区别,项目,UCB,增加增加,增加,5,-,核苷酸酶,(5,-NT),正常,轻度增高,明显增高,脂蛋白,-X(LP-X),十,CB,正常,增加,明显增加,CB/TB,15,-20,30,-40,50,-60,尿胆红素,十,十十,尿胆原,增加,轻度增加,减少或消失,ALT,、,AST,正常,明显增高,可增高,ALP,正常,增高,明显增高,r-GT,正常,增高,明显增高,PT,正常,延长,延长,对,V1tK,反应,无,差,好,溶血性,肝细胞性,胆汁淤积性,血浆蛋白,正常,Alb,降低,Glob,升高,正常,黄疸的临床类型,肝炎、药物,胆管炎、结石、肿瘤,症状缓解,黄疸出现,黄疸加重,症状也重,病 因,黄疸与症状关系,肝脏,轻中度肿大,中重度肿大,GPT,、,GOT,升,高,升高不著,ALP(AKP)GGT,升高不明显,升高明显,ALP,同功酶,ALP-,增高,ALP-,增高,5,-NT,核苷酸酶,升高不明显,升高明显,LP-X,脂蛋白,-,X,增高,300mg,凝血酶原时间,Vit.k,不能纠正,Vit.k,可以纠正,B,超,肝内、外胆管不扩张,肝内、外胆管扩张,激素试验性治疗,血清胆红素降低,项 目,肝内胆汁淤积,肝外阻塞,肝内、肝外阻塞性黄疸鉴别检测指标,以上无反应,实验室及其他检查,肝功能代谢试验,血液学检查,B,超、,CT,或,MRI,检查,腹腔镜检查,和肝穿刺活检,首先确定直接或间接胆红素增高,正常人血清,CB/TB,为,20%,35%,若,CB/TB 5%,20%,幼红细胞一般不超过,1%,骨髓有核细胞增多。尿胆元增多,而尿胆红素阴性,自身免疫性溶血时,抗人体球蛋白,Coombs,阳性。,若,CB/TB 50%,60%,考虑阻塞性黄疸,;,然后分析,是肝内胆汁淤滞或肝外胆管梗阻,反映肝内胆汁淤积酶,ALP,、,GGT,、,5,-NT,增高不如,GPT,、,GOT,升高明显,而肝外阻塞,GPT,、,GOT,增高不明显而,ALP,、,GGT,、,5,-NT,增高明显,。,ALP,、,GGT,、,5,-NT,是胆道疾病酶,一般而言,此三种酶肝外阻塞,肝内胆汁淤积,完全阻塞,部分阻塞,癌性阻塞,良性阻塞。,阻塞性黄疸,尿胆红素增加,若完全梗阻,胆汁不能排入肠道,无尿胆原形成,故尿胆元阴性,粪便呈白陶土色。若,CB/TB 30%,40%,则考虑肝细胞黄疸,尿胆红素及尿胆元均可呈阳性。,六、黄疸的诊断步骤,可按以下程序进行,常规化验,病史、体检,黄疸待查程序,（,1,）、,B,型超声显象,:,检测能确定胆总管扩张率为,86%,99%,。正常人胆总管直径,6mm,。胆总管扩张提示远端梗阻、胆囊与胆总管扩张提示梗阻于两者汇合部以下；肝内胆管扩展而肝外胆管不扩张提示梗阻在肝门；胆总管和胰管双扩张,梗阻在壶腹部。结石的确诊率,73%,87%,区别良恶性肿瘤分别为,61%,77%,、,90%91%,胰头癌符合率,80%,。,（,2,）、,经皮经肝穿刺胆管造影,(PTC),（,3,）、,十二指肠镜逆行胰胆管造影,(ERCP),（,4,）、,CT,：诊断胆管扩张准确率为,94%,判断梗阻病因准确率在,80%,左右。,CT,诊断胰腺癌正确率,95.35%,；,对恶性黄疸,CT,检查阳性率为,92.59%,。,黄疸影象学诊断,1,（,5,）、,共振,(MRI):,可显示胆管扩张。,可显示胆管扩张,对梗阻性黄疸断不如,B-us,及,CT,。,（,6,）、,共振胆胰管成像,(MRCP),对阻塞性黄疸的诊断，良性疾病定位诊断为,96%,。定性,57%,；恶性疾病定位诊断为,100%,定性,55%,。优势,:,无创伤、快速、可重复、显像效果接近或达到,ERCP,和,PTC,水平,无需造影剂,也不受肝功制约,可为胆管梗阻首选。,（,7,）、,超声内镜,(EUS):,对胃、十二指肠壁外邻近脏器具有较高的判断准确性,诊断胆总管结石的敏感性和特异性均达,90%,。诊断胰腺癌可达,100%,。,可在,EUS,引导下细针穿刺抽吸,(FNA),作病理检查,可提高胆总管下段和壶腹周围病变正确诊断率。,黄疸影象学诊断,2,一、,ALT,（,GPT,）谷丙转氨酶,：,是肝内细胞合成的酶，是,反映肝细胞炎症受损最敏感的指标,，它的高低与肝细胞的坏死或炎症不一定平行，也不是肝脏疾病的特异性指标。,ALT,升高,10,倍以上提示肝细胞受损。,ALT,轻度升高，则可能有胆系炎症、脂肪肝其他疾病造成的中毒性肝损害,AST,（,GOT,）谷草转氨酶,：,心肌细胞的含量高于肝细胞。,AST,明显升高首先见于心肌受累，肝脏,AST,主要分布在线粒体中，,AST,升高说明细胞器受损。,肝脏损害严重。肝脏脂肪变性时，,AST,通常高于,ALT,。,肝功能,酶谱分析,二、,ALP,碱性磷酸酶,：,见于胆汁排泄受阻，肝细胞损伤或一些癌症。但,在胆管细胞发生炎症时，,ALP,则会首先升高。,ALP,升高，应考虑胆道系统的损伤和炎症。,四、,血清白蛋白,：,肝脏是人体合成白蛋白的唯一器官，白蛋白高低是,反映肝脏合成代谢功能各储备功能重要指标，也是诊断肝硬化及预后判断指标，是维持血浆渗透压的重要因素。,三、,血清胆红素,：,由肝脏产生，经胆道排汇，血清胆红素升高,表明胆汁排泄受阻或肝脏摄取代谢及分泌胆红素障碍。,五、,PT,血浆凝血酶原时间,：是检测血液凝固时间，它需要肝脏产生的维生素,K,、蛋白质参加。,肝脏受损和胆道梗阻时,PT,均明显延长，导致凝血酶原活动度降低值,11-13S,，超过,3S,以上为异常，,4-6S,时，已表明严重的肝脏损害预后极差。,凝血酶原只能由肝实质细胞产生，半衰期,2,天，,在反映肝功能急性损伤方面，,PT,优于白蛋白。,白蛋白降至,20G/L,时预后极差。,PT,出现延长早于APTT,(,部分凝血活酶时间,),，,PT,的长短与围手术期出血的多少可能不完全一致，但仍具有一定预测出血的价值。,INR,值,1.5,禁忌手术各有创性操作；,INR1.5,外科医生习惯补充维生素,K,，实际上纠正单纯的维生素,K,缺乏效果较好，而对大多数病人不能有效纠正,PT,。,输注新鲜血浆,可能是目前较为快捷且有效的方法。不仅可以补充肝脏疾病病人缺乏的凝血因子，还可以补充抗凝血蛋白等成分。,由于许多凝血因子的半衰期较短，以手术当日，,术前补充为宜。,肝细胞损伤,-,酶学改变,：,ALT,、,AST,、,LDH,、腺苷脱氨酸,胆汁淤积,：,胆红素、胆汁酸、胆固醇、,ALP,、,GGT,肝硬化,：,、型胶原，透明质酸、脯氨酸羟化酶,肝癌,：,AFP,、,GGT-,、,AFU,、,AKP-,、醛缩酶,A,、去羧基凝血酶,自身免疫性肝炎,：,平滑肌抗体,原发性胆汁性肝硬化,：线粒体抗体、,IgM,肝脏标志物检查,（一）白蛋白（,Alb,）,肝脏是合成白蛋白的唯一场所，血清白蛋白水平是反映慢性肝损伤的很好的指标之一。血清白蛋白水平降低见于：营养摄入不足，合成障碍，消耗过多，丢失增多。慢性肝病病人的血清白蛋白水平可以反映肝脏合成白蛋白的能力及白蛋白的容积分布变化，,如果血清白蛋白的水平降低且不易恢复者，往往预后不良。,（,二）凝血酶原时间,肝功能损害时，相关的凝血因子合成障碍，可以导致,PT,延长，这是肝功能异常的早期预测指标之一。,PT,延长，维生素,K,又无法纠正，预示肝功极差。在爆发性肝功能衰竭，,PT,是一项重要的早期诊断指标,。,（,三）脂质和脂蛋白,脂质和脂蛋白不是肝脏损害的敏感指标，但是在肝细胞损害时，血清胆固醇酯水平降低，而且于肝脏的损害程度呈正比。慢性肝脏疾病时，脂蛋白降低，而且其水平与转氨酶、胆红素呈负相关。,一、,肝脏合成功能,各指标具体说明如下：,（一）,ALT,、,AST,ALT,的特异性比,AST,好。,1.,当,ALT,正常,10,倍，肯定有肝损害（如慢性乙肝）,2.,胆道疾病时,ALT,、,AST,升高，但是,2,慢乙肝,1,可能有肝纤维化或肝硬化,三、,血清酶学水平,（二）碱性磷酸酶,ALP,1.ALP,正常,4,倍：胆汁淤积综合征,2.ALP,正常,2.5,倍，,ALT,、,AST,正常,2.5,倍，,ALT,、,AST,正常,8,倍：,90%,为病毒肝炎,（三）谷氨酰转肽酶,GGT,90%,肝胆疾病病人有,GGT,升高，,GGT,正常,10,倍，多由就酒精肝、肝内、外淤胆，原发性肝癌,1.,英国大样本健康人群调查发现：,6,的无症状正常人群的,ALT,、,AST,升高，,5,正常人群的所有检测结果在,“,正常值,”,范围之外。因此，一些异常的肝脏检测结果并不是真正的异常。,2.,单项转氨酶水平升高的处理是：在查一次，如果升高超过正常的,2,倍就需要作进一步的检查。,四、肝脏酶学指标的评价,以血清酶检测常用，包括丙氨酸氨基转移酶（俗称谷丙转氨酶,ALT,）、门冬氨酸氨基转移酶（俗称谷草转氨酶,AST,）、碱性磷酸酶（,ALP,）、谷氨酰转肽酶（,GT,或,GGT,）等。在各种酶试验中，,ALT,和,AST,能敏感地反映肝细胞损伤与否及损伤程度。各种急性病毒性肝炎、药物或酒精引起急性肝细胞损伤时，血清,ALT,最敏感，在临床症状如黄疸出现之前,ALT,就急剧升高，同时,AST,也升高，但是,AST,升高程度不如,ALT,。而在慢性肝炎和肝硬化时，,AST,升高程度超过,ALT,，因此,AST,主要反映的是肝脏损伤程度。,在重症肝炎时，由于大量肝细胞坏死，血中,ALT,逐渐下降，而此时胆红素却进行性升高，即出现“,胆酶分离,”现象，这常常是肝坏死的前兆。在急性肝炎恢复期，如果出现,ALT,正常而,GT,持续升高，常常提示肝炎慢性化。患慢性肝炎时如果,GT,持续超过正常参考值，提示慢性肝炎处于活动期。,反映肝细胞损伤的项目,包括前白蛋白（,PA,）、白蛋白（,Alb,）、胆碱酯酶（,CHE,）和凝血酶原时间（,PT,）等。它们是通过检测肝脏合成功能来反映其贮备能力的常规试验。前白蛋白、白蛋白下降提示肝脏合成蛋白质的能力减弱。当患各种肝病时，病情越重，血清胆碱酯酶活性越低。如果胆碱酯酶活性持续降低且无回升迹象，多提示预后不良。肝胆疾病时,ALT,和,GGT,均升高，如果同时,CHE,降低者为肝脏疾患，而正常者多为胆道疾病。另外,CHE,增高可见于甲亢、糖尿病、肾病综合征及脂肪肝。,凝血酶原时间（,PT,）延长揭示肝脏合成各种凝血因子的能力降低。,反映肝脏合成贮备功能的项目,反映肝脏纤维化和肝硬化的项目,包括白蛋白（,Alb,）、总胆红素（,TBil,）、单胺氧化酶（,MAO,）、血清蛋白电泳等。当病人患有肝脏纤维化或肝硬化时，会出现血清白蛋白和总胆红素降低，同时伴有单胺氧化酶升高。血清蛋白电泳中球蛋白增高的程度可评价慢性肝病的演变和预后，提示枯否氏细胞功能减退，不能清除血循环中内源性或肠源性抗原物质。,此外，最近几年在临床上应用较多的是透明质酸（,HA,）、层黏蛋白（,LN,）、型前胶原肽和型胶原。测定它们的血清含量，可反映肝脏内皮细胞、贮脂细胞和成纤维细胞的变化，如果它们的血清水平升高常常提示患者可能存在肝纤维化和肝硬化。,甲胎蛋白（,AFP,）最初用于肝癌的早期诊断，它在肝癌患者出现症状之前,8,个月就已经升高，这些患者经过手术治疗后，预后得到明显改善。,甲胎蛋白还广泛地用于肝癌手术疗效的监测、术后的随访以及高危人群的随访。不过正常怀孕的妇女、少数肝炎和肝硬化、生殖腺恶性肿瘤等情况下甲胎蛋白也会升高，但升高的幅度不如原发性肝癌那样高。,另外，有些肝癌患者甲胎蛋白值可以正常，故应同时进行影像学检查，如,B,超、,CT,、磁共振（,MRI,）和肝血管造影等，以此增加诊断的可靠性。,值得提出的是,L,岩藻糖苷酶（,AFU,），血清,AFU,测定对原发性肝癌诊断的阳性率在,64,84,之间，特异性在,90,左右。,AFU,以其对检出小肝癌的高敏感性，对预报肝硬变并发肝癌的高特异性，和与,AFP,测定的良好互补性，而越来越被公认为是肝癌诊断、随访和肝硬变监护的不可或缺的手段。,反映肝脏肿瘤的血清标志物,谢谢聆听,