抗血小板治疗中国专家共识.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,你们好,抗血小板治疗中国专家共识,演讲者：,抗血小板治疗中国专家共识,中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小板治疗药物相关临床实验结果，综合国内外多家权威机构发布的最新指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰写了,抗血小板治疗中国专家共识,，并发表在,2013,年,3,月的,中华心血管病,杂志上,共识大纲,抗血小板药物种类及药理作用,血栓素,A2,抑制剂,二磷酸腺苷,P2Y12,受体抑制剂,血小板糖蛋白,IIb,/,IIIa,受体拮抗剂,冠心病的抗血小板治疗,慢性稳定性心绞痛,急性冠脉综合征,冠状动脉血运重建术后,ACS,的新型,P2Y12,受体抑制剂,冠心病特殊人群,缺血性卒中和,TIA,的抗血小板治疗,非心源性卒中,心源性卒中,卒中急性期,抗血小板治疗的其他主要问题,出血风险评估和处理,血小板反应多样性,心房颤动,周围动脉疾病（,PAD,）,心脑血管疾病的一级预防,其他抗血小板药物,主要内容,抗血小板药物种类及药理作用,冠心病的抗血小板治疗,缺血性卒中和,TIA,的抗血小板治疗,心房颤动,周围动脉疾病（,PAD,）,心脑血管疾病的一级预防,抗血小板治疗的其他主要问题,血栓素,A2,抑制剂,二磷酸腺苷,P2Y12,受体抑制剂,血小板糖蛋白,IIb/IIIa,受体拮抗剂,其他抗血小板药物,抗血小板药物种类及药理作用,血栓素,A2,抑制剂,二磷酸腺苷,P2Y12,受体抑制剂,血小板糖蛋白,IIb/IIIa,受体拮抗剂,其他抗血小板药物,阿司匹林：应用最广泛的血栓素抑制剂，起效迅速,噻吩吡啶类药物,噻氯匹定：抗血小板作用较强，但起效慢，且有白细胞降低等不良反应,氯吡格雷：抗血小板效果强，起效快，部分患者应用标准剂量时无法获得满意疗效,普拉格雷：抗血小板效果和速度快于氯吡格雷，但出血风险更高,非噻吩吡啶类药物,替格瑞洛：疗效强于氯吡格雷，但出血风险略有升高，还有其他不良反应,阿昔单抗：抗血小板作用最强，但具有受体免疫原性、不可逆性和非特异性不足的特性,小分子类新型血小板糖蛋白,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂，包括依替巴肽，替罗非班和拉米非班,蛋白酶激活受体,PAR-1,拮抗剂,Vorapaxar,：目前显示预后未改善，且明显增加出血风险,西洛他唑,主要内容,冠心病的抗血小板治疗,缺血性卒中和,TIA,的抗血小板治疗,心房颤动,周围动脉疾病（,PAD,）,心脑血管疾病的一级预防,抗血小板治疗的其他主要问题,抗血小板药物种类及药理作用,慢性稳定性心绞痛,急性冠脉综合征,冠状动脉血运重建术后,ACS,的新型,P2Y12,受体抑制剂,冠心病特殊人群,冠心病的抗血小板治疗,慢性稳定性心绞痛,抗血小板治疗是减少慢性稳定性心绞痛患者再发事件和死亡的重要用药之一,如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围,75 150 mg/d,。,不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗,临床推荐,冠心病的抗血小板治疗,慢性稳定性心绞痛,TrialistsCollaboration A.Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death,myocardial infarction,and stroke in high risk patientsJ.Bmj,2002,324(7329):71-86.,抗栓试验协作组,(ATT),荟萃分析纳入,287,项随机临床对照研究，结果显示，抗血小板治疗使高危患者严重心血管事件减少,25%,，其中非致死性心肌梗死减少,34%,，血管性死亡减少,15%,。,临床证据,严重心血管事件,非致死性心梗,非致死性卒中,冠心病造成的非致死性心梗或死亡,血管性死亡,冠心病的抗血小板治疗,慢性稳定性心绞痛,Bhatt D L,Fox K A A,Hacke W,et al.Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic eventsJ.New England Journal of Medicine,2006,354(16):1706-1717.,CHARISMA,研究纳入了,15 603,例临床确诊心血管疾病或高危患者，随机分配至小剂量阿司匹林单药组（,75,162mg/d,）或小剂量阿司匹林,+,氯吡格雷组（,75 mg/d,），中位跟踪期为,28,个月。疗效主要终点结果显示,双联治疗组事件发生率略低于阿司匹林单药组,。,临床证据,累计事件发生率,(%),0,2,4,6,8,随机化后时间（月）,0,6,12,18,24,30,阿司匹林单药组,阿司匹林氯吡格雷组,P,=0.22,疗效主要终点：,心肌梗死、卒中、心血管死亡,冠心病的抗血小板治疗,急性冠状动脉综合征（,ACS,）,UA/NSTEMI,尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于,UA/NSTEMI,患者的疾病进展及预后具有重要意义,所有患者立即口服阿司匹林,300 mg,，,75 100 mg/d,长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。,使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷剂量,300 mg,（保守治疗患者）或,600 mg,（,PCI,患者），然后,75mg/d,，至少,12,个月。,考虑用血小板,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂的情况有：,冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；拟行,PCI,的高危而出血风险较低的患者。计划行冠状动脉旁路移植术（,CABG,）的患者，至少停用氯吡格雷,5d,，除非需要紧急手术。,临床推荐,冠心病的抗血小板治疗,急性冠状动脉综合征（,ACS,）,Yusuf S,Bijsterveld N R,Moons A H M.The New England journal of medicine,2001,345(7):494-502.,Mehta S R,Yusuf S,Peters R J G,et al.The Lancet,2001,358(9281):527-533.,2001,年,CURE,及,PCI CURE,研究证实：对已使用阿司匹林的患者，无论是否行,PCI,，,联合长期使用氯吡格雷有益于减少严重心血管事件,临床证据,累积风险比,累积风险比,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,0.00,0.05,0.10,0.15,随访时间（月）,随访时间（日）,0,3,6,9,12,0,10,40,100,200,300,400,N=2658,P=0.02,N=12 562,P0.001,阿司匹林单药组,双联治疗组,阿司匹林单药组,双联治疗组,NSTEMI,保守治疗患者,NSTEMI,的,PCI,患者,事件：心血管死亡或心梗,事件：心血管死亡、非致死性心梗或卒中,冠心病的抗血小板治疗,急性冠状动脉综合征（,ACS,）,Mehta S R,Tanguay J F,Eikelboom J W,et al.Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes(CURRENT-OASIS 7):a randomised factorial trialJ.The Lancet,2010,376(9748):1233-1243.,CURRENT-OASIS 7,研究结果显示，,PCI,组的氯吡格雷,双倍剂量亚组,较标准剂量亚组,复合终点事件风险降低,15%,，这种风险下降主要体现在非致死性心肌梗死事件减少。,临床证据,天,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,氯吡格雷标准剂量,氯吡格雷,加倍,剂量,42%,RRR,HR 0.58,95%CI 0.42-0.79,P=0.001,累积风险比,0.000,0.006,0.008,0.010,0.012,0.004,0.002,确诊的支架内血栓形成,(,冠脉造影证实,),天,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,累积风险比,0.00,0.03,004,0.02,0.01,氯吡格雷标准剂量,氯吡格雷,加倍,剂量,15%,RRR,主要终点,:PCI,组,(CV,死亡,MI,或卒中,),HR 0.85,95%CI 0.74-0.99,P=0.036,冠心病的抗血小板治疗,急性冠状动脉综合征（,ACS,）,Mehta S R,Tanguay J F,Eikelboom J W,et al.Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes(CURRENT-OASIS 7):a randomised factorial trialJ.The Lancet,2010,376(9748):1233-1243.,CURRENT-OASIS 7,中氯吡格雷双倍剂量组发生,CURRENT,定义的主要或严重出血的风险显著增高，但两组间,TIMI,定义的大出血、颅内出血或者致命性出血的风险无明显差异。,临床证据,氯吡格雷,标准剂量,N=8684,加倍剂量,N=8548,危险比,95%CI,P,TIMI,大出血,1,0.5,0.5,1.06,0.70-1.61,0.79,CURRENT,大出血,2,1.1,1.6,1.44,1.11-1.86,0.006,CURRENT,严重出血,3,0.8,1.1,1.39,1.02-1.90,0.034,致死性,0.15,0.07,0.47,0.18-1.23,0.125,颅内出血,0.035,0.046,1.35,0.30-6.04,0.69,RBC,输注,2U,0.91,1.35,1.49,1.11-1.98,0.007,CABG,相关 大出血,0.1,0.1,1.69,0.61-4.7,0.31,安全性结局,冠心病的抗血小板治疗,急性冠状动脉综合征（,ACS,）,STEMI,无论是否接受早期再灌注治疗，尽早和充分使用抗血小板药物改善预后,立即嚼服阿司匹林,300 mg,，长期维持剂量,75 100 mg/d,。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。,使用阿司匹林的基础上：,接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量,150 mg,（年龄,75,岁）或,75mg,（年龄,75,岁），维持量,75mg/d,；接受直接,PCI,患者，口服氯吡格雷负荷量,300 600 mg,，维持量,75mg/d,，至少,12,个月；,发病后,12h,后接受,PCI,的患者，参照直接,PCI,用药；,接受溶栓的,PCI,患者，溶栓后,24h,内口服,300mg,负荷量，,24h,后口服,300 600mg,负荷量，维持量,75mg/d,，至少,12,个月；,未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷,75mg/d,，至少,12,个月,需用血小板,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂的情况有：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症；高危或转运,PCI,患者。,对计划行,CABG,的患者，建议至少停用氯吡格雷,5d,，除非需要紧急手术。,临床推荐,冠心病的抗血小板治疗,急性冠状动脉综合征（,ACS,）,Sabatine M S,Cannon C P,Gibson C M,et al.Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevationJ.New England Journal of Medicine,2005,352(12):1179-1189.,CLARITY,研究的目的是探讨急性,STEMI,患者在溶栓和其他标准治疗的基础上加用氯吡格雷是否对血管造影结果和临床预后产生益处。结果表明，氯吡格雷组,主要疗效复合终点,（梗死相关动脉闭塞、死亡和再梗死）,发生率显著降低,，主要因梗死相关动脉闭塞率下降。,临床证据,安慰剂,氯吡格雷,20%,p=0.03,时间（天）,临床终点发生率(%),0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,氯吡格雷使,30d,心血管死亡、再梗死和因复发缺血需紧急血运重建的联合终点降低,20%,。,冠心病的抗血小板治疗,急性冠状动脉综合征（,ACS,）,Sabatine M S,Cannon C P,Gibson C M,et al.Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevationJ.New England Journal of Medicine,2005,352(12):1179-1189.,CLARITY,研究两组,30d,的,TIMI,定义的严重出血和颅内,出血发生率相似,。,临床证据,Clopidogrel,Placebo,(n=1733)(n=1719)p value,Primary bleeding endpoint(%),TIMI major 23(1.3)19(1.1)0.64,Secondary bleeding endpoints(%),TIMI minor 17(1.0)9(0.5)0.17,TIMI major or minor 40(2.3)28(1.6)0.18,Intracranial hemorrhage8(0.5)12(0.7)0.38,Bleeding through 30 days(%),TIMI major 33(1.9)30(1.7)0.80,TIMI minor 27(1.6)16(0.9)0.12,TIMI major or minor 59(3.4)46(2.7)0.24,冠心病的抗血小板治疗,急性冠状动脉综合征（,ACS,）,Sabatine M S,Cannon C P,Gibson C M,et al.Effect of clopidogrel pretreatment before percutaneous coronary intervention in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with fibrinolyticsJ.JAMA:the journal of the American Medical Association,2005,294(10):1224-1232.,对,CLARITY,研究中行,PCI,术的患者亚组的分析显示，使用阿司匹林基础上，提前给予氯吡格雷负荷量可使,PCI,术后至,30d,的主要终点（心血管死亡、再梗死和卒中）发生率下降,41%,，而,TIMI,严重出血和轻微出血没有增加（,2.0%,比,1.9%,），也减少,PCI,术后再梗死和卒中的联合终点事件。,临床证据,0,2,4,6,0,1,2,3,4,5,6,8,随机化后天数,出现事件患者比例(%),未提前给予氯吡格雷,提前给与氯吡格雷,0,2,4,6,0,5,10,15,20,25,30,8,PCI,后天数,出现事件患者比例(%),未提前给予氯吡格雷,提前给与氯吡格雷,PCI,前复发心梗或卒中,PCI,术后至,30d,的主要终点,安慰剂,:N=22,891(1,845,次事件,:,8.1%,),氯吡格雷,:N=22,961(1,726,次事件,:,7.5%,),氯吡格雷阿司匹林,阿司匹林,0,7,21,14,28,1,4,0,6,2,5,3,9,7,8,随机分组后的天数,(,最长,28,天,),死亡率,),7%RRR,(p=0.03),双重抗血小板治疗（氯吡格雷,+ASA,）,降低药物治疗,STEMI,患者的死亡率,COMMIT Collaborative Group.Lancet.2005;366:1607-1621,联合主要终点,:,死亡,(,院内死亡率,),中国,1250,家医院参加的多中心、随机、双盲临床试验,N=45851,双重抗血小板治疗（氯吡格雷,+ASA,）,降低药物治疗的,STEMI,患者,死亡、再梗或卒中发生,率,随机分组后的天数,(,最长,28,天,),安慰剂,:N=22,891(2,310,次事件,:,10.1%,),氯吡格雷,:N=22,961(2,121,次事件,:,9.2%,),事件,(%),氯吡格雷阿司匹林,阿司匹林,1,4,0,0,7,21,14,28,6,2,5,3,9,7,8,10,9%RRR,(p=0.002),COMMIT Collaborative Group.Lancet.2005;366:1607-1621,主要终点,:,死亡、再梗、脑卒中,中国,1250,家医院参加的多中心、随机、双盲临床试验,N=45851,冠心病的抗血小板治疗,急性冠状动脉综合征（,ACS,）,Siller-Matula J M,Huber K,Christ G,et al.Impact of clopidogrel loading dose on clinical outcome in patients undergoing percutaneous coronary intervention:a systematic review and meta-analysisJ.Heart,2011,97(2):98-105.,2011,年发表的荟萃分析探讨了,PCI,患者采用两种不同的氯吡格雷负荷剂量（,300mg vs.600mg,）的有效性和安全性，分析共纳入了,7,项研究，,N=25 383,。结果显示：与,300mg,氯吡格雷负荷量相比，,600mg,负荷量使主要不良心脏事件（,MACE,）发生率下降,34%,，而不增加严重出血风险。,900mg,负荷量显示更强的血小板聚集抑制作用，未增加出血事件，但也未增加临床获益,临床证据,ARMYDA-2 2005,Cuisset et al.2006,Abuzahra et al.2008,ALBION 2006,Bonello et al.2008,HORIZONS-AMI 2009,CURRENT-OASIS 7,2009,总共（,95 CI,）,=0.66,0.52,0.84,Cuisset,et al.2006（,无法估计）,ARMYDA-2 2005,（无法估计）,ALBION 2006,Abuzahra,et al.2008,HORIZONS-AMI 2009,CURRENTOASIS 7,2009,总共（,95%,CI,）=0.91,0.73,1.15,试验,风险比（,95%CI,）,试验,风险比（,95%CI,）,600mg,氯吡格雷更好,300mg,氯吡格雷更好,600mg,氯吡格雷更好,300mg,氯吡格雷更好,0.1,0.2,0.5,1,2,5,10,0.005,0.1,1,10,200,主要不良心脏事件,严重出血事件,冠心病的抗血小板治疗,冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗,PCI,后抗血小板治疗,双联抗血小板治疗（阿司匹林与氯吡格雷）是预防支架围手术期及术后血栓事件的常规方法,如无禁忌证，,PCI,后阿司匹林,75 150 mg/d,长期维持。,接受BMS,置入的非,ACS,患者术后合用氯吡格雷,75mg/d,双联抗血小板治疗，至少,1,个月，最好持续,12,个月；接受,DES,置入的患者术后双联抗血小板治疗,12,个月，,ACS,患者应用氯吡格雷持续,12,个月。,无出血高危险的,ACS,接受,PCI,患者氯吡格雷,600 mg,负荷量后，,150 mg/d,，维持,6d,，之后,75 mg/d,维持。,临床推荐,冠心病的抗血小板治疗,急性冠状动脉综合征（,ACS,）,Eisenstein E L,Anstrom K J,Kong D F,et al.Clopidogrel use and long-term clinical outcomes after drug-eluting stent implantationJ.JAMA:the journal of the American Medical Association,2007,297(2):159-168.,DUKE,大学的,Eisenstein,等对,3165,例,BMS+1501,例,DES,患者进行了,PCI,术后,6,个月,2,年随访。结果显示，,持续,12,个月以上使用氯毗格雷患者的死亡和心肌梗死风险明显低于使用少于,12,个月的患者。,临床证据,8,6,4,2,0,联合终点累积发生率（死亡或,MI,）,%,6,12,18,24,植入后时间（月）,DES氯吡格雷,DES,不加用氯吡格雷,BMS+,氯吡格雷,BMS,不加用氯吡格雷,P=0.02,冠心病的抗血小板治疗,急性冠状动脉综合征（,ACS,）,Pfisterer M,Brunner-La Rocca H P,Buser P T,et al.Late Clinical Events After Clopidogrel Discontinuation May Limit the Benefit of Drug-Eluting StentsAn Observational Study of Drug-Eluting Versus Bare-Metal StentsJ.Journal of the American College of Cardiology,2006,48(12):2584-2591.,BASKET-LATE,研究,(N=746),显示,6,个月时无事件发生患者,停用氯毗格雷后,，,DES,组患者,在第,7,18,个月的,严重心脏事件发生率较,BMS,组增加,2-3,倍,临床证据,死亡,/,非致死性心梗,非,MI,相关的靶血管血运重建,累积事件发生率,随访时间（月）,随访时间（月）,累积事件发生率,*未考虑最初,30,日内与支架是否涂药相关的事件,冠心病的抗血小板治疗,冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗,CABG,后抗血小板治疗,抗血小板治疗与,CABG,围手术期二级预防的效果密切相关，合理应用抗血小板治疗可提高术后移植血管通畅率和患者生存率，但出血增加以及动脉桥血管和静脉桥血管的解剖和移植过程不同等因素也决定抗血小板治疗的不同。,CABG,前抗血小板治疗：,术前阿司匹林,100-300mg/d,，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药；,使用血小板,GPb/a,受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射，并术前,2-4h,停用。,2.CABG,后抗血小板治疗：,术前未服用阿司匹林，术后,6h,内开始口服，,75-150mg/d,；,对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷,75mg/d,；,阿司匹林联合氯吡格雷常规用于,CABG,后缺乏证据；,PCI,后的,CABG,患者，按照,PCI,患者的建议行双联抗血小板治疗。,临床推荐,冠心病的抗血小板治疗,急性冠状动脉综合征（,ACS,）,Gao G,Zheng Z,Pi Y,et al.Aspirin Plus Clopidogrel Therapy Increases Early Venous Graft Patency After Coronary Artery Bypass SurgeryA Single-Center,Randomized,Controlled TrialJ.Journal of the American College of Cardiology,2010,56(20):1639-1643.,国内一项单中心随机对照试验显示阿司匹林联合氯吡格雷治疗增加,SVG,通畅率，,双联抗血小板在,CABG,后可能有益,临床证据,阿司匹林组,双联治疗组,总患者数,/,可评估患者数,闭塞例数,(%),总患者数,/,可评估患者数,闭塞例数,(%),P,值,风险比（,95%,CI）,LIMA,109/106,1,（,0.9,）,112/110,2(1.8),0.583,0.519(0.0485.638),RA,3/3,1,（,33.3,）,5/4,1(25),0.809,1.333(0.12913.743),SVG,233/231,33,（,14.3,）,242/239,20(,8.4,)0.043,1.707(1.0102.886),总计,345/340,35,（,10.3,）,359/353,23(6.5),0.073,1.58(0.9542.617),CABG,后移植血管闭塞发生率,冠心病的抗血小板治疗,ACS,的新型,P2Y12,受体抑制剂抗血小板治疗,新型,P2Y12,受体抑制剂普拉格雷和替格瑞洛在,ACS,有良好应用前景，需进一步积累中国患者的证据。,UA/NSTEMI,：,(1),对所有缺血事件中、高危（例如肌钙蛋白水平升高）而无出血高风险的患者，替格瑞洛,180mg,负荷剂量后，,90mg,、,2,次,/d,维持；,(2),在年龄,75,岁且无卒中或短暂性脑缺血发作,(Tn),病史等高出血风险的患者，普拉格雷,60mg,负荷剂量后，,10mg/d,维持。,STEMI,：,(1),对拟行直接,PCI,而无出血高风险的患者，替格瑞洛,180mg,负荷剂量后，,90mg,、,2,次,/d,维持；,(2),在年龄,75,岁、无卒中或,T,队病史等高出血风险且拟行直接,PCI,的患者，用普拉格雷,60mg,负荷剂量后，,10mg/d,维持。,无论置入,BMS,或是,DES,普拉格雷、替格瑞洛与阿司匹林联合抗血小板治疗时间最好持续,12,个月。,CABG,：急诊,CABG,，术前至少停替格瑞洛,24h,；计划行,CABG,的患者，术前至少停替格瑞洛,5d,，或停普拉格雷,7d,。,临床建议,冠心病的抗血小板治疗,ACS,的新型,P2Y12,受体抑制剂抗血小板治疗,Wiviott S D,Braunwald E,McCabe C H,et al.Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromesJ.New England Journal of Medicine,2007,357(20):2001-2015.,TRITON-TIMI 38,研究显示，普拉格雷组复合终点事件发生率显著低于氯吡格雷组；普拉格雷组心肌梗死发生率、紧急靶血管重建率以及支架内血栓发生率均显著低于氯吡格雷组，但普拉格雷组与,CABG,不相关的,TIMI,定义的主要出血发生率显著高于氯吡格雷组。普拉格雷在显著降低支架内血栓同时，出血风险升高，但临床净获益优于氯吡格雷。,临床证据,0,5,10,15,0,30,60,90,180,270,360,450,普拉格雷,氯吡格雷,天,终点事件,(%),12.1,9.9,普拉格雷,氯吡格雷,1.8,2.4,CV,死亡,/MI/Stroke,TIMI,大出血风险非,CABG,相关出血,HR 0.81(0.73-0.90)P=0.0004,HR 1.32(1.03-1.68)P=0.03,138,事件,35,事件,NNT=46,NNH=167,冠心病的抗血小板治疗,ACS,的新型,P2Y12,受体抑制剂抗血小板治疗,Wiviott S D,Braunwald E,McCabe C H,et al.Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromesJ.New England Journal of Medicine,2007,357(20):2001-2015.,普拉格雷组与,CABG,不相关的,TIMI,定义的主要出血发生率显著高于氯吡格雷组，危及生命的出血和致死性出血发生率亦显著升高。,临床证据,N=13,457,事件 率,(%),HR 1.32,P,=0.03,HR 1.52,P,=0.01,P,=0.23,P,=0.74,P,=0.002,氯吡格雷,普拉格雷,1.8,0.9,0.9,0.1,0.3,2.4,1.4,1.1,0.4,0.3,0,2,4,TIMI,大出血,危及生命的出血,非致死性出血,致死性出血,颅内出血,RRI,32%,RRI,52%,冠心病的抗血小板治疗,ACS,的新型,P2Y12,受体抑制剂抗血小板治疗,Wallentin L,Becker R C,Budaj A,et al.Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromesJ.New England Journal of Medicine,2009,361(11):1045-1057.,PLATO,研究结果表明，接受,PCI,的,UA/NSTEMI,患者，替格瑞洛组主要终点发生率和总死亡率显著降低，总出血发生率相似。亚组分析显示在最初采取保守治疗策略的患者，无论最终采取何种治疗策略，替格瑞洛与氯吡格雷相比均获益。,临床证据,4,8,2,6,0,氯吡格雷,累计发生率,(%),替格瑞洛,HR 0.88(95%CI 0.771.00),p=0.045,0,10,20,30,随机化时间（天）,5,43,4.77,No.at risk,替格瑞洛,9,3338,9428,827 8,763,氯吡格雷,9,2918,8758,763 8,688,8,0,氯吡格雷,2,4,6,累计发生率,(%),替格瑞洛,0,90,150,330,随机化时间（天）,8,6738,5438,397 7,0286,480 4,8228,6888,4378,286 6,9456,379 4,751,210,270,6.60,5.28,HR 0.80(95%CI 0.700.91),p0.001,30,天和随访,1,年的主要疗效终点,CV,死亡,心梗或卒中,冠心病的抗血小板治疗,ACS,的新型,P2Y12,受体抑制剂抗血小板治疗,Wallentin L,Becker R C,Budaj A,et al.Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromesJ.New England Journal of Medicine,2009,361(11):1045-1057.,PLATO,研究结果表明，接受,PCI,的,UA/NSTEMI,患者，替格瑞洛组主要终点发生率和总死亡率显著降低，总出血发生率相似。亚组分析显示在最初采取保守治疗策略的患者，无论最终采取何种治疗策略，替格瑞洛与氯吡格雷相比均获益。,临床证据,大出血,主要安全性终点,10,15,0,K-M estimated rate(%per year),0,60,120,180,240,300,360,首次给药后时间（天）,No.at risk,替格瑞洛,9,2357,246 6,826 6,5455,129 3,783 3,433,氯吡格雷,9,1867,305 6,9306,6705,209 3,841 3,479,11.6,12.1,氯吡格雷,替格瑞洛,HR 1.04(95%CI 0.951.13),p=0.43,5,冠心病的抗血小板治疗,冠心病特殊人群的抗血小板治疗,高龄患者,年龄,75,岁的,ACS,患者临床表现常不典型，死亡率显著增加。,阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg/d,。,急性期使用氯吡格雷,75mg/d,，酌情降低或不使用负荷剂量。,使用血小板,GPb/a,抑制剂需严格评估出血风险。,使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂,(PPI),非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗,临床决策包括,ACS,患者，缺血可采用,GRACE,或,TIMI,风险评分系统，出血可采用,CRUSADE,出血风险评分系统。,择期手术尽可能推迟至置入,BMS 6,周或,DES 12,个月后。,围手术期需中断抗血小板药物者，术前,7-10d,停药，在缺血风险高的人群用低分子肝素替代。,根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情减量或停药。单用阿司匹林者，风险低可继续使用，风险高应停用；双联抗血小板治疗患者，风险低仅停氯吡格雷，风险高均停用。,根据手术出血严重程度，必要时输注血小板和采用特殊止血方法。,临床推荐,冠心病的抗血小板治疗,冠心病特殊人群的抗血小板治疗,慢性肾脏疾病,(CKD),肾功能不全会影响患者血小板聚集能力和凝血功能，同时肾脏排泄能力减低又会影响抗血小板药物代谢，因此，肾功能不全是出血高危因素，在应用抗血小板药物前必须进行肾功能评估和出血风险评估。,应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防。,予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险。,对严重肾功能不全（,GFR30ml,min-1,1.73m-2,）患者，血小板,GPb/a受体拮抗剂需减量。,心力衰竭,心力衰竭患者的血栓栓塞事件危险可能较高。,伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂量阿司匹林,75-150mg/d,或氯吡格雷,75mg/d,。,不合并,ACS,的患者，不建议抗血小板和抗凝联合治疗。,扩张型心肌病患者，如无其他适应证，不建议抗血小板治疗。,临床推荐,主要内容,缺血性卒中和,TIA,的抗血小板治疗,心房颤动,周围动脉疾病（,PAD,）,心脑血管疾病的一级预防,抗血小板治疗的其他主要问题,抗血小板药物种类及药理作用,冠心病的抗血小板治疗,非心源性卒中,心源性卒中,卒中急性期,缺血性卒中和,TIA,的抗血小板治疗,非心源性卒中,抗血小板药物优于口服抗凝药物。可选氯吡格雷,(75mg/d),或阿司匹林,(75150mg/d),。对于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林。,考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷；但对于,ACS,或,1,年内冠状动脉内支架置入患者，应联合氯吡格雷,(75mg/d),和阿司匹林,(100300mg/d),。,临床推荐,缺血性卒中和,TIA,的抗血小板治疗,心源性卒中,合并风湿性二尖瓣病变的患者，无论是否合并心房颤动，不建议在抗凝基础上加抗血小板药物。,对已规范口服抗凝的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或,TIA,患者，仍出现复发性栓塞事件时，可加用抗血小板治疗。,对有缺血性卒中或,TIA,病史的二尖瓣脱垂或二尖瓣钙化患者，可单用抗血小板治疗。,卵圆孔未闭,(PFO),人工瓣膜置换后,心脏瓣膜病,应用抗凝药物仍发生卒中而无出血高风险的患者，在华法林基础上可加阿司匹林,100mg/d,，保持国际标准化比值,(INR)2.03.0,。,既往有缺血性卒中或,TIA,的,PFO,患者，可用抗血小板治疗。,在隐源性卒中和,PFO,或房间隔膜部瘤的患者，给予阿司匹林,50100mg/d,。,临床推荐,缺血性卒中和,TIA,的抗血小板治疗,卒中急性期,未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证的患者发病后尽早服用司匹林,150300mg/d,，急性期后阿司匹林,75150 mg/d,。,溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓后,2