神经阻滞麻醉.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,神经阻滞麻醉,郑州大学第五附属医院麻醉科,杨涛,前言,任何外科手术都可以在全麻下进行，但麻醉医生掌握了外周神经阻滞并在临床上灵活选择应用，可使麻醉处理更加灵活合理，使患者术中术后更加舒适。,臂丛神经阻滞麻醉,(,下简称臂丛麻醉,),不仅适用于手术麻醉，也可用于某些疾病和术后疼痛的治疗。,概念,神经阻滞亦称传导麻醉，是将局麻药注射到神经干旁，暂时地阻断神经传导功能，达到手术无痛的方法。,传统神经阻滞方法,局部解剖的体表标志、动脉搏动,针刺感觉异常,神经刺激器探查定位技术,常用神经干阻滞局麻药的临床特点,局麻药,(1:20,万肾上腺素）,常用浓度,%,最大剂量,（,mg,）,起效时间,(min),作用时间,(min),利多卡因,1-1.5,400/500,10-20,120-240,丁哌卡因,0.25-0.5,175/225,15-30,360-720,丁卡因,0.15-0.25,100/200,15-20,120-180,罗哌卡因,0.25-0.5,175/225,15-30,240-400,适应证与禁忌证,适应证：取决于手术范围、手术时间以及病人的精神状态及合作程度只要阻滞的区域和时间能满足手术的要求，神经阻滞可单独应用或作为辅助手段,禁忌症：小儿或不合作的病人；穿刺部位有感染、肿瘤、严重畸形局麻药过敏者。,臂丛神经阻滞,臂丛解剖,臂丛的解剖可概括为“五根、三干、六股、三束、五支”。,(1),五根,:,即臂丛神经由颈,5,8,和胸,1,神经根的前支组成,位于斜角肌间隙内。,(2),三干,:,由颈,5,6,合成上干,颈,7,单独为中干,颈,8,、胸,1,合成下干,位于锁骨之上和第一肋骨表面。,(3),六股,:,上、中、下干各自分为前、后两股,位于锁骨后。,(4),三束,:,上、中干前股组成外侧束,下干前股组成内侧束,三干的后股组成后束,(5),五支,:,各股在喙突平面分成神经支,即上肢五大神经,:,腋神经,:,主要来自颈,5,神经根,支配三角肌,功能为外展肩关节。,肌皮神经,:,主要来自颈,6,神经根,支配肱二头肌,功能为屈曲肘关节。,桡神经,:,主要来自颈,7,神经根,支配上肢伸肌群,功能为伸直肘、腕和指关节。,正中神经,:,主要来自颈,8,神经根,支配前臂屈肌群,功能为屈曲腕和手指关节。,尺神经,:,主要来自胸,1,神经根,支配手部内在肌群,负责手的精细动作,臂丛的神经走行,肌间沟,锁骨下,腋窝,臂丛的神经支配,C,5,T,1,部分,C,4,部分,T,2,臂丛神经自椎间孔发出后直到腋窝远端一直被椎前筋膜及延续的筋膜环绕，臂丛,N,就处于筋膜的间隙中，并与血管伴行，形成血管神经鞘，在腋窝的部分称为腋鞘。如果从腋鞘注入局部麻醉药即可以扩散到臂丛的神经根，这就证明它是一个相互连通的潜在的腔隙，也就是说无论在哪个部位，只要把局部麻醉药注射进入这个潜在的腔隙中麻醉就会成功。这就演生出临床上的,6,种臂丛阻滞入路，经颈路、肌间沟、锁骨上、锁骨下、喙突下和腋路阻滞。,常用臂丛神经阻滞法,肌间沟阻滞法,锁骨上阻滞法,腋路阻滞法,肌间沟法,2cm,体位：,去枕平卧,头偏向对侧,手臂贴体旁,标志：,出现异感,触到横突,定位可靠,20,30ml,肌间沟阻滞法,优 点,易于掌握,小容量可阻滞肩部和上肢,气胸的发生率较低,临床最常用,缺 点,常有尺神经阻滞不全,有损伤椎动脉可能,可有高位硬膜外或全脊麻,低位穿刺仍有气胸可能,锁骨上法,定位：锁骨中点,锁骨上,1,1.5cm,操作：向内、向后,触及第一肋骨,寻找异感,优点：,定位简单,缺点：,缺点：气胸发生率高 临床已少用,腋路法,体位：,平卧、头偏对侧,上肢外展,90,O,屈肘,90,O,手背贴床,呈“举手礼”状,定位：,腋动脉搏动最高点,腋路法,与动脉呈,20,O,，刺向腋窝方向,成功标志：,有落空感,穿刺针摆动,梭性扩散,注药：,30,35ml,皮下,2-3ml,腋路法,定位可靠、简便,不引起气胸,不阻滞膈,N.,、迷走,N.,等,不会出现高位硬膜外或全脊麻,缺 点,局麻药中毒发生率高,不能阻滞肌皮神经和肋间臂神经，,不适合肘部以上的手术,臂丛阻滞常见并发症,气胸,出血或血肿,局麻药中毒,膈神经麻痹,喉返神经麻痹高位硬膜外或全脊麻,存在的问题,方法的盲目性,严重并发症,(,气胸或血管内局麻药注射,),神经鞘存在纤维隔，妨碍了局麻药的扩散,个体解剖学上的变异,如何解决这些问题？,寻找一种全新的神经阻滞,超声引导技术,神经及周围结构的超声回声表现,组织,超声成像,静脉,压缩性无回声（黑色）,动脉,搏动性无回声（黑色）,脂肪,低回声（黑色）,筋膜,高回声（白色）,肌肉,低回声及高回声条带（黑色及白色）,肌腱,高回声（白色）,神经,低回声（黑色）,神经内、外膜,高回声（白色）,局麻药,无回声（黑色）。,超声图像,锁骨上臂丛神经，臂丛神经横断面呈低回声，黑色，周围是三角形的高回声的神经鞘（白色），内侧是锁骨下动脉（圆形，搏动），神经鞘内的神经分支被高回声的筋膜分隔成独立的室（这就是为什么锁骨上臂丛神经阻滞单点注药起效慢和阻滞不全的原因），下方是高回声的胸膜顶，呈白色。,超声引导锁骨上臂丛神经阻滞,穿刺过程,监视下，在探头的外方进针，,于浅表神经束之间，注入局麻药,5,8ml,，神经束可因药液的注入而分散开,继续进针并注射药液，最后进针至锁骨下动脉旁的臂丛神经下干前、后两股间注入局麻药。,超声引导下进针到浅表的神经束之间，注入局麻药,5,8ml,，神经束,(,上干的前、后两股,),可因药液的注入而分散开,超声引导下进针到浅表的神经束之间，注入局麻药,5,8ml,，神经束,(,上干的前、后两股,),可因药液的注入而分散开。,稍倾斜穿刺,针，即可进针到下干的前、后两股之间，注入局麻药,5,8ml,，使臂丛神经被局麻药完全浸润。,神经束被药液浸润,超声引导神经阻滞的优点,超声扫描可精确定位神经,可提高操作成功率和麻醉质量,可缩短药物起效时间和降低局麻药用量,操作时病人更舒适、适应范围更广,克服解剖变异带来的穿刺困难,适用于小儿，意识不清，已经部分神经阻滞或全身麻醉病人,超声引导的神经阻滞并发症更少,目前无严重并发症报道,可以成像神经和血管、胸膜和其他组织，避免神经损伤、误穿血管和胸膜造成局麻药中毒和气胸等严重并发症。,注意操作时可出现异感，应注意避开神经。,!,但是,超声引导下神经阻滞的注意事项,进针时必须观察到穿刺针,探头轻微的移动或成角可使成像显著改变,选择适合的超声频率，获得最清晰的图像,对彩色血流指示、图像放大、聚焦及图像保存技术非常熟悉。,谢谢！,