围术期管理.pptx

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式第二级,第三级,第四级,第五级,*,围术期管理,ERAS,(,E,nhanced Recovery After Surgery,)加速康复外科指为使患者快速康复,在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效得优化处理措施,以减轻患者心理和生理得创伤应激反应,从而减少并发症,缩短住院时间,降低再入院风险及死亡风险,同时降低医疗费用,A,Fast-track rehabilition in surgery,外科快速康复方法,B,Enhanced Recovery After Surgery,ERAS Programme,促进外科后康复程序,C,Fast-track surgery,快速康复外科,ERAS,是围术期一系列有效措施得组合而产生得协同,效果,减少手术应激及并发症,加速病人术后康复,促进病人早日出院,ERAS,核心,减少手术应激及并发症,减少手术应激及并发症,节约医疗资源和成本,提高患者满意度,ERAS,最早在结肠切除术中应用获得成功,现已扩展到各类手术,荟萃分析显示,ERAS,好处多多,BMJ,2001,322:473476,对,ERAS,依从性越高,患者获益越大,Arch Surg,2011,146(5):571-577,丹麦,H Kehlet,教授与,1997,年提出,ERAS,概念,丹麦哥本哈根大学,Henrik Kehlet,教授与,1997,年提出,ERAS,概念,其本人被誉为“快速康复外科”之父。,Henrik Kehlet,教授,Br J Anaesth,1997;78:606-17、,减少创伤及应激,ERAS,理念得核心,病理生理学得核心原则:减少创伤及应激,Br J Anaesth 1997;78:606-17、,更全面地重视,微创理念,ERAS,指标评估,中期是指从离开麻醉复苏室到患者出院，以天计算，观察患者是否能做到生活自理，按照恢复质量评分进行评估。,指从进入手术室到出麻醉复苏室，以小时计算，观察内容包括生理和生化的测定数据，患者是否完全从麻醉中恢复，一直到患者是否能落地，评分按照,Aldrete,的麻醉后恢复评分标准,后期是指从出院后到患者功能和活动完全恢复正常，以周或月计算，以,6,in,行走试验进行评估,早期,中期,晚期,ERAS,得内容,术前,患者信息咨询收集，重要脏器功能的改善和优化，戒烟和戒酒，不做肠道准备，给予碳水化合物负荷，降低胰岛素抵抗和应激反应,术中,优化输液并液体保温，维持正常体温，局部麻醉，短效阿片类药物，微创手术，降低组织损伤，氧疗，预防性抗生素应用，血栓预防,术后,多模式镇痛，减少阿片类药物用量，预防恶心和呕吐，预防肠梗阻，早期肠内营养，早期拔出引流管、导尿管和其他各种导管如,中心静脉导管等,，,ERAS,应用多学科,普通外科,1,骨科,2,胸外科,3,泌尿外科,4,妇科,5,术前宣教,ERAS,术前准备,1,营养不良得筛查和治疗,2,禁食及口服碳水化合物,3,预防性应用抗菌药物,4,预防性抗血栓治疗,5,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,ERAS,术前准备,个体化得宣教是,ERAS,成功与否得独立预后因素,Surg Endosc 2012,26(2):442-450,营养不良是术后并发症得独立预后因素,筛查与治疗营养不良是术前评估得重要内容,欧洲营养与代谢协会,6,个月内体重下降,10%,15%,或更高;,患者进食量低于推荐摄入量得,60%,持续,10 d,;,体重指数,18、5 kg/m2,;,清蛋白,65,岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等,推荐术前,1,周至术后,3,个月行雾化吸入糖皮质激素治疗。,麻醉管理得优化,麻醉前评估与处理,心血管系统和呼吸系统功能评估,外科术后急性肾功能不全得预后因素:,年龄,56,岁,男性,急诊手术,胸腔和腹腔内手术,需要口服药物或胰岛素治疗得糖尿病,充血性心力衰竭,腹水,高血压,术前轻、中度肾功能不全等。,麻醉管理得优化,麻醉前评估与处理,贫血:贫血是术后并发症和死亡得独立预后因素,需进行良好得术前评估与处理,治疗得优化:患者戒烟、戒酒,积极治疗合并症,力争达到最佳状态。,麻醉管理得优化,麻醉前评估与处理,麻醉前用药:术前加强与患者交流,减轻患者紧张,焦虑情绪,可使用短效抗焦虑与镇痛,药物,老年患者应替换苯二氮类药物,a,受体激动剂、,B,受体阻滞剂和,NSAIDs,麻醉管理得优化,麻醉药物,尽可能使用短效药物,吸入全身麻醉药物:七氟醚、地氟醚;,静脉全身麻醉药物:丙泊酚、依托咪酯。老年患者,尽可能避免使用咪达唑仑,肌松药:首选中效肌松药,如罗库溴铵、维库溴铵、,顺阿曲库铵等 避免使用长效肌松药,阿片类药物:芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼等,麻醉管理得优化,麻醉方式得选择,局部麻醉和区域麻醉,(,包括神经阻滞和椎管内麻醉,),联合麻醉,即全身麻醉,+,局部麻醉或区域麻醉是,ERAS,提倡得观念,包括单次腰麻、腹横筋膜,阻滞、局部切口麻醉药物浸润等多种形,式,同时综合考虑患者得个体情况及具,体手术方式。,Minerva Anestesiol,2014,80(11),:,1228-1233,、,麻醉管理得优化,麻醉深度管理,(,建议行麻醉深度监测,),全身麻醉避免术中知晓,避免麻醉过深,吸入麻醉:维持吸入麻醉剂呼气末浓度,0、7,1、3,个,MAC,BIS40,60,静脉麻醉:维持,BIS40,60,老年患者避免长时间,BIS80%,)吸入,采用肺保护性机械通气策略,4,个成串刺激比值,0、9,时方可拔除气管导管,麻醉管理得优化,术中保温,(,建议常规行体温监测,),目标维持患者术中核心体温,36,被动升温 棉被 袖套,主动升温 预加温、液体加温装置、加温毯、暖风,机等措施。,麻醉管理得优化,液体治疗:目标导向液体治疗,目得是通过优化循环容量以改善组织灌注,基础量为,1,2 ml/kg/h,补充平衡晶体液,术中失血按,11,复杂性手术目标导向液体治疗,目标导向液体治疗:建立血流动力学监测(,SV,、,CO,、收缩,SPV,、,PPV,等)后,以,1,2 ml/kg/h,平衡盐晶体液为基础,血管活性药物,术中首选平衡盐晶体溶液。,麻醉管理得优化,血糖控制,(,防止高血糖避免低血糖,),术中胰岛素控制血糖接近正常,7、8,10 mmol/L,低血糖血糖,2、8mmol/L,认知功能障碍;长时,2、2mmol/L,脑死亡,全麻镇静患者风险更高,ICU,3d,危重患者,目标血糖,84mmol/L,整形手术,器官移植术后目标血糖,6、0,8、0mmol/L,其余目标血糖,12、0 mmol/L,脑血管疾病难以,5、6mmol/L,以下得血糖水平,可放宽至,12、0 mmol/L,麻醉管理得优化,预防下肢深静脉血栓形成,术前抗凝预防,术中使用下肢加压装置,麻醉管理得优化,术后恶心呕吐,(PONV),危险因素,女性,PONV,或晕动症病史,非吸烟者,术后阿片类药物使用,吸入麻醉药使用,成年人,50,岁,腹腔镜手术方式,PONV,术后发生率,25,35,World J Surg,2013,37(2),:,259284,、,降低,PONV,基础风险得推荐策略,局部麻醉,避免全麻静脉麻醉药,首选丙泊酚,避免使用,吸入麻醉药,适当水化,限制使用,阿片类药物,Anesth Analg,2014,118(1),:,85-113,、,麻醉管理得优化,麻醉管理得优化,预防性镇痛,是围术期多模式镇痛中的重要环节，可抑制外周和中枢敏化，降低术后疼痛强度，减少镇痛药物需求,疼痛管理,多模式镇痛,是联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物，镇痛作用协同或相加，同时每种药物剂量减少，不良反应相应减低,术后相关问题处理原则,早期活动,术后监测,导管管理,切口管理,促进肠功能恢复,术后相关问题,促进患者快速康复,术后相关问题处理原则,引流管得留置与拔除,选择性应用各类导管,尽量减少使用或尽早拔除,手术后不推荐常规使用鼻胃管,应避免使用导尿管或尽早拔除,是住院时间延长得独立预后因素,术后相关问题处理原则,促进肠功能恢复,预防术后肠麻痹得措施,多模式镇痛,减少阿片类药物用量,控制液体入量,实施微创手术,使用选择性外周阿片受体拮抗剂,不留置鼻胃管、咀嚼口香糖,早期进食和下床活动等,术后相关问题处理原则,尽快恢复经口进食,可降低感染风险,、,术后并发症发生率,、,缩短住院时间,、,不增加吻合口瘘发生率,早期进食时间,直肠或盆腔手术患者,术后,4 h,即可进食;,结肠及胃切除术后,1 d,开始进食进水,胰腺手术则可根据患者耐受情况在术后,3,4 d,逐渐恢复经口进食。,另外还可根据患者意愿恢复进食;,