抗生素致过敏性休克病例讨论.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗生素致过敏性休克病例讨论,病例介绍,女性患者，,56Y,，,H,：,155cm,，,W,：,54kg,，拟于,5,月,4,日在气管插管全麻下行“左开胸食管癌根治术”。,既往有甲亢病史，,FT3,及,FT4,均升高（遗漏病史）。,其它实验室及体格检查未见异常结果。,ASA III,级。,8:35,入室，入室时,BP 150/89mmHg,，,HR 109,次,/,分，并留置静脉针后于静滴“头孢哌酮钠他唑巴坦钠,2.25g”,。,9:05,抗生素静滴完毕，护士发现患者面色潮红，患者自诉全身皮肤瘙痒，心跳加快，自觉紧张心慌，予咪达唑仑,2mg,静推，患者皮肤有散在皮疹，考虑抗生素药物过敏，即予地塞米松,10mg,静推。患者心率逐渐上升加快，呈室上性心动过速，即寻求帮助，并开始抢救。,9:08,，予静滴甲强龙,500mg,，此时,HR 130170,次,/,分，呈房颤心律，,BP 95/55mmHg,左右。如下图,1,。,9:089:16,之间，分别予胺碘酮,150mg,两次静推滴注。此时间段患者心率最高升至,225,次,/,分左右，血压尚能维持。见图,2,图,5,。,9:13,左右，予右桡动脉穿刺，监测血压。,患者一直无呼吸功能下降，予患者面罩吸氧，保留自主呼吸，血氧饱和度维持在,100%,。,图,2,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,图,3,图,4,图,5,9:159:25,，患者房颤心率有所下降，同时血压亦下降，即分别予去氧肾上腺素,0.3mg,、,0.5mg,、,0.7mg,静推升高血压，并分别在,9:21,和,9:25,予肾上腺素,10ug,静推。此段时间生命体征见图,6,图,10,。,9:2510:00,右美托咪定,0.5ug/kg/h,泵注降低心率。,9:3010:00,去氧肾上腺素,1mg,静滴维持血压。,9:309:40,西地兰,0.2mg,静推。,图,6,图,7,图,8,图,9,图,10,9:18,，血气分析示：,pH 7.376,，,PCO2 39.6mmHg,，,BE-2,，,HCO3 23.2,。,9:30,，患者精神好转，对答清晰，全身皮肤转至正常，但仍觉稍痒，并逐渐自觉心慌、紧张减轻。,予,12,导联心电图检测示房颤心律。,10:05,，患者生命体征转平稳，意识、精神良好，但患者房颤仍未复律，且合并甲亢，转,ICU,继续监护治疗，转出,HR 109,次,/,分，,BP 107/61mmHg,。患者当天下午转入病房。,术中输液,2300ml,，其中,600ml,带入,ICU,。,病例特点,1,、症状以快速型心律失常为主；,2,、血压在早期未明显下降；,3,、未致呼吸气道障碍；,4,、合并甲亢；,5,、典型皮疹、精神症状。,抢救用药讨论,咪达唑仑,地塞米松,甲泼尼松,胺碘酮,去氧肾上腺素,肾上腺素,右美托咪定,西地兰,过敏反应抢救流程,E:,医院,科室,病例讨论,最新的过敏反应抢救流程,.doc,地塞米松、甲泼尼松,Corticosteroids(e.g.,methylprednisolone,125 mg intravenously,or prednisone,50 mg orally;the intravenous route of administration is often used for more severe reactions)may help prevent or minimize second-phase reactions.,1,糖皮质激素：早期应用，氢化可的松,5mg/kg,静脉注射或甲泼尼龙琥珀酸钠,80mg,或氢化可的松琥珀酸钠,100mg,或地塞米松,10mg,静脉推注，然后注射滴注维持。,1.Andrew P C McLean-Tooke,Claire A Bethune,Ann C Fay and Gavin P Spickett.Adrenaline in the treatment of anaphylaxis:what is the evidence?,BMJ,2003;327;1332-1335.,胺碘酮,下列情况应禁用；,甲状腺功能异常或有既往史者,下列药物与胺碘酮合用时需特别注意：,a,可引起低钾血症的药物：利尿剂,(,单独应用或合用,);,皮质激素类,(,糖皮质激素和盐皮质激素,),，替可克肽,.,1,1.,摘自,胺碘酮说明书,。,2.,引用,2010AHA,心肺复苏指南（实用中文版）,。,2,去氧肾上腺素,下列情况慎用：严重动脉粥样硬化、心动过缓、高血压、甲状腺功能亢进症、糖尿病、心肌病、心脏传导阻滞、室性心动过速、周围或肠系膜动脉血栓形成等患者。,摘自,去氧肾上腺素说明书,肾上腺素,and recent research has established the intramuscular route to be superior to the subcutaneous route.,1,Intravenous epinephrine(1:10 000dilution)should be administered only in severe hypotensive shock because of its potential for tachyarrhythmias.,2,It should only be given in a resuscitation area during electrocardiography by medical staff who are trained in its use(grade C).,3,North American guidelines suggest a dose in adults of 0.3-0.5 ml of adrenaline diluted 1:1000(0.3-0.5 mg),whereas European literature suggests 0.5-1.0 mg.,3,1.Simons FER,Gu X,Simons KJ.Epinephrine absorption in adults:intramuscular versus subcutaneous injection.,J Allergy Clin Immunol,2001;108(5):871-3.,2.Anne K.Ellis,James H.Day.Diagnosis and management of anaphylaxis.,CMAJ,AUG,.19,2003;169(4).,3.Andrew P C McLean-Tooke,Claire A Bethune,Ann C Fay and Gavin P Spickett.Adrenaline in the treatment of anaphylaxis:what is the evidence?,BMJ,2003;327;1332-1335.,肾上腺素,肾上腺素：首次,0.3,0.5mg,肌肉注射或者皮下注射，可每,15,20,分钟重复给药。心跳呼吸停止或者严重者大剂量给予，,1,3mg,静脉推注或肌肉注射，无效,3,分钟后,3,5mg,。仍无效,4,10,g/min,静脉滴注。,右美托咪定,本品通过激动突触前膜,2,受体，抑制了去甲肾上腺素的释放，并终止了疼痛信号的传导；通过激动突触后膜受体，右美托咪定抑制了交感神经活性从而引起血压和心率的下降。,因为本品降低了交感神经系统活性，在血容量过低、糖尿病或慢性高血压以及老年患者中可能预期会发生更多的血压过低和,/,或心动过缓。,摘自,右美托咪定说明书,西地兰,用于急性和慢性心力衰竭、心房颤动和阵发性室上性心动过速。,摘自,西地兰说明书,其他药物,抗组胺,H1,受体药物：苯海拉明,25,50mg,或异丙嗪,50mg,，静脉或肌肉注射,血管活性药物（如多巴胺）,2.5,20,g,（,kg,min,）静脉滴注,病例总结,1.,肾上腺素、糖皮质激素、抗组胺,H1,受体药物为过敏性休克治疗一线药物。,2.,其余针对症状予合适升压药、抗心律失常药等。,3.,注意术前准备和了解病史。,