VTE的评估与预防.ppt

VTE,评估与,预防,-,罗唯,2019.5.24,VTE,的相关知识,01,VTE,的预防,02,目录,01,VTE,的相关知识,定义,VTE,静脉血栓栓塞症,（,Venous,thromboembolism),DVT,深静脉血栓形成,(deep venous thromboembolism),PE,肺血栓栓塞症,(pulmonary thromboembolism),同一疾病,不同阶段的表现,同一疾病,不同部位的表现,一个需要整体理解的概念,Management,Communication,Leadership,Team Work,Management,Communicatio,深静脉血栓形成（,DVT,）,：可发生于全身各部位静脉，以,下肢深静脉,为多，又以,左,下肢最为多见,肺动脉血栓栓塞症（,PTE,）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍性疾病,.,是最常见的肺栓塞（,PE,）类型，,通常所说的,PE,即,PTE,。,静脉血栓栓塞症（,VTE,）,VTE=PTE+DVT,概念,Management,Communication,Leadership,Team Work,Management,Communicatio,是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。,肺栓塞（,PE),肺血栓栓塞症（,)概念,Management,Communication,Leadership,Team Work,Management,Communicatio,概念,左 心 房,左 心 室,右 心 房,右 心 室,羊水,血栓,肿瘤,空气,脂肪,Management,Communication,Leadership,Team Work,Management,Communicatio,约,50%,的近端,DVT,并发,PTE,80,90%,的,PTE,存在,DVT,概念,Management,Communication,Leadership,Team Work,Management,Communicatio,静脉血栓形成的原因是什么呢？,Management,Communication,Leadership,Team Work,Management,Communicatio,致病因素,静脉淤血,血流减慢,高凝状态,静脉壁损伤,长时间坐飞机要进行活动,维柯氏三角,卧床 手术后 产后 妊娠 肥胖,创伤 烧伤 下肢手术 败血症 静脉曲张血栓形成后,手术后 妊娠期 癌症 避孕药 创伤 烧伤 感染 高凝状态 糖尿病 血液病,Management,Communication,Leadership,Team Work,Management,Communicatio,只有,10,17,的,DVT,有明显临床症状,临床表现不显著的病例恰是易造成PE的病例,临床表现,有症状,无症状,组织架构,-,工作小组,临床科室,：创伤科，手外科，小儿骨科,，脊柱外科，矫形骨科，骨肿瘤科，运动损伤科，普外科，神经外科，烧伤科，血管外科，胸外科，泌尿外科，妇产科，,ICU,，急诊科，心内科，神经内科，呼吸科,医务部,护理部,临床科室,护理单元,放射科,检验科,超声影像,药剂科,临床科室,医务部,护理部,血管外科,呼吸内科,五位一体,联防联治,成立,VTE,护理管理小组,VTE,预防护理管理小组,VTE,预防管理委员会,制定管理及评估制度,VTE,的风险评估,常用风险评估工具,设计者,工具名称,加拿大学者,Wells,Wells,评分表,英格兰学者,Autar,Autar,评分表,美国西北大学学者,Caprini,Caprini,血栓评估表,VTE,的风险评估,Wells,评分表,I,10,其他病因诊断：,肌肉损伤、慢性水肿、,浅静脉炎、腘窝囊肿、,血栓后综合征、关节炎、,慢性静脉功能不全、,蜂窝织炎、骨盆肿瘤、,术后肿胀、多种混杂因素,VTE,的风险评估,Wells,评分表,不太可能：评分,2,分,很有可能：评分,2,分,Wells,评分风险程度,Wells,评分,2,分且,D-,二聚体阴性，可排除,DVT,Wells,评分,2,分且,D-,二聚体阳性，考虑,DVT,Wells,评分结合,D-,二聚体指标,国内研究多使用,Wells,评分表结合,D-,二聚体指标,，对骨科患者的,VTE,风险进行评估，效果较好。,VTE,的风险评估,Autar,评分表,创伤风险,体重指数,年龄,活动,外科手术,高危疾病,特殊风险,01,02,03,04,05,06,07,VTE,的风险评估,Autar,评分表,01,02,03,05,体重指数（,Kg/m,2,）,低体重 ,18.5,0,分,平均体重,18.522.9,1,分,超重,23.024.9,2,分,肥胖,25.029.9,3,分,过度肥胖 ,30,4,分,活动,自由活动,0,分,自行使用助行工具,1,分,需要他人协助,2,分,使用轮椅,3,分,绝对卧床,4分,创伤风险,头部受伤,1,分,胸部受伤,1,分,脊柱受伤,2,分,骨盆受伤,3,分,下肢受伤,4,分,年龄（岁）,1030,岁,0,分,3140,岁,1,分,4150,岁,2,分,5160,岁,3,分,6170,岁,4,分,70,岁以上,5,分,VTE,的风险评估,Autar,评分表,01,02,03,05,高危疾病,溃疡性结肠炎,1,分,红细胞增多症,2,分,静脉曲张,3,分,慢性心脏病,3,分,急性心肌梗死,4,分,恶性肿瘤,5,分,脑血管疾病,6,分,静脉栓塞病史,7,分,外科手术,小手术,30min 1,分,择期大手术,2,分,急诊大手术,3,分,胸、腹部、妇科手术,3,分,泌尿、神经系统手术,3,分,骨科（腰部以下）手术,4,分,特殊风险,口服避孕药（,2035,岁）,1,分,口服避孕药（,35,岁以上）,2,分,激素治疗,2,分,怀孕,/,产褥期,3,分,血栓形成,4,分,VTE,的风险评估,Caprini,血栓评估表,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（,2016,版）,推荐使用风险评估表,。,Caprini,血栓评估表的,VTE,危险因素评分分为,1,、,2,、,3,、,5,分项。,VTE,的风险评估,Caprini,血栓评估表,说明：,每个危险因素的,权重取决于引起血栓事件的可能性,。如癌症的评分是,3,分，卧床的评分是,1,分，前者比后者更易引起血栓。,*只能选择,1,个手术因素,VTE,的风险评估,Caprini,血栓评估表,01,02,03,04,05,危险因素总分,DVT,发生风险,风险等级,预防措施,01,分,10%,低危,尽早活动，物理预防,2,分,10%20%,中危,药物预防,+,物理预防,34,分,20%40%,高危,药物预防,+,物理预防,5,分,40%80%,，,1%5%,死亡率,极高危,药物预防,+,物理预防,VTE,的风险评估,常用风险评估工具,临床研究表明三种风险评估表对骨科大手术患者,DVT,的发生均有一定的预测能力,01,Wells,评分表条目以,DVT,症状、体征为主,更适合辅助临床医生对,DVT,患者进行诊断和鉴别诊断,02,VTE,的风险评估,常用风险评估工具,Caprini,评估表和,Autar,评分表更关注,DVT,危险因素,利于及时发现患者高危因素,更适用于风险评估。,03,Caprini,评估表中涉及多项实验室检查项目,如果有缺项,可能导致危险因素评估不全。,04,Autar,评估表中项目均容易快速获取,更适宜护理工作者使用。,05,02,VTE,的预防,Management,Communication,Leadership,Team Work,Management,Communicatio,基本预防,物理预防,药物预防,预防,基本,预防,1.,长期卧床及术后平卧,6h,患者，有深静脉血栓形成的危险，卧床期间定时进行下肢肢体的主动或被动活动，可协助患者做双下肢及足背屈伸运动，更换体位，一次,1-2h,。,抬高,患肢，禁止腘窝及小腿单独垫枕，,鼓励患者进行深呼吸及咳嗽。,预防,基本,预防,2.,在病情许可的情况下，鼓励患者早下床活动，是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。先在床上活动，再下床活动，逐步增加运动量，加速全身血液循环。,预防,基本,预防,3.,需长期输液或及经静脉给药者，应该尽量避免在下肢进行穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。若在下肢穿刺应尽量避免在同一部位、同一静脉进行穿刺，操作力求一次成功，拔针后按压时间不宜过长，以免局部血栓形成,.,预防,基本,预防,4.,注意观察患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，如有及时通知医生。重视病人的主诉，若病人站立后下肢有沉重、胀痛感，活动后加重，抬高好转，双下肢不对称，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。,预防,基本,预防,5.,饮食宜低脂、清淡，忌辛辣刺激、油腻食物,；肥胖者应积极体育锻炼，减轻体重。,戒烟,烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流。,预防,基本,预防,6.,禁食的患者，注意补充水分，防止血液浓缩，病情许可后指导其多饮水，多食纤维素丰富食物，如芹菜、韭菜、香蕉，并保持大便通畅，必要时用开塞露、麻仁丸等，避免大便时腹压增高而导致下肢静脉回流受阻。,预防,基本,预防,7.,勿使用过紧衣物：如腰带、紧身内衣。,预防,物理预防,方法：,梯度压力弹力袜,间歇序贯充气泵空气波压力治疗,IPC,静脉足泵,VFP,预防,足底静脉泵,（,VFP,）,间歇充气加压装置,（,IPC,）,梯度压力弹力袜,（,GCS,）,预防,药物,预防,各种术后病人应慎用止血药，高危病人应适当服用活血化瘀中药或相应的抗凝药物。,预防,速避凝,速避林,利伐沙班片,抗凝药物,华法林,用于预防血栓栓塞性疾病,用于择期髋关节或膝关节置换手术成年患者,治疗血栓栓塞性静脉炎，心肌梗塞的辅助用药,预防,预防,低分子肝素,低分子肝素是,70,年代发展起来的一种新型抗凝药物。,适应症：,1.,预防血栓或栓塞性疾病（外科或骨科手术后）2.,治疗已形成的深静脉血栓（冠心病，脑梗死）,3.,在血液透析中预防血凝块的形成。,预防,1.,皮肤出血点、广泛的瘀斑或出血性紫瘢。,2.,粘膜下或肠壁内出血，表现为麻痹性肠梗阻。,3.,血尿或月经过多。,4.,皮炎、荨麻疹、脱发。,5.,发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。,上述副作用一旦发生，应及时减药或停药，必要时做相应处理。,抗凝药物副作用,预防,入院,入院 风险评估单,VTE,预防,风险等级,风险因素总分,推荐预防方案,低危,10,基本预防：健康宣教,+,尽早活动,中危,11-14,基本预防,+,物理 预防（弹力袜、肢体气压治疗）,高危,15,基本预防,+,物理预防,+,药物预防;,/,物理预防，不能单独物理预防,预防,预防,VTE,-,团队合作,护士,医生,患者家属,患者,VTE,预防,预防,现代护理的发展方向,防治结合,预防,在先,加强,评估,及时,处理,深静脉血栓重在预防,预防,患者安全,护士健康,优质护理,栓不住 动起来,