有创呼吸机讲义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,PUMCH zhuhuadong,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,PUMCH zhuhuadong,*,RCU,喻 正 浩,机械通气基础,（二）有创通气基础知识,2,机械通气的分类,有创通气,需建立人工气道,气管插管、气管切开,无创通气,无须建立人工气道,借助面罩、鼻罩,3,有创通气的特点,必须建立人工气道易发生并发症,(VAP),操作复杂增加患者痛苦费用昂贵,4,5,何时改用有创通气,呼吸道分泌物增多且不易排出,出现肺部感染或原有感染加重,出现意识障碍生命体征不稳定,患者与呼吸机有明显的对抗,6,机械通气的适应症,窒息,严重呼吸困难或呼吸窘迫,严重低氧血症：,FiO,2,60%,，,PaO,2,60mmHg,严重高碳酸血症,7,有创通气治疗的相对禁忌症,肺大泡和肺囊肿,气胸和纵隔气肿,气管食管瘘,大咯血,严重的低血容量休克,8,机械通气治疗前需要做何准备,定向力正常的,病人,心理上给以安慰,尽量纠正病人的生理紊乱,建立有效的静脉通路,准备好药品、吸引、简易呼吸器、呼吸机,建立气道,9,常用通气模式,控制通气,辅助通气,辅助,-,控制通气,同步间歇指令通气,压力支持通气,10,控 制 通 气,（,controlled ventilationCV,）,呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频,率、潮气量均有呼吸机控制，属于完全,的呼吸支持。,适用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼,吸暂停者需要抑制患者较强的自主呼吸,11,控 制 通 气,容量控制通气（,VCV,）,呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时,间等完成通气支持。,压力控制通气（,PCV,）,呼吸机按照预置的,吸气压力,和,频率工作,。,12,同步间歇指令通气,（,Synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV,）,呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气和患者的自主呼吸同步进行13,辅 助 通 气,（,assisted ventilation,AV,）,在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机,提供部分通气支持。,呼吸机的送气过程是通过病人自主吸,气时，导致气道压的降低来触发的。,14,最常用的辅助通气,压力支持通气,（,pressure support ventilation,PSV,）,患者开始吸气时，呼吸机提供预设气道正压，以帮助患者克服吸气阻力，在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。,15,机械通气常用通气模式选择,VC,或,PC,SIMV+PSV,PSV,16,呼吸机的参数设定,潮气量（每分通气量）,呼吸频率,吸呼比（吸气流速）,吸气压力,吸氧浓度,触发灵敏度（,Trigger),报警界限,17,不同通气模式的参数设定,VCV FiO,2,V,T,RR,I/E,PCV,FiO,2,IP,，,RR,I/E,PSV FiO,2,、,Trigger,、,PS,A/C,FiO,2,、,Trigger,、,V,T,RR,I/E,SIMV FiO,2,、,Trigger,、,V,T,RR,I/E,补充说明,NIV,相当于无创呼吸机,18,潮气量（,Tidal volume,V,T,）,V,T,的设定因人而异，目前，,V,T,多设为,5,8ml/kg,体重,V,T,过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。,V,T,过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。,19,呼吸频率（,Respiratory rate,RR,）,呼吸频率一般设为,12,20,次,/min,。,呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中,毒、内源性,PEEP,、气压伤等。,呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧,血症、增加呼吸功。,20,吸呼比,(Inspiratory expiratory ratio,I:E),吸呼比,=,吸气时间（,Ti,）,/,呼气时间（,Te,）,（,1,）吸呼比一般选择,1,：,1.5,2,。,（,2,）有阻塞性通气功能障碍，可选择,1,：,2,2.5,。,（,3,）有限制性通气功能障碍，多选择,1,：,1,1.5,。,（,4,）必要时，可应用反比通气,1,2,：,1,。,21,吸气流速（,Inspiratory flow rate,）,在定容型控制呼吸时，一般设定在,40-100L/min,高流速，可以减少吸气功，使患者感,觉舒服，减少内源性,PEEP,，但是增加,吸气峰压。,低流速，可以减少吸气峰压，减少气,压伤的危险，但是同时减少呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不舒服。,22,吸气流速,（,Inspiratory flow rate,）,在定容型控制呼吸时，,流速过快,峰压上升,肺内气体分布不均,吸气时间延长,流速过慢,23,吸气压力,（,inspiratory pressure,IP,）,压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮,气量的大小。,根据患者的实际潮气量大小和气道压力,情况来调节吸气压力水平，应尽可能保,持低水平，开始可设定在,20cmH,2,O,左右。,24,压力支持水平 （,pressure support,PS,）,压力支持水平一般设置在,10,20cmH,2,O,。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至,5,6 cmH,2,O,时，可以考虑停用压力支持。,25,吸氧浓度,（,Fraction of inspired oxygen,FiO,2,）,如果患者处于明显低,氧血症，起始吸氧浓,度可大于,60%,，甚至,100%,，,PaO,2,应,60mmHg,。,氧中毒,30,天,0.7 2,天,1.0 30,小时,26,触发灵敏度,(Trigger sensitivity),压力触发时，灵敏度一般设定在,-0.5,-1.5cmH,2,O,。,流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度。,灵敏度太高，可导致自动切换。,灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。,27,呼气末正压,(positive end-expiratory pressure,PEEP),如果,FiO,2,60%,，,PaO,2,60mmHg,为应用,PEEP,的指征。,压力和功能残气容积（,FRC,）的曲线形态类似,“,S,”,形趋势，在此曲线上，存在两个转折点，在下转折点之上,1-2cm,处，为最佳,PEEP,。,应用外源性,PEEP,对抗内源性,PEEP,，如能直接测定内源性,PEEP,，通常以它的,80%,为选用的,PEEP,水平。,29,何为最佳,PEEP,使肺泡最大开放（尚未过度扩张）的,最低,PEEP,值即为最佳,PEEP,。,最佳,PEEP,时，肺的顺应性最佳。,逐渐增加,PEEP,值，并计算肺静态顺应,性，达到最大的静态顺应性时的,PEEP,值即为最佳,PEEP,。,30,报 警 设 置,每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下,20%,30%,左右。,气道压力报警上限为气道峰压之上,5,10cm,左右。,呼吸频率的上下界：控制通气时为设定值的上下,5 bpm,PUMCH zhuhuadong,31,PUMCH zhuhuadong,32,33,机械通气期间的压力监测,吸气峰压,平台压或吸气末静态压,平均气道压,34,吸气峰压,（,Peak Inspiratory Pressures,，,PIP,）,呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为,PIP,，,正常值,916 cmH2O,。,PIP,与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关。,PIP,不宜过高，最好限制在,40cmH,2,O,以内，以减少气压伤。,35,平台压,（,Plateau Pressures,，,Pplat,）,在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼,气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下,降，形成一个平台压，,正常值,513 cmH2O,。,Pplat,与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越,差，,Pplat,越高。,Pplat,能反映最大肺泡压，应尽量使,Pplat,小,于,30cmH,2,O,，以减少气压伤。,36,平均气道压（,mean airway pressure,）,连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其,大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有,关，还与,I,：,E,有关。,吸气正压增大，,I,：,E,增大，呼吸频率增快，,吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平,均气道压升高。,应尽量使平均压低于,25cmH,2,O,。,基本力学图形,出现报警怎么办,很快找出原因 短时内未能查出原因,纠正原因 断开呼吸机,继续通气 简易呼吸器手工通气,确定报警原因,温馨提示,：,当呼吸机出现报警时，请你到病人的床边看一看！,39,气源报警,气道压力报警,病人窒息报警,每分钟通气量报警,湿化器,呼吸机常见报警的原因,40,通气不足与通气过度,低血压,气道痉挛,痰液粘稠,人机对抗,呼吸机相关性肺炎,呼吸机相关性肺损伤,呼吸机使用中常见问题及处理,41,通气不足：,气道分泌物潴留或通气管道漏气；呼吸机与自发呼吸矛盾。多因潮气量小呼吸频率较快所致。,防治方法：设置较大通气量较低频率的通气方式，及时清理呼吸道分泌物，适当使用解痉剂，注意气道管道连接的严密性。,通气过度：,常因通气量过大，呼吸频率过高。通气过度可发生碱中毒，氧离曲线左移，组织氧供减少加重病情。,通气过度与通气不足,42,气道平均压,7cmH,2,O,或,PEEP5cmH,2,O,即影响心,搏出量。机械通气后收缩压,40,mmHg,可造成脏器灌注不良，应降,低通气压力和通气量，必要时静脉补液，补,充血容量或适当使用血管活性物质以提高血,压，维护器官的灌注。,心输出量下降，低血压,43,出现气道痉挛怎么办,调整气管插管位置,静脉应用氨茶碱,应用激素,雾化吸入,受体激动剂、抗胆碱能药物,应用镇静药物,44,痰液粘稠怎么办,保证每日液体入量,保证气道湿化,雾化吸入祛痰药,气管内注入生理盐水或,2%,碳酸氢钠,45,46,出现人机对抗怎么办,调整呼吸机的设置,检查气管插管的位置,应用同步性能好的呼吸机,吸痰，保持气道通畅,充分镇静,47,如何预防呼吸机相关性肺炎（,1,）,气管插管注意无菌操作,呼吸机的管道要定期消毒,吸痰时注意无菌操作,湿化时选用无菌蒸馏水,注意口腔护理,控制胃内容物反流,清除声门下分泌物,48,洗手，不同病人之间处理时换手套,床头,30,重新评估预防应激性出血的需求和药物使用,及早拔除胃管或鼻管饲,防止胃过度扩张,如何预防呼吸机相关性肺炎（,2,）,49,使用运动治疗和胸部理疗,经口插管（非经鼻），避免不必要的反复插管,保持适当的气管导管套囊压力,有临床指征时及早拔除气管导管,早期气管切开,禁止在两个病人间交换呼吸机或相关装置,如何预防呼吸机相关性肺炎（,3,）,PUMCH zhuhuadong,50,吸气峰压过高是造成气压伤的直接原因。表现,为气胸、皮下气肿或纵隔气肿，一般以吸气压,峰值,40-50cmH,2,O,做为防止气压伤的警界线。,出现气压伤后，可进行穿刺抽气，必要时闭式,引流同时降低吸气压。故通气压与通气量的设,置，以能达到通气需要的最低水平为度。,肺气压伤,51,何时考虑撤离呼吸机,自主呼吸频率,25,35,次,/min,。,最大吸气压力超过,-20cmH,2,O,。,自主潮气量,5ml/kg,。,PaCO,2,达正常水平，,pH,值正常,FiO,2,=100%,时，,PaO,2,300mmHg,FiO,2,40%,时，,PaO,2,60mmHg,PEEP 5cmH,2,O,f/V,T,100,52,勤学习,勤练习,勤观察,勤动脑,要想掌握机械通气基础知识,勤学苦练,敬请各位同道讨论指正！,2013.8.16,