病例讨论-骨质疏松改.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,例骨质疏松症的病例讨论,临床药学室,陈旭光,内容概要,病历资料,用药分析,双磷酸盐简介,病例资料,75,岁女性患者,病案,号：,0528191,主诉：发现骨量低下,3,年余，右腿疼痛,7,天。,入院日期：,2013-08-19,出院,日期：,2013-08-29,现病史,3,年前体检行骨密度检查提示骨量低（具体,T,值不详），无明显骨痛、骨折等症状。诊断为,“,严重骨质疏松症,”,。,出院后间断口服碳酸钙,D3,片、阿仑磷酸钠片治疗。,7,天前因感小腿外侧骨痛，再次于我院门诊复查骨密度，提示骨质疏松腰椎及髋部,T,值评分均在,-4.1,至,-3.0,之间，为进一步诊治收入院。,既往史、个人史、婚育史、家族史,高脂血症病史,6,个月，口服他汀类药物治疗。,对海鲜过敏，无药物过敏史。,吸烟史,25,年，约,7,到,8,支,/,天，无饮酒史。,24,岁结婚，育有,2,女，,2,女儿体健。,绝经年龄,54,岁。,否认家族骨质疏松病史。,查体,T 36.5,P 64,次,/,分,R 20,次,/,分,Bp 147/85mmHg,初步诊断,严重,骨质疏松症,病例特点,老年女性患者，慢性病程。,3,年前诊断为骨质疏松症，近期进行性加重。,对海鲜过敏，无药物过敏史。,吸烟史,25,年，约,78,支,/天。,诊疗经过,T,值评分均在,-4.1,到,-3.0,25,羟基维生素,D 22.09nmol/l(,缺乏,25,；不足,25-74,；足够,75-250,；潜在毒性,250),血钙,2.32mmol/l(2-2.75),i,-PTH 47.5pg/ml(12-88),碱性磷酸酶,56IU/L(40-150),氨基酸和中段骨钙素,14.45ng/ml(,绝经后妇女,12.8-55),骨源性碱性磷酸酶,8.34ug/L(,绝经后妇女,8.5-17.9),尿钙,4.5mmol/24h(2.7-7.5),人抗酒石酸酸性磷酸酶,2.64U/L(,绝经后妇女,2.34-4.15),原发性骨质疏松症,甲状旁腺功能亢进所致骨质疏松,糖皮质激素性骨质疏松,多发性骨髓瘤所致骨质疏松,诊断,老年绝经后女性，既往吸烟史，体型偏瘦，每日饮奶,500,毫升，主食,3-4,两，鱼禽肉蛋摄入量较少,既往无抽搐，尿色加深等肾结石病史，无腹痛、呕血、黑便等消化性溃疡病史，甲状旁腺,B,超示甲状旁腺增大？,i,-PTH 47.5pg/ml(12-88),、双肾输尿管,B,超未见明显异常,体型偏瘦，无肥胖、皮肤紫纹、满月脸、水牛背等,表现，既往无使用激素史,既往无乏力、盗汗等症状，近期体重无明显改变，无明显骨痛，,i,-PTH,、蛋白电泳、,Kappa,轻链,(,血,),、,lambda,轻链,(,血,),、,Kappa,轻链,(,尿,),、,lambda,轻链,(,尿,),未见异常,药物治疗,8-198-21,8-22,8-238-29,碳酸钙片,750mg,tid,骨化三醇胶丸,0.5ug,qd,骨化三醇胶丸,0.5ug bid,唑来膦酸注射液,5mg,静脉点滴,问题,补充钙剂、维生素,D,剂量的合理性？,维生素,D,种类的选择？,双膦酸盐药物品种选择？,选用唑来膦酸注射液相对于其他双磷酸盐,类,药物有何优势？,用药分析,骨健康基本补充剂：,绝经后妇女每日钙摄入推荐剂量为,1000mg,，我国老年人平均每日从饮食中获得钙约,400mg,，每日应补充的元素钙量为,500-600mg,。用于治疗骨质疏松症时，钙剂应与其他药物联合使用。,碳酸钙片,750mg tid,750,*,3,*,40%,900mg,元素钙,原发性骨质疏松症诊疗指南,(2011),古德曼,吉尔曼 治疗学的药理学基础,用药分析,维生素,D,成年人推荐剂量,200,单位,(5ug)/g,，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素,D,缺乏推荐剂量为,400-800,单位,(10-20ug)/d,。用于治疗骨质疏松时剂量可为,800-1200,单位,(20-30ug)/d,，骨化三醇,0.25-0.5ug/d,，阿法骨化醇,0.25-1ug/d,。,监测血钙、尿钙。,骨化三醇胶丸,0.5ug,qd,/bid,0.5ug-1ug,原发性骨质疏松症诊疗指南,(2011),王吉耀,.,内科学第一版,人民卫生出版社,7-脱氢胆固醇（人、动物皮肤）,麦角固醇,（,植物,）,胆骨化醇,（,内源性维生素,D,3,）,麦角骨化醇,（外源性维生素,D,2,）,（,活性不强,）,25-羟胆骨化醇,25-(OH)D,3,（,活性很强）,1，25-二羟胆骨化醇,1,25(OH),2,D,3,靶器官（肠、骨、肾）,紫外线,25-羟化酶,1-,羟化酶,肝,肾,1-,球蛋白,Vit,D,结合蛋白,维生素,D,转化,研究发现，血浆和尿中的焦磷酸盐与骨羟基磷灰石具有很强的亲和力，并可减少羟基磷灰石的溶解。但焦磷酸盐易被体内消化酶破坏失活，如果以P-C-P,基团取代焦磷酸盐的,P-O-P,基团，则能增加其对酶的稳定性。,P-C-P,基团即为双膦酸盐类药物的主要结构。,双磷酸盐,焦磷酸,双磷酸盐,当,R1,是羟基时，可增强与羟基磷灰石的结合力。,R2,副链决定双膦酸盐类药物的功效，如果,R2,中有氨基则为含氮类双膦酸盐，功效强；如果没有氨基则为不含氮类双膦酸盐，功效较弱。,抑制甲羟戊酸转化为胆固醇及异丙胺脂类的许多中间环节,被代谢为,ATP,类似物,双磷酸盐,商红,张石革,孙定人,.,双膦酸盐类药物的研究进展与临床合理应用,.,中国药房,2003,14(4):245-246,骨细胞生理学,破骨细胞前体,破骨细胞,活化,增殖,溶解的骨盐消化的有机质,H,+,蛋白水解酶,成骨细胞,占据吸收空洞,合成,骨基质,钙盐沉积的骨,钙盐沉积,古德曼,吉尔曼 治疗学的药理学基础,与磷,灰石相结合,选择性聚积在破骨细胞周围,有过量,骨质溶解时局部释放,破骨细胞活性,破骨细胞数量,抑制分化成熟,抑制在骨表面粘附,酸产生减少,酶活性降低,异戊烯化降低,促使细胞凋亡,细胞骨架改变,产生细胞毒产物,-ATP,类似物,双磷酸盐的作用机制,抑制破骨细胞形成、分化成熟,和活性，促进其凋亡,骨吸收过程中局部释放,浓集在新矿化的骨质和破骨细胞下,调制成骨细胞和破骨细胞之间信号传递,双磷酸盐的作用机制,双磷酸盐的作用机制,给药途径,口服,静脉,代表药物,阿仑膦酸钠片,唑来膦酸注射液,结构式,规格,10mg/70mg,100ml 5mg,适应症,治疗绝经后妇女的骨质疏松症；治疗男性骨质疏松以增加骨量,治疗绝经期妇女的骨质疏松症；治疗变形性骨炎,用法用量,10mg,qd,/70mg,qw,5mg,qy,注意事项,肌酐清除率,35ml/min,的病人，不推荐使用。,下颌骨坏死风险。,禁用于导致食管排空延迟的食管异常、不能站立或坐直至少,30,分钟的患者,滴注时间不得少于,15,分钟,给药途径,口服,静脉,代表药物,阿仑膦酸钠片,唑来膦酸注射液,用药建议,对于正在进行双膦酸盐药物治疗的患者，特别是经静脉给药者，应尽量避免拔牙或颌骨手术等侵入性的口腔治疗。在开始双膦酸盐类药物治疗前，建议患者行口腔检查及治疗，包括拔牙及颌骨手术、牙周病治疗、龋齿及牙髓疾病的治疗。,晨起后，用一满杯水吞服药物，并且在至少,30min,内及在当天第一次进食之前不要躺卧，尽快将药物送达胃部，以降低对食道的刺激。不应该咀嚼或吮吸药片，以防口咽部溃疡。就寝前和起床前不能服药。,可引起一过性的发热、骨痛、肌痛等类流感样症状，多在用药,3,天后缓解。症状明显可用非甾体抗炎药或解热镇痛药对症治疗。,给药途径,口服,静脉,代表药物,阿仑膦酸钠片,唑来膦酸注射液,抗骨吸收强度,1000,20000,优点,易于随疾病进展停药,总有效率高,成本,-,效果优,有助提高依从性,不受胃肠道禁忌影响,李毓芹,.,3,种药物治疗骨质疏松症的成本一效果分析,.,药学实践杂志,2013,31(2):143-145,药品名,唑来膦酸注射液,注射用唑来膦酸,商品名,密固达,博来宁,规格,100ml 5mg,4mg,适应症,治疗绝经期妇女的骨质疏松症；治疗变形性骨炎,恶性肿瘤溶骨性骨转移引起的骨痛；恶性肿瘤引起的高钙血症,用法用量,5mg,qy,4mg q3w-q4w,谢谢,