早产诊治规范.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,早 产,(,Preterm,B,irth,),报告人,:,胥红斌,科 室,:,产 科,淮安市妇幼保健院,早产的临床诊断与治疗指南（,2014,）,中华医学会妇产科学分会产科学组,产科医师的,5,件,P,事,Preterm birth（早产）,A,Preeclampsia（子痫前期）,B,Postpartum hemorrhage（产后出血）,C,Prenatal diagnosis and therapy（产前诊断和宫内治疗）,D,E,Problems associated with birth,（分娩期并发症）,早产的概况,预防及治疗,诊断及预测,体会及总结,Persist in learning,1,早产的概况,早产的概况,发生率高的国家,%,马拉维,18.1,刚果,16.7,科摩罗,16.7,津巴布韦,16.6,赤道几内亚,16.5,莫桑比克,16.4,加蓬,16.3,巴基斯坦,15.8,印度尼西亚,15.5,毛利坦尼亚,15.4,菲律宾,15.0,博茨瓦纳,15.1,发生率低的国家,%,挪威,6.0,沙特阿拉伯,6.0,瑞典,5.9,日本,5.9,安提瓜和巴布达,5.8,爱沙尼亚,5.7,立陶宛,5.7,芬兰,5.5,克罗地亚,5.5,萨摩亚,5.5,拉脱维亚,5.3,厄瓜多尔,5.1,白俄罗斯,4.1,2012,年全球早产儿报告,人数最多的国家,人数,印度,3,519,100,中国,1,172,300,尼日利亚,773,600,巴基斯坦,748,100,印度尼西亚,675,700,美国,517,400,孟加拉,424,100,菲律宾,348,900,刚果,341,400,巴西,279,300,早产的概况,全球每年死亡早产儿110万,2012,年全球早产儿报告,指出：,早产儿是新生儿第一大死亡原因，占了,全世界全部新生儿死 亡的将近35%,现在早产问题成为杀害5岁以下儿童的第,二大杀手,仅次于在肺炎,早产儿死亡率,2012,年全球早产儿报告,早产的概况,美国不同年代早产儿率,美国不同人群早产儿发生率的差别,2012,年全球早产儿报告,早产的概述,01,过度干预、过度治疗,02,我国早产发生率,6,%,9,%,美国早产发生率,10,%,11,%,03,早产是围生儿死亡和新生儿严重,并发症的最常见和最主要的原因,04,近期并发症,：呼吸窘迫综合症、缺血缺氧性脑病、坏死性小肠结肠炎、各种感染等,远期并发症,：脑瘫、慢性肺疾病、视网膜病变导致的失明、听神经异常、智力障碍等,广州医学院附属广东省妇女儿童医院,-10年间早产发生率及病因变化分析.,朱宁湖.广州医学院学报.2004年12月第32卷第4期.,发达国家,国内,孕周,处理意见,孕周,处理意见,22,新生儿无存活希望，不处理,28,多数医务人员和患儿父母基本上会选择放弃抢救,2222+6,人类存活的边界，不推荐积极处理，除非是安慰性护理,3032,三级医院,2525+6,分娩前使用糖皮质激素促进胎肺成熟，必要时行剖宫产分娩胎儿，对所有新生儿进行积极抢救，除非是有致命的畸形,出生体重达到10001500g时，新生儿的存活才能比较有保证,2 3 2 4,“,灰色区域,”，处理建议是根据“个体情况”和“父母的愿望”决定是否进行积极抢救。在一些国家，“,灰色区域,”会延伸至2525+6周,2830,三级医院,-,“,灰色区域,”,中国广大欠发达地区,“,灰色区域,”,会延伸至3032周，即使孕周达到3032周、出生体重达到1000 1500 g，也不一定都会选择积极抢救,早产的灰色区域,早产，多早是太早?没有标准答案！,极低出生体重儿（VLBWI,出生1500g），超低出生体重儿（ELBWI，出生体重 1 000g）,孕周,存活率（,%,）,25周,46.15,26周,62.5,0,27,周,78.57,28,周,88.24,29,周,88.10,30,周,100.00,31,周,97.30,32,周,96.03,33,周,100.00,早产儿的存活率,-,段涛：怀孕生孩子那些事 之 早产多早算太早？,上海市第一妇婴保健院,早产的定义,妊娠满28周至不足37周（196258日）间分娩或新生儿体重 1000 g,分类,自发性早产,治疗性早产,未足月分娩,未足月胎膜早破,妊娠合并症,妊娠并发症,胎膜早破，绒毛膜羊膜炎,下生殖道及泌尿系感染,妊娠合并症和并发症,子宫过度膨胀及胎盘因素,子宫畸形,早产病因,01,02,03,04,05,06,早产的病因,宫颈内口松弛,有晚期流产及（或）早产史者,早产的高危人群,7,8,9,10,子宫颈长度（CL）25 mm,子宫颈手术史者,孕妇年龄过小或过大者,异常嗜好者,妊娠间隔过短的孕妇,过度消瘦的孕妇,多胎妊娠者,胎儿及羊水量异常者,有妊娠并发症或合并症者,6,超过,50%,的早产没有明显的危险因素,Persist in learning,2,诊断及预测,孕周：,28-37,周,早产的临床表现,规则宫缩：间隔,5,-,6,分钟，持续30秒左右，宫颈管进行性消退，宫口扩张,常伴有少许阴道流血或血性分泌物,早产的诊断,先兆早产,早产临产,七版妇产科学,八版妇产科学,2014,指南,七版妇产科学,八版妇产科学,2014,指南,孕周,满 28 周37 周,满 28 周30,mm,，是排除早产发生的较可靠指标,对有先兆早产症状者应,动态监测,宫颈长度,漏斗状宫颈内口，可能是暂时的，伴有宫颈管长度的缩短才有临床意义,早产的预测（一）,胎儿纤连蛋白检测：一般以,fFN,50ng/ml,为阳性，提示早产风险增加；,若,fFN,阴性，则,1,周内不分娩的阴性预测值达,97%,，,2,周内不分娩的阴性预测值达,95%,。可以看出，,fFN,的意义在于其阴性预测价值。,第八版妇产科学 第,60-61,页,早产的预测（二）,一、,前次晚期自然流产或早产史：但不包括治疗性晚期流产或早产,二、妊娠,24,周,前阴道超声测量,CL6 个月）；,避免多胎妊娠；,提倡平衡营养摄入，避免体质量过低妊娠；,戒烟、酒；,控制好原发病如高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、红斑狼疮等；,停止服用可能致畸的药物。,对计划妊娠妇女注意其早产的高危因素，对有高危因素者进行针对性处理。,早产的预防,一般预防,孕前宣教,孕期注意事项,早,孕期超声检查确定胎龄，排除多胎妊娠；,如果是双胎应了解绒毛膜性质；,如果有条件应测量胎儿颈部透明 层厚度，其可了解胎儿非整倍体染色体异常及部分重要器官畸形的风险；,第一次产检时应详细了解早产高危因素，以便尽可能针对性预防；,提倡平衡饮食，合理 增妊娠期体质量；,避免吸烟饮酒。,早产的预防,特殊预防,特殊类型孕酮的应用,17,羟己酸孕酮酯：对有晚期流产或早产史的无早产症状者，不论宫颈长短,微粒化孕酮胶囊,孕酮凝胶,-17 hydroxyprogesterone for the prevention of preterm delivery.,Meis PJ,et al.Obstet Gynecol.2005 May;105(5 Pt 1):112835.Review.,-Prevention of preterm delivery with 17-hydroxyprogesterone caproate:pharmacologic considerations.,Feghali Met,et al.Semin Perinatol.2014 Dec;38(8):516-22.,每周肌射,孕激素与妊娠促进和抑制子宫活动相关。,胎盘、蜕膜组织及胎膜中 P 或 P/E 比值的局部变化在分娩开始时很重要。,临产前血浆中孕激素撤退是导致分娩的一个必要的步骤。,孕激素撤退理论仍是一个主要的假设。因此，孕酮是理论化的预防早产的药物。,孕酮的保胎原理,每日阴道给药,早产的预防,宫颈环扎术的应用,经,阴道,完成的改良,McDonalds,术式,Shirodkar,术式,经,腹,完成的（开放性手术或腹腔镜手术）宫颈环扎术,无论哪种手术，均力求环扎部位尽可能高位。,3 种手术的效果相当,-Analysis of clinical effect of McDonald cervical cerclage and the related risk factors.,Sun X,et al.Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi.2016 Feb 25;51(2):87-91.,-Cerclage:Shirodkar,McDonald,and Modifications.,Wood SL,et al.Clin Obstet Gynecol.2016 Mar 11.,（1）,宫颈机能不全,，既往有宫颈机能不全妊娠丢失病史，此次妊娠,1214,周行宫颈环扎术（八版,14-18,周）。,（2）对有,前次早产或晚期流产史,、此次为单胎妊娠，妊娠24 周前,CL 25,mm，无早产临产症状，也无绒毛膜羊膜炎、持续阴道流血、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎等宫颈环扎术禁忌证。,适应证,特殊预防,早产的预防,尚无证据支持的早产预防方法,卧床休息,-Bed rest in singleton pregnancies for preventing preterm birth.,Sosa C,et al.Cochrane Database Syst Rev,2004,1:CD003581.,-Preterm birth:prevention and management.,Berghella V,et al.Wiley Blackwell,2010:198-202.,富含3 脂肪酸或蛋白质的饮食,口服阿司匹林,治疗牙周病,子宫收缩的监测,筛查遗传性或获得性易栓症,筛查宫颈阴道B 族溶血性链球菌感染,早产的治疗决策,保胎,不保胎,顺其自然？,积极终止？,goal,02,goal 01,goal,03,goal 04,goal 05goal 01,减少,新生儿的死亡率和残疾率,goal,02,容许更,可多时间,让胎儿,在母体内发育,goal,03,容许,足够时间进行皮质类固醇治疗,goal,04,减少,NICU,花费（,1000-3000,元,/,天）,goal,05,减少表面活性剂的花费（约,5000,元,/,天,）,早产的治疗目标,Option 02,Option 01,Option 03,Option 04,Option 05,Step 01,了解早产高危因素，确定预防方法,Step 02,核实孕周,Step 03,明确先兆早产,/,早产临产,Step 04,确定是否给糖皮质激素,Step 05,确定是否给宫缩抑制剂,早产的诊疗流程,Step 06,确定是否给抗生素,Step 0,7,根据新生儿抢救条件及母体情况确定转诊,一、促胎肺成熟,主要药物是倍他米松和地塞米松，两者效果相当,28,34,+6,周的先兆早产应当给予个疗程的糖皮质激素,地塞米松,6 mg,肌内注射，,12 h,重复,1,次，共,4,次,倍他米松,12 mg,肌内注射，,24 h,重复,1,次，共,2,次,若早产临产，来不及完成完整疗程者，也应给药,妊娠,32,周后选用单疗程治疗,-Antenatal Corticosteroids to Reduce Neonatal Morbidity and Mortality Green.,RoyalCollege of Obstetricians and Gynecologists.top Guideline No.7 London,RCOGEB/L.2014-02-05.,糖皮质激素,降低母儿免疫力,副作用,多疗程应用可能对胎儿神经系统发育产生一定影响,-Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at,risk of preterm birth.,Roberts D,Dalziel S.Cochrane Database Syst Rev,2006,3:CD004454.孕妇血糖升高,不推荐产前反复、多疗程应用,如果糖皮质激素使用超过7天，而仍存在34周前早产风险的孕妇，应考虑重复使用一个疗程的糖皮质激素。但是，目前并不推荐常规的两疗程甚至多疗程使用糖皮质激素。,2016年ACOG指南更新之-早产的管理,二、宫缩抑制剂,为促胎肺成熟治疗赢得时机,宫缩抑制剂能使孕周延长,2-7,天，但并不降低早产率,有助于将胎儿在宫内及时转运至有新生儿重症监护室（,NICU,）设备的医疗中心（为宫内转运赢得时机）,2012,年,ACOG,早产处理 指南推荐,3,种药物的,一线,用药：钙通道阻断剂、前列腺素抑制剂、2 肾上腺素能受体兴奋剂,-ACOG practice bulletin no.127:Management of preterm labor.,American College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol,2012,119:1308-1317.,常用的宫缩抑制剂有包括：硫酸镁、,钙通道阻断剂、前列腺素抑制剂、2 肾上腺素能受体兴奋剂,1,、硫酸镁（,B,类）,推荐妊娠,32 周,前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗（级 A）,拮抗钙离子对子宫收缩活性，抑制子宫平滑肌收缩,ACOG,指南无明确剂量推荐，但建议应用硫酸镁时间不超过,48 h,，24 h 总量不超过,30 g,FDA警告，长期应用硫酸镁可引起胎儿,骨骼脱钙,，造成,新生儿骨折,用药过程中应监测呼吸、膝反射、尿量,-Magnesium sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection.,American College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol,2010,115:669-671,宫缩抑制剂,TOCOLYSIS,2,、肾上腺素能受体兴奋剂（,B,类）,副作用较明显，主要心率增快、血糖升高、水钠储留、血钾降低等，严重时可出现,肺水肿,、心衰，危急母亲生命。,主要是,盐酸利托君,（安宝）,观察心率，心率,140,次,/,分，应停药,宫缩停止后继续用,12,小时，后改口服,宫缩抑制剂,TOCOLYSIS,FDA唯一批准和ACOG推荐的治疗早产的药物,-Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour.,Papatsonis D,et al.Cochrane Database Syst Rev,2005,3:CD004452,2,、盐酸利托君用法,起始剂量,5,滴,/min(0.05mg/min),注射剂,宫缩抑制剂,TOCOLYSIS,-Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour.,Papatsonis D,et al.Cochrane Database Syst Rev,2005,3:CD004452,每,10min,增加,5,滴直至宫缩被抑,最大量,35,滴,/min,（,0.35mg/min,）,在停静脉滴注前半小时口服安宝,10mg,q2h,最大量,12,片,/24h,“安宝”2支100mg，加入输液500ml，静点,3,、钙通道阻断剂（,C,类）,硝苯吡啶（心痛定），抑制子宫平滑肌收缩,-Tocolysis for women in preterm labour.,Royal College of Obstetricians and Gynecologists.Green-top Guideline,No.1b,London,RCOGEB/OL.2014-02-05,宫缩抑制剂,TOCOLYSIS,口服，但对使用剂量尚无一致看法。,8,版妇产科学：,10mg口服，每6,8小时1次,英国皇家妇产科 协会（ROCG）指南推荐：,硝苯吡啶起始剂量为 20 mg 口服，然后每次 1020 mg，每天 34 次，根据宫缩情况调整，可持续 48 h,服药中注意观察血压，防止血压过低,用药过程中应监测呼吸、膝反射、尿量,4,、前列腺素抑制剂（,B/D,类）,主要是吲哚美辛（消炎痛）,引起胎儿动脉导管提前关闭，羊水量减少,妊娠 32 周后用药，需要监测羊水量及胎儿动脉导管宽度,宫缩抑制剂,TOCOLYSIS,主要用于妊娠 32 周前的早产,，32 周前使用或使用时间不超过,48,h,-Betamimetics for inhibiting preterm labour.,Neilson JP,et al.Cochrane Database Syst Rev,2014,2:CD004352,起始剂量为,50100 mg,经阴道或直肠给药,，,也可口服,然后每,6,小时给,25mg,，,可维持,48h,5,、缩宫素受体拮抗剂,主要是醋酸,阿托西班,注射液（依保）,宫缩抑制剂,TOCOLYSIS,起始剂量为6.75 mg 静脉点滴1 min，继之18 mg/h 维持3 h，接着6 mg/h，持续45 h。,-Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour.,Papatsonis D,et al.Cochrane Database Syst Rev,2005,3:CD004452,持续治疗应不超过48小时。整个疗程中，总剂量不宜超过330mg。,治疗应在确诊早产后尽快开始。宫缩持续存在时，应考虑替换疗法。,5,、阿托西班注射液,宫缩抑制剂,TOCOLYSIS,-Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour.,Papatsonis D,et al.Cochrane Database Syst Rev,2005,3:CD004452,宫缩抑制剂,（给药疗程）,宫缩抑制剂持续应用,48 h,（,级,A,）。,-ACOG practice bulletin no.127:Management of preterm labor.,American College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol,2012,119:1308-1317.,因,2,种或以上宫缩抑制剂联合使用可能增加不良反应的发生，应尽量避免联合使用。,超过,48 h,的维持用药不能明显降低早产率，但明显增加药物不良反应，故不推荐,48 h,后 的持续宫缩抑制剂治疗。,注意事项,三、抗生素,胎膜完整,的早产，使用抗生素不能预防早产，除非分娩在即而下生殖道,B,族溶血性链球菌,检测,阳性,，否则不推荐应用抗生素,虽然早产的主要原因是感染所致，但研究显示，抗生素并不能延长孕周及降低早产率,对未足月,胎膜早破,者，必须预防性使用抗生素,-Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranes.,King J,et al.Cochrane DatabaseSyst Rev,2002,4:CD000246.,四、分娩时机的选择,当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时，应选择及时终止妊娠,对于不可避免的早产，应停用一切宫缩抑制剂,妊娠,34,周时根据个体情况决定是否终止妊娠，对于,34,周的患者可以顺其自然,对有明确宫内感染的则应尽快终止妊娠,延长妊娠的风险,胎肺成熟对胎儿的好处,五、分娩方式的选择,有剖宫产指征者可行剖宫产结束分娩，但应在估计早产儿有存活可能性的基础上实施,对于分娩方式的选择，应与产妇及其家属充分的沟通,阴道分娩应密切监测胎心，慎用镇静剂,六、产时处理,不,提倡常规会阴侧切,-2014,指南,第二产程,可作,会阴后-侧切开，预防早产儿颅内出血,-,8,版妇产科学,早产儿出生后适当延长 30120 s 后断脐带，可减少新生儿输血的需要，大约可减少,50%,的新生儿脑室内出血,-Early versus delayed cord clamping in term and preterm births.,Garofalo M,et al.J Obstet Gynaecol Can,2012,34:525-531.,未足月胎膜早破（PPROM）,绒毛膜羊膜炎的诊断主要依据临床诊断,急性临床绒毛膜羊膜炎的主要表现为：,1,、体温,37.8,2,、,脉搏增快,100,次,/min,3,、,胎心率,160,次,/min,4,、,宫底有压痛,5,、,阴道分泌物异味,6,、,白细胞计数,15109/L,或核左移,孕妇体温升高的同时伴有上述,2,个,或,以上,的症状或体征可以诊断,有条件者胎儿娩出后进行新生儿耳拭子和,宫腔分泌物培养,及,胎盘胎膜,送,病理检查,-胎膜早破的诊断与处理指南（2015）,中华医学会妇产科学分会产科学组,PPROM,的处理流程,-胎膜早破的诊断与处理指南（2015）,中华医学会妇产科学分会产科学组,Persist in learning,4,体会及总结,体会与总结,既往早产和短子宫颈（经阴道超声探查20 mm）是,早产的主要风险因素,早产诊断,一定要有规律宫缩、进行性的颈管缩短伴宫口的开大,超过,50%,的早产没有明显的,危险因素,2834,+6,周，,7,天内有早产分娩,可能,者，应用,糖皮质激素,在随机试验中对既往有早产或短子宫颈的孕妇补充,孕酮,以,降低早产频率,，对有其他早产风险的妇女也推荐该做法,体会与总结,早产的预防流程,