手术治疗2型糖尿病.ppt

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疗,糖尿病是手术能够治愈的胃肠道疾病。,在美国，糖尿病手术早在,60,年代就已起步，,80,年代初成规模。但一直被人们当做是减肥手术,1980,年美国医生,Pories,教授在减肥手术临床中意外发现手术可以治愈糖尿病，经过多年慎重的循证医学的验证，,1995,年,Pories,等才在,外科年鉴,将这一发现发表,2009,年美国,ADA,首先把这个手术方法写进了糖尿病的治疗指南中。,手术对,2,型糖尿病的治疗作用,1,手术对,2,型糖尿病治疗作用机理,2,中国糖尿病外科治疗指南,3,进展与总结,4,减重手术与糖尿病概述,减重手术,减重手术对,2,型糖尿病治疗的作用,手术源于减肥术式,1.,治疗肥胖症的胃转流手术,(,GBP),和胆胰转流手术,(,BPD),对并存的,2,型糖尿病治愈率达,83-86%,；,2.,非转流的减肥手术，如可调节捆扎带胃缩窄减容术、袖状胃成形术等,糖尿病治愈率降低,50%,。,1992,年,PORIES,等，,288,例有糖尿病或糖耐量异常肥胖患者，随访,1,11,年，术后,258,例糖尿病治愈（,89.6%,），,20,例明显改善（,6.9%,），总有效率（,96.5%),；空腹胰岛素和糖化血红蛋白处于正常水平,国内的研究,我国采用外科手术方法治疗,2,型糖尿病始于,2004,年，由武警总医院普外科张新国教授等在国内率先开展，截止,2009,年,10,月该院开展,GBP,手术,1300,余例，成为国际上手术治疗糖尿病最大的病例组,。,2009,年发表的,胃肠道转流手术能够治愈糖尿病,论文：病例截止至,2008,年,8,月例胃转流术后的,920,人，,该组病例中，患者年龄,9-76,岁，病程,1,个月,22,年，,GBP,术后,2,型糖尿病治愈率达,92%,，,1,型糖尿病治愈率,61%,，无效率为,0%,，且未出现不能恢复的手术并发症，手术死亡率为,0%,。,国内的其他研究,长海医院,2008,年报道,7,例,T2DM,，胃大部分切除毕,式吻合，术后,7,例糖尿病全部治愈或全部改善。,-,李磊,李际辉,郑成竹,等,.,胃癌,Billroth,式胃切除术对合并,2,型糖尿病患者的治疗价值,J.,中国微创外科杂志,2008,8(10):,951-953.,李桢，等,.2010,年报道,35,例,T2DM,Roux-en-Y,或毕,式胃肠重建，术后血糖、糖化血红蛋白全部明显改善，并且脂质代谢紊乱状态亦明显改善。,-,李桢，张红亚，李保东，等,.Roux-en-Y,胃肠重建改善非肥胖糖尿病胃癌患者糖脂代谢，中华普通外科杂志，,2010,25(1):4-8,李桢，等,.Roux-en-Y,胃旁路术改善非肥胖糖尿病患者糖脂代谢，中华普通外科杂志，,2011,26(6):,（待见刊）,2004,年，,136,篇，,22 094,例患者的资料，,76.8%2,型糖尿病恢复正常，,86%,显著改善,;61.7%,高血压消失，,78.5%,显著改善,;70%,高胆固醇血症降低,;85.7%,睡眠呼吸暂停消失。,目前常用的手术方式,Roux-en-Y,胃肠旁路手术（,Roux-en-Y Gastric Bypass,）,迷你胃肠短路术（,Mini Gastric Bypass,）,胆胰旷置术和十二指肠转位术（,BPD&BPD-DS,）,袖状胃切除术（,SLEEVE,）,可调节胃绑带术（,LAGB,）,常用减肥手术,A,袖状胃,B,胃束带,C GBP,D DBP,1 Roux-en-Y,胃肠短路手术（,GBP,）,手术方法：胃小囊的容量要限制在,12ml,25ml,左右。胃小囊要与远侧的胃完全分开，旷置全部的十二指肠以及大约,40cm,的近端空肠。胃小囊与空肠,Roux,臂的吻合可以是结肠前的，也可以是结肠后的。吻合口的直径在,0.75cm,1.25cm,。,Roux,臂的长度根据患者的肥胖程度在,75cm,150cm,之间选择。糖尿病治疗效果：缓解率可达,80,85,。术后可长期维持。减重效果：标准的,75cm Roux,臂的胃短路术通常可以减去体重超重部分的,65%,70%,。减重可在,1,至,2,年达到平台期，在达到减重最低点以后，可能会有约,10kg,左右的体重反弹。,胃转流手术（,GBP,）的手术方法,手术历史可追至,1885,年，奥地利,Theodor Billroth,首次实施此术式治疗胃癌，以后改良为毕,式。,1950,年该术式演变为一种减肥手术，通过缩小为容积，减少肠道吸收面积，用于治疗重度肥胖患者。,胃旁路术治疗糖尿病手术示意图,1 Roux-en-Y,胃肠短路手术,(GBP),手术并发症：,死亡率约为,0.5%,，,吻合口漏、出血、切口感染、肺栓塞等的发生率约为,5%,。,腹腔镜手术的切口感染发生率低，恢复快、住院时间短。,远期并发症可能有倾倒综合征、吻合口狭窄、边缘性溃疡、闭合线开裂以及内疝。,复原和再手术：胃短路术是可逆的。但患者远期不可避免地再度增重。术后体重控制效果不佳者，可以再手术延长,Roux肠袢。,因国人胃部疾病发生率较高，此手术以后旷置的胃大囊发生病变的机会也将增加；胃大囊的检查受限，如胃镜无法进入等，应慎重采用。由于该术式操作相对复杂，术后并发症发生率相对较高，术后需要相关营养物质的监测与补充，以及上述术后胃部检查上的困难等多种因素，,目前通常可以选择效果相当，但风险更小的迷你胃肠短路术。,2,迷你胃肠短路术,手术方法：从胃小弯处最低点，用自动切割闭合器沿着胃小弯将胃壁裁成一个长条型的管状胃，一直分离到食管胃交接处的左侧。管状胃的宽度约等同于食管的宽度，可用术中胃镜协助进行。选取,Treitz,韧带下,200cm,处的小肠，用直线切割闭合器与残胃做端对侧的胃肠吻合，缺口处再以手工缝合关闭。短路长度的选择：统一短路,200cm,的小肠，但因患者的体重分布范围极大，统一长度并不合理，,因此可以根据,BMI,调整短路长度。以,BMI,为,40kg/m2,为标准，每增加或减少一个,BMI,，则增加或减少短路长度,10cm,。如此手术后对于患者的体重影响不同，但对糖尿病的治疗效果基本相同。,在临床应用中，对于以糖尿病为主但没有明显肥胖症的患者，一般选择的短路长度在,80cm,120cm,之间。,2,迷你胃肠短路术,减重效果：手术后,6,个月体重下降很快，,1,年后趋于平缓，平均手术后,1,年可以减去,40kg,体重，或是多余体重的,70%,，或是体重的,30%,40%,糖尿病治疗效果：,2,型糖尿病的治疗有效率平均可达,85%,。一般手术后，治疗效果可立即出现。术后的糖代谢改善效果可长期维持。,并发症：术后最常见的并发症为吻合口漏，发生率约,1%,2%,，其次为术后出血。长期并发症最常见的是边缘性溃疡，发生率大约在,5%,7%,。倾倒综合症偶尔遇到。,复原和再手术：对于合并有肥胖症的,2,型糖尿病患者，如果体重减轻效果不佳，可适当延长小肠短路的长度。,迷你胃肠短路手术是一个较新的短路手术，手术难度较,Roux-en-Y,胃肠短路术更为简单，手术时间和术后并发症的发生率也进一步降低，但对于,2,型糖尿病的治疗效果却与之相当。在临床手术治疗中，应尽量考虑。,3,胆胰旷置术和十二指肠转位术,（,BPD&BPD-DS,）,手术技巧：两种手术都要保留约,100ml,150ml,容量的胃囊；肠袢和胆胰袢汇合形成的共同通道在回盲瓣近侧,50cm,150cm,。胆胰旷置术需要做一个水平的胃切除和结肠后的胃空肠吻合。长的,Roux,臂与从近端封闭的十二指肠开始的胆胰臂吻合。对于十二指肠转流术，需要做一个保留幽门的胃垂直袖套样切除，与胃相连的近侧十二指肠套在结肠后与小肠的远端吻合。,3,胆胰旷置术和十二指肠转位术,糖尿病治疗效果：,T2DM,缓解率可高达,95,100,。并可长期稳定维持。,减重效果：可减重超重部分的,70%,，减少术前,BMI,的,35%,。减重效果可以长期维持，且达到最低值后不会出现体重反弹。,并发症：围手术死亡率约为,1%,，并发症发生率约为,5%,。远期并发症可能有腹泻，维生素、矿物质、营养物质的缺乏，特别是蛋白质的缺乏。每日需要补充,75g,80g,的蛋白质，以及,Vit B,、钙和铁。胆胰旷置术的患者可能还会产生倾倒综合征。复原和再手术：肠道的原有的连续性可以复原，但胃大部切除是无法还原的。对于合并有肥胖且减重效果不佳的患者，可以进一步缩短肠道的共同通道。该两种术式虽然效果极好，但手术操作极复杂，并发症和死亡率均较其它术式高，加之对营养代谢紊乱要定时严格监控，及时正确途径补充，对国人暂不推荐推广。,4,袖状胃切除术,手术技巧：沿胃小弯的走行方向保留,4cm,8cm,幽门以上胃窦，切除胃的大部，使残留的胃呈“香蕉状”约胃镜直径的通道，容积在,100ml,左右。,糖尿病治疗效果：袖状胃切除术对,2,型糖尿病有良好的治疗效果，治愈率可达,65,左右。,减重效果：经过,6,至,12,个月可望减重超重部分的,30%,60%,。,并发症：不改变胃肠道的生理状态，不产生营养物质的缺乏。胃的切除使用切割吻合器完成，需要预防的并发症为切缘的出血、渗漏及狭窄等。,复原和再手术：切除的胃无法复原。,对于合并极重度肥胖的,2,型糖尿病患者，以及合并其他严重并发症的高危患者，可以先行此手术，以采用相对安全的手段较早地消除相关高危因素。此后根据病人术后的情况以及实际治疗的效果决定是否需要二期手术。二期手术通常在一期手术后,6,至,18,个月进行。,4,袖状胃切除术,方法：顺着胃大弯的走行方向保留,2-6cm,幽门以上胃窦，沿胃长轴切除胃的大部，切除全部胃底，使残留的胃呈“香蕉状”，容积在,60-80ml,左右,原理：减少胃容量，降低刺激产生饥饿感的激素分泌不改变胃肠道的生理状态，,优点：不干扰食物的正常消化、吸收过程袖状胃切除术对,2,型糖尿病有良好的治疗效果，,评价：是目前欧洲杯广泛采用的减重与糖尿病手术,5,可调节胃绑带术,手术技巧：胃小囊要限制在大约,15ml,，而且主要位于胃前壁。胃前壁缝合固定胃绑带时要牢固，将绑带的前侧段完全包埋，且包埋不可太紧。连接注水泵后要将其牢固固定在腹直肌前鞘上。经过注水泵来调节是这一手术治疗中的关键一环，决定着治疗的效果。,5,可调节胃绑带术,糖尿病治疗效果：,2,型糖尿病的缓解率可达,60,65,。,减重效果：腹腔镜手术后,2,年大约可以减重超重部分的,50%,，减少术前,BMI,的,25%,。术后需要定期随访，调节注水泵。,并发症：发生率约为,5%,，围手术期死亡率约,0.1%,。有一些特殊的并发症，包括胃下垂、出口梗阻、食管和胃小囊的扩张、绑带对胃壁的侵蚀甚至胃壁坏死，以及一些有关注水泵的问题如注水泵失灵和植入物感染。,复原和再手术：是所有减重手术中创伤最小的手术。不损伤胃肠道的完整性，而且不改变胃肠道固有的生理状态。完全可逆。对于手术后效果不佳的病例，可改做任何其它形式的减重手术。,手术操作相对简便，并发症少，及其可恢复性，对合并有肥胖症的轻度,DM,或是糖耐量减退的病人推荐采用此术式，尤其是对年轻患者更为合适，在其生长发育和特定生理改变（如妊娠）时，可以进行安全有效的调节。,各种手术方式的治疗糖尿病效果评价,Roux-en-Y,胃肠旁路手术：,85,迷你胃肠短路术：,85%,胆胰旷置术和十二指肠转位术：,95,100,袖状胃切除术：,65,可调节胃绑带术：,65,有效性及安全性已得到肯定：病例数少,动物实验同样得到证实,GBP,对,非肥胖糖尿病,患者的作用,2008,，,39,例,T2DM,，,BMI35kg/m,2,，随访,7,个月，,86.9%,治愈，,13.1%,明显改善，有效率,100%,，所有患者均不再需要胰岛素治疗，同时血脂和血压得到了有效控制。,2009,，,69,例,T2DM,BMI,为,21,29kg/m,2,，,随访,21.7,个月，,95.7%,患者获得了满意的血糖控制，,91.3%,患者高血压得到控制，,87.5%,患者微蛋白尿消失。,手术疗效判断,（,1,）无论术前采用饮食控制、口服药物治疗或是胰岛素治疗的患者，术后不再需要上述任何的干预措施，亦可长期保持随机血糖,11.1mmol/L,、空腹血糖,7.0mmol/L,、,OGTT,试验,2,小时血糖,11.1mmol/L,、,A1C,6.5%,者，可判定为治愈。,（,2,）术前需使用胰岛素方能控制血糖，而术后仅需口服药物或饮食调整即可控制血糖至正常者，可判定为糖尿病缓解。,（,3,）术前需要口服降糖药物方能控制血糖，而术后仅需饮食调整即可控制血糖至正常者，可判定为糖尿病缓解。,（,4,）术前有明显的,2,型糖尿病并发症的出现，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。术后这些糖尿病并发症消失或缓解者，判定为治疗有效。,（,5,）术前除,2,型糖尿病外，有代谢紊乱综合症的其它表现出现，如肥胖、高血脂、高血压、呼吸睡眠暂停综合症等。术后这些代谢紊乱综合症消失或缓解，亦判定为治疗有效。,中国肥胖和,2,型糖尿病外科治疗指南,(2014),手术治疗,T2DM,临床结局评判标准,（,1,）无效：血糖、糖化血红蛋白（,HbA1c,）与术前相比无明显改善；降糖药种类和剂量与术前相比无明显减少。,（,2,）明显改善：降糖药种类或剂量与术前相比明显减少；术后,HbA1c,7.5%,。,（,3,）部分缓解：术后仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；,6.5%HbA1c,7.0%,；空腹血糖（,FPG,）,5.6,6.9mmol/L,，且餐后,2h,血糖,7.8,11.0mmol/L,；须保持,1,年以上。,（,4,）完全缓解：术后无需服用降糖药，仅通过改变生活方式干预即可控制血糖HbA1c,6.5%,；,FPG,5.6mmol/L,，且餐后,2h,血糖,7.8mmol/L,；须保持,1,年以上。,（,5,）长期缓解：达到完全缓解，并维持,5,年以上,结论,胃旁路术等手术可改善,2,型糖尿病患者的糖代谢和脂质代谢,2008,年,3,月新西兰惠灵顿,-,国际糖尿病联盟,2008,年,10,月意大利罗马欧洲糖尿病会议,“糖尿病是手术能够治愈的胃肠道疾病”,手术对,2,型糖尿病的治疗作用,1,手术对,2,型糖尿病治疗作用机理,2,中国糖尿病外科治疗指南,3,进展与总结,4,1,、体重减轻,起初普遍认为体重减轻是术后改善糖尿病的最重要的机制。,Dixon,等发现胃束带手术（gastric banding,，,GB,）后糖尿病的缓解程度与体重减轻的程度相一致，即体重减轻得越多,T2DM,缓解越显著。因此认为在单纯的限制性手术中，体重的减轻在改善血糖代谢方面起到了决定性作用。,Roux-en-Y,胃转流术（,Roux-en-Y gastric bypass,，,RY-GBP,）和胆胰转流术（,biliopancreatic diversion,，,BPD,）术后体重的减轻似乎并非,T2DM,缓解的主要原因。患有,T2DM,或,IGT,者在术后,6d,就可出现,IR,的改善，这一效应在术后至少可持续,1,年,且和体重的减轻不相关。,所以，在,RYGBP,或,BPD,术后，体重的减轻与糖尿病缓解之间的关系仍存在巨大争议。,2,、热量摄入减少,热量摄入减少可能是术后血糖得到控制的另一机制，因患者在接受胃缩小成形术后确实可改善葡萄糖代谢，但目前尚无证据表明这一术式可长期控制病态肥胖症患者的血糖水平。,Rubino,等进行的小鼠实验示那些接受十二指肠空肠转流手术（,duodenal-jejunal bypass,，,DJB,）且糖尿病得到缓解的小鼠，术后进食量和体重均与假手术组小鼠相同。,在人类实验中，仅给予低热量饮食的患者其糖尿病并未得到缓解，直到实施了,RYGB,术后疾病才得到控制。,所以，目前多数学者不认为热量摄入减少是术后糖尿病得到缓解的主要原因。,3,肠道营养吸收不良,文献表明在胆胰十二指肠转流术（,biliopancreatic di-version with duodenal switch,，,BPD-DS,）术后营养吸收不良是改善,T2DM,的机制之一。,这一术式能有效降低小肠对脂肪的吸收、减少游离脂肪酸利用率；并可选择性地减少骨骼肌细胞对脂肪的储存，而增加葡萄糖作为主要能鼍来源的利用率，改善胰岛素抵抗。这些改变即使在全身大量多余脂肪仍存在的情况下也能发生。,在动物模型中，糖尿病小鼠在十二指肠空肠转流手术（,DJB),后，虽对碳水化合物和脂质的吸收并未减少，但却有显著的糖耐量改善。因此这一机制仍存在争议。,4,、胃肠道激素改变,研究证实，在经过,BPD,或,RY-GBP,等术后的患者其血中激素的变化要远大于那些仅经垂直束带式胃成形术（,vertical banded gastroplasty,，,VBG,）或可调节胃束带手术（,adjustable gastric banding,，,AGB,）等限制性手术的患者。,1,、肠促胰岛素（,incretin,）,GLP-1,：胃肠转流术后,INS,的分泌增加和,GLP-1,水平升高相关,GIP,：手术切除了能分泌,GIP,的小肠,K,细胞,2,、瘦素（,leptin,）,胃肠道转流术后,T2DM,血瘦素水平明显下降,3,、脂联素（,adiponectin,）,RYGB,、,CB,和,BPD,术后脂联素水平会增高,4,、饥饿素（,ghrelin,）分泌减少,5,、,YY,肽（,peptide YY,，,PYY,）分泌增加，降低食欲,6,、抵抗素（,resistant,）下降，,IR,改善,5,、胃肠道解剖重塑后的作用,在胃转流术后，食物通过途径：食管一缩小后的胃腔一空肠。,这一解剖学上的改变导致,2,种结果：,食物在消化过程中不经过十二指肠相近端和空肠；,摄取的食物会更快地到达远端小肠。,2,种假说，为前肠假说和后肠假说。,5.1,前肠假说（,foregut hypothesis,）,假说认为胃远端、十二指肠、空肠上段的上消化道粘膜分布大量“,K”,细胞,未消化或者部分消化的食物通过上述消化道时刺激,K,细胞,使其释放,GIP,增多,从而造成胰岛素抵抗,引起血糖水平增高,造成,T2DM,。,转流术后,此病因削弱或消失,从而减少了,K,细胞释放,GIP,从而解除了胰岛素的抵抗，从而降低血糖。,十二指肠、空肠在食物刺激下还产生肿瘤坏死因子（,TNF,）、,IL-1,、,IL-6,和瘦素等，这些促炎因子可引起下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴产生,ACTH,，上调皮质激素水平，升高血糖。,胃肠道转流术后，由于食物不经过十二指肠及上段空肠，解除上述刺激因素，从而降低血糖。,GIP,的主要作用,GIP,主要由十二指肠,近端肠道,(,空肠,),的,K,细胞分泌,:,*刺激葡萄糖依赖的胰岛素分泌,*对胃排空作用轻微，对饱足感和体重无影响,*潜在提高离体胰岛,细胞的增生和存活,*刺激胰高血糖素分泌,（,GBP,术后,GIP,水平的下降只发生在,2,型糖尿病人而 对非糖尿病病人无影响）,5.2,后肠学说（,hindgut hypothesis,）,后肠学说认为，对糖尿病造成显著改善的原因是由于未经完全消化的食物过快地流经中段空肠或末端回肠。刺激,L,细胞分泌,GLP-1,，,GLP-1,分泌增多有利于抑制食欲，促进胰岛素分泌，减少,B,细胞凋亡，促进,B,细胞增殖等作用而降低血糖,GLP-1,主要由小肠特别是回肠的,L,细胞分泌,:,GBP,术后,GLP-1,水平持续升高,可达,1,年甚至,20,年,GBP,术后,GLP-1,水平持续升高并不依赖于手术后体重减轻,GLP-1,的主要作用,a.,具有血糖依赖性的肠促胰岛素分泌作用,b.,可使胰岛,细胞内胰岛素基因表达增加从而加,速胰岛素,(,原,),的合成,c.,抑制胰高血糖素分泌,d.,增加外周组织对胰岛素的敏感性,e.,抑制,细胞凋亡,f.,促进,B,细胞和胰岛再生,g.,作用于中枢神经系统，抑制食欲,6,、,细胞再生和新生,胃旁路手术可促进糖尿病大鼠胰腺,PDX-1,表达；,胃旁路手术可促进糖尿病大鼠,细胞再生和新生；,细胞再生和新生可能是胃旁路手术对糖尿病治疗作用的机制之一。,手术治疗糖尿病的可能机制,1,、体重减轻,2,、热量摄入减少,3,、肠道营养吸收不良,4,、,肠道激素的变化有关,5,、胰岛,细胞再生和新生有关,手术对,2,型糖尿病的治疗作用,1,手术对,2,型糖尿病治疗作用机理,2,中国糖尿病外科治疗指南,3,进展与总结,4,一、哪些患者可接受糖尿病手术,患者及其家属接受手术,2,型糖尿病程,15,年，且胰岛仍存有一定的胰岛素分泌功能，空腹血清,C,肽水平正常值下限的,1/2,BMI27.5kg/m,男性腰围,90cm,、女性腰围,85cm,时，可酌情提高手术推荐等级,建议年龄,16-65,岁,BMI,在,25.0-27.4kg/m,之间的患者需谨慎考虑手术,另外：还需考虑患者代谢综合征组份或存在合并症的情况！,欧美代谢手术治疗糖尿病的适应,BMI40kg/m2(,度肥胖,),而未合并其他疾病的患者,(,积极推荐,),BMI35kg/m2(,度肥胖,),合并,2,型糖尿病、高血压、高血脂等代谢紊乱的患者进行减重手术。,BMI35kg/m,的有或无合并症的,T2DM,亚裔人群中、可考虑行减重,/,胃肠代谢手术,2.BMI30,一,35kg/m,且有,T2DM,的亚裔人群中，生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时，尤其具有心血管风险因素时，减重,/,胃肠代谢手术应是治疗选择之一,3.BMI28.0,一,29.9kg/m,的亚裔人群中，如果其合并,T2DM,，并有向心性肥胖,(,女性腰围,85c,m,男性,90cm),且至少额外的符合,2,条代谢综合征标准,:,高甘油二醋、低高密度脂蛋白胆固醇水平、高血压。对上述患者行减重,/,胃肠代谢手术,也可考虑为治疗选择之一。,中国代谢手术治疗糖尿病的适应,4.,对于,BMI,40,kg/m,或,35,kg/m,伴有严重合并症,;,且年龄,15,岁、骨骼发育成熟，按,Tanner,发育分级处于,4,或,5,级的青少年，在患者知情同意情况下，,LAGB,或,RYGB,也可考虑为治疗选择之一,5.,对于,BMI,25.,0,一,27.,9,kg/m,的,T2DM,患者,.,应在患者知情同意情况下进行手术，严格按研究方案进行。但是这些手术的性质应该被视为纯粹只作为伦理委员会事先批准的试验研究的一部分，而不应广泛推广。,6.,年龄,60,岁或身体一般状况较好，手术风险较低的,T2,DM,患者,:,二、哪些患者不适合进行减重与糖尿病手术？,明确诊断为非肥胖型,1,型糖尿病的患者,胰岛,细胞功能已基本丧失，血清,C,肽水平低下或糖负荷下,C,肽释放曲线低平的,T2DM,患者,BMI,25kg/m,的患者目前不推荐手术,妊娠糖尿病及某些特殊类型糖尿病,滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病的患者,智力障碍或者智力不成熟，行为不能自控的患者,对手术期望值不符合实际的患者,不愿承担手术潜在并发症风险的患者,不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差的患者,全身状况差，难以忍受全身麻醉或者手术的患者,三、糖尿病手术是否存在风险？,现代外科技术已能将并发症降到最低。减重与糖尿病手术的风险没有想象中那么高，手术死亡率被证实低于其他常见的手术，如胆囊切除术等。,在肥胖人群中，未实施手术的患者相比实施减重手术的患者死亡风险增加,8,倍；,接受减重与糖尿病手术患者较不接受手术者，相对死亡风险显著降低,89%,。,四、手术并发症,手术切口延期愈合,倾倒综合症,胃瘫,吻合口漏,出血,感染,肠粘连,死亡,五、风险与收益,2,型糖尿病发病后,10,年内，有,30%,40%,的患者至少会发生一种并发症；,手术可治疗或可改善糖尿病及其伴发的并发症。,Morino,等报道,13871,例患者,RYGB,后,60d,内的死亡率为,0.25%,，手术并发症的发生率为,10%,20%,，但其中,95%,可治愈和不留后遗症。,Nguyen,等比较,16357,例腹腔镜,RYGB,手术和,6065,例开腹,RYGB,手术，并发症发生率分别为,7.4%,和,13%,。,Han,等报道,835,例腹腔镜胃空肠转流手术，进行了标准化临床路径管理，无吻合口漏和死亡患者。,手术对,2,型糖尿病的治疗作用,1,手术对,2,型糖尿病治疗作用机理,2,中国糖尿病外科治疗指南,3,进展与总结,4,糖尿病手术在学术领域取得的进展,第,44,届欧洲糖尿病协会,(2008,年,10,月,.,意大利罗马,),认为：,2,型糖尿病有望成为可通过手术治愈的胃肠道疾病。,美国糖尿病学会,(ADA),于,2009,年首次将减重手术纳入,2,型糖尿病,的治疗方案，,2011,年国际糖尿病联盟,(IDF),也首次明确减重手术在,2,型糖尿病治疗中的地位。,我国,2007,年由中华医学会外科学分会制定的,中国肥胖病外科治疗指南,、,2011,年由中华医学会糖尿病学分会,(CDS),和中华医学会外科学分会共同制定的,手术治疗糖尿病专家共识,2013,年,外科手术治疗肥胖症及,2,型糖尿病国家标准,。,2013,年,AACE-TOS-ASMBS,对减重手术围手术期临床实践,糖尿病手术在学术领域取得的进展,截止,2010,年,5,月份，美国、英国、澳大利亚等欧美国家已有超过,100,万的糖尿病患者通过手术告别了糖尿病。在我国，糖尿病手术治疗开展已有,5,年多时间，手术例数累计已经达,8000,多例，治愈率已达,92.6%,以上。,2013,年底，著名的美国克利夫兰医疗中心公布了,2013,年十大医疗创新，减轻手术治疗糖尿病位列榜首。,2013,年全球范围共开展了,48,万例减重与糖尿病手术。,目前国内开展状况,北京武警总医院（,2004,）,第四军医大学附属西京医院,成都军区总医院,广州军区陆军总医院,暨南大学附属华侨医院,上海市杨浦区中心医院,外科手术可以治愈,2,型糖尿病,1,肠道激素的改变和,细胞新生可能是机理,2,手术前要做适应证选择,3,手术安全，风险小,4,总 结,目的,认识一个现象：外科手术可以治疗糖尿病；,了解一个机理：手术对糖尿病的治疗作用与手术后肠道激素的变化和胰岛,细胞新生有关；,增加一份信心：糖尿病外科手术治疗方面是一个非常有效的方法；,达到一个目的：根治糖尿病,Thank You！,2004,年，,232,例接受减重手术，,50,例有糖尿病，,165,例有血脂紊乱；术后糖尿病治愈率,97%,，,88%,血脂恢复正常。,第八届全国糖尿病手术治疗资料,最新国际动态,国际糖尿病联盟会议,(2008,年,3,月新西兰惠灵顿,),和第,44,届欧洲糖尿病协会,(2008,年,10,月意大利罗马,),专家共识,:,糖尿病是手术能够治愈的胃肠道疾病。,美国现任外科治疗肥胖症糖尿病协会主席,NF.BULUNUO2008,年,11,月在文章中指出,:GBP,开放手术较腹腔镜手术更安全。,