冠心病诊治进展2019.ppt

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,冠心病诊治进展,祝 鹏,遵义医科大学第五附属（珠海）医院,心血管内科,冠心病,定义,急性心肌梗死定义,冠心病,诊断方法,冠心病,治疗方法,治疗热点,心脏结构就像一座房子！,冠心病定义演变,冠心病,隐匿型,心绞痛,心肌梗死,缺血性心肌病,猝死,冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病、缺血性心脏病）,Coronary atherosclerotic heart disease,coronary heart disease,ischemic heart disease,冠心病定义演变,冠心病,慢性冠脉疾病,隐匿型,稳定型心绞痛,缺血性心肌病,急性冠脉综合征,不稳定性心绞痛,ST,段抬高型心肌梗死,非,ST,段抬高型心肌梗死,猝死,葛均波等,.,内科学第,9,版,M,人民卫生出版社,冠状动脉性心脏病,coronary heart disease,，,CHD,冠心病定义演变,冠状动脉性疾病,coronary artery disease,CAD,冠状动脉粥样硬化性心脏病,Coronary atherosclerotic heart disease,Coronary heart disease,Ischemic heart disease,冠状动脉痉挛,Coronary spasm,心肌桥,Myocardial bridgeX,综合征,cardiacsyndromeX,冠心病定义演变,稳定性冠心病,Stable coronary artery dissection,，,SCAD,韩雅玲等,.,慢性稳定性冠心病诊断与治疗指南,K,中华心血管病杂志,2018,46(9):680-694.,稳定性冠心病,慢性稳定性,劳力型心绞痛,缺血性心肌病,急性冠脉综合征后稳定阶段,冠心病定义演变,冠状动脉,自发夹层,Spontaneous coronary artery dissection,，,SCAD,Fourth universal definition of myocardial infarction(2018),J,European Heart Journal(2018),急性心肌梗死定义演变,Fourth universal definition of myocardial infarction(2018),J,European Heart Journal(2018),心肌损伤,心肌损伤,标志,物（,肌钙蛋白,cTn,）变化,超过参考值上限,（,99%,）。,急性心肌损伤,cTn,升高和或降低,。,心肌损伤,Myocardial injury,心肌梗死,Myocardial infarction,急性心肌梗死定义演变,心肌损伤标记物,急性冠状动脉综合征患者检测心肌肌钙蛋白的专家共识 中华医学杂志,2017高敏肌钙蛋白,2012 ESC/ACCF/AHA/WHF Expert Consensus Document Third Universal Definition of Myocardial Infarction,Fourth universal definition of myocardial infarction(2018),J,European Heart Journal(2018),急性心肌梗死,（,Acute Myocardial,Infaction,AMI,）,心肌损伤,标志,物（,cTn,）变化,超过参考值上限,（,99%),1.,缺血症状。,典型症状是胸痛；不典型者表现为轻微疼痛甚至没有或其他症状,；,2.,心电图见,新的心肌缺血变化。,新的,ST,段改变或左束支传导阻滞,；,3.,心电图出现病理性,Q,波,；,4.,影像学显示新的心肌活力丧失或区域性,室,壁运动异常,；,5.,血管造影或尸检发现冠脉内血栓。,Fourth universal definition of myocardial infarction(2018),J,European Heart Journal(2018),1+1/5,PCI,：经皮冠状动脉介入治疗术,CABG,：冠脉旁路移植术,心血管内科,心脏外科,CAG,：冠状动脉造影术,急性心肌梗死,（,Acute Myocardial,Infaction,AMI,）,急性心肌梗死,1,型：粥样硬化斑块破裂或侵蚀,2,型：氧气供需失衡,3,型,.,心源性猝死,4,型,.PCI,相关性，,a/b/c,5,型,.CABG,相关性,Fourth universal definition of myocardial infarction(2018),J,European Heart Journal(2018),急性心肌梗死,（,Acute Myocardial,Infaction,AMI,）,冠脉痉挛,冠脉微循环障碍,严重心动过缓,严重高血压,低血压,/,休克,急性心肌梗死,心脏性猝死,冠心病诊断方法,冠心病,现病史：,症状,+,体征,既往史：,危险因素,辅助检查：,实验室检查,影像学检查,鉴别诊断,缺血症状,无症状,猝死,心血管、呼吸、消化、神经、全身,冠心病诊断方法,危险因素,年龄、性别、家族史、种族,腹型肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常、精神心理因素、吸烟、环境污染,Bo-Yi Yang,Yuming Guo,Lidia Morawska,etc.,Ambient PM,1,air pollution and cardiovascular disease prevalence:Insights from the 33 Communities Chinese Health Study,J Environment International,2019(123):310-317,冠心病诊断方法,冠心病诊断方法,实验室检查,血尿粪常规,肝肾功血糖血脂电解质、凝血系列、甲功,血小板功能检测、基因多态性检测、易感基因检测、药物基因组学,辅助检查,冠心病诊断方法,影像学检查,心电图、运动负荷心电图、动态心电图,超声心动图、负荷超声心动图,X,线检查：胸部正位片、,CT,、,CTCA,磁共振：,CMR,，,MRCA,核医学：心肌核素显像,(ECT,）、正电子发射断层心肌显像（,PET,）,血管内超声（,IVUS,）、光学相干断层扫描（,OCT,）、血流储备分数（,FFR,）,、基于,CT,血流储备分数（,CT-FFR,）、瞬时无波形比值（,iFR,）、实时定量血流分数（,QFR,）,辅助检查,冠心病诊断方法,评估存活心肌方法,正常心肌,顿抑心肌,冬眠心肌,坏死心肌,超声心动图 静息,/,负荷,心肌核素灌注扫描,ECT,心脏磁共振,CMR,PET,心肌存活“金标准,冠心病诊断方法,评估存活心肌方法,单光子发射断层扫描,SPECT,正电子发射断层扫描,PET,超声心动图,UCG,心肌核素灌注扫描,ECT,心脏磁共振,MRI,冠心病诊断方法,评估心肌缺血方法,冠心病诊断方法,冠状动脉,CTA,冠状动脉,MRA,冠心病诊断方法,冠状动脉造影术,(CAG),形态学,“,金标准,”,血管内超声,(IVUS),光学相干断层扫描,(OCT),冠心病诊断方法,辅助检查,血流储备分数,(FFR),功能学,“,金标准,”,Tesche C.Coronary Computed Tomographic Angiography-Derived Fractional Flow Reserve for Therapeutic Decision MakingJ Am J Cardiol.2017120(12):2121-2127.,CT-FFR,Driessen RS,etc.Comparison of Coronary Computed Tomography Angiography,Fractional Flow Reserve,and Perfusion Imaging for Ischemia DiagnosisJJ Am Coll Cardiol.2019,73(2):161-173.,冠心病诊断方法,辅助检查,实时定量血流分数（,QFR),Ties D,.Computational quantitative flow ratio to assess functional,severity,of coronary artery stenosis.,J,Int J Cardiol.2018(271):36-41.,Verardi R.Network meta-analysis comparing iFR versus FFR versus coronary angiography to drive coronary revascularizationJJ Interv Cardiol.2018,31(6):725-730.,瞬时无波形比值（,iFR,）,冠心病诊断方法,冠心病,心包炎,心肌炎,胸膜炎,心肌病,肋软骨炎,肋间神经疼,食管炎,消化性溃疡,慢性胃炎,颈椎病,心血管神经症,鉴别诊断,冠心病治疗方法,非药物,药物,器械,心脏移植,戒烟,限酒,低盐低脂饮食,适当活动,控制体重,舒缓心情,调整生活方式,抗血小板,调脂,控制血压,控制血糖,利尿剂,抑制心肌重,强心,利尿,扩血管,抗心律失常,非药物,药物,器械心脏移植,PCI,CABG,杂交,旋磨,激光,起搏器,CRT,、,CRT-D,LVAD,人工心脏,冠心病治疗方法,生活方式干预,地中海饮食,Mediterranean,diet,终止高血压的饮食方法,Dietary Approaches to Stop Hypertension,Estruch R,etc.Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or NutsJN Engl J Med,2018,378(25)e34,冠心病治疗方法,冠心病二级预防,A,：,ACEI,、,Aspirin,B,：,-blocker,、,Blood pressure,C,：,cholesterol,、,cigaratte,D,：,Diabetes,、,Diet,E,：,Exercise,、,Education,ASCVD,一级预防,Arnett DK,et al.2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease:A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice GuidelinesJ.JACC.2019.,冠心病治疗方法,双联抗血小板治疗,冠心病治疗方法,双联抗血小板治疗,冠心病治疗方法,双联抗血小板治疗,急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议,J,中华心血管病,杂志,，,2018,4(46):255-266.,年龄,75,岁的,ACS,，阿司匹林,+,氯吡格雷（,300mg,负荷，,75mg/d,维持），建议,12,个月。,STEMI,溶栓者，阿司匹林（负荷量,300 mg,，,100 mg/d,维持；,75,岁者给予氯吡格雷,300 mg,负荷剂量（,75,岁者不予负荷剂量,），,75mg/d,，持续治疗至少,12,个月。,STEMI,溶栓患者不推荐使用替格瑞洛，但溶栓后行,PCI,的患者，可权衡风险，考虑在溶栓,48 h,后使用替格瑞洛。,冠心病治疗方法,双联抗血小板治疗,急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议,J,中华心血管病,杂志,，,2018,4(46):255-266.,高危消化道出血风险的,ACS,患者（包括老年人、服用华法林、糖皮质激素或者,NSAIDS,等），服用,PPI 13,个月,既往有消化道出血史及抗血小板治疗过程中发生消化道出血者，应联合应用,PPI 3,6,个月。,DAPT,期间发生消化道出血，明确出血原因并积极治疗原发病的基础上，应权衡出血和缺血风险决定是否停用抗血小板治疗及何时恢复抗血小板治疗。,轻度出血无需停用,DAPT,，,如有明显出血（血红蛋白下降,3 g,或需要住院治疗，但未引起血流动力学紊乱），可考虑首先停用阿司匹林，,如出现危及生命的活动性出血，可停用所有抗血小板药物。,服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，建议停用替格瑞洛，如轻、中度出血可考虑直接换用氯吡格雷，重度出血需停用,P2Y12,抑制剂治疗者，在出血停止后换用氯吡格雷。,冠心病治疗方法,器械治疗,器械,血运重建,PCI,：旋磨、激光药物球囊、切割球囊、支架,CABG,：停跳,/,不停跳，微创、机器人、杂交,心力衰竭,CRT,、,CRT-D,、,Mitra-clip,、心室减容术,恶性心律失常,ICD,辅助器械,临时起搏器,IABP,、,ECMO,、,Impella,、,LVAD,冠心病治疗方法,血运重建,PCI,：球囊、支架,冠心病治疗方法,切割、旋磨、抽吸、激光,血运重建,冠心病治疗方法,药物涂层球囊,Drug Coated Balloon,Ali RM,etc.Treatment of Coronary Drug-Eluting Stent Restenosis by a Sirolimus-or Paclitaxel-Coated BalloonJJACC Cardiovasc Interv.2019,12(6):558-566.,介入无植入时代,冠心病治疗方法,CABG,：停跳,/,不停跳，微创、机器人、杂交,血运重建,冠心病治疗方法,缺血性心肌病,CRT,、,CRT-D,、,Mitra-clip,、心室减容术,临时心脏起搏器,冠心病治疗方法,辅助器械,IABP,ECMO,Impella,LVAD,冠心病治疗方法,心脏移植,心脏移植,冠心病治疗热点,药物热点,抗凝药物,利伐沙班,抗血小板药物,坎格瑞洛,抑制心肌重构药物,LCZ 696,调脂药物、戒烟药物,PSCK9,抑制剂,降糖药物,恩格列净,冠心病治疗热点,手术热点,左主干病变,分叉病变,多支病变,慢性完全性闭塞病变,冠心病治疗热点,左主干病变,分叉病变,多支病变,慢性完全性闭塞病变,小结,1.,冠状动脉性疾病是规范用语,2.,并非所有急性心肌梗死皆因冠脉闭塞,3.,冠心病诊断中有三个“金标准”,4.,冠心病治疗要多学科合作,5.,治疗热点有药物及手术,谢谢大家！,我还会再回来的！,