肝硬化、消化道出血的护理查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肝硬化、消化道出血的护理查房,2017,年,10,月,24,日,目录,病例介绍,01,消化道出血的相关知识,急救护理,护理诊断,03,肝硬化的相关知识,02,04,05,CONTENT,护理措施,06,病例介绍,现病史,既往史,辅助检查,病例介绍,-,现,病史,患者,，石宝娣，女，,68,岁，退休人员,患者,因“反复肤黄、尿黄,5,年，再发伴加重,1,月余,”,入院，,患者,5,年前无明显,诱因下出现尿色发黄，伴有全身皮肤黄染，就诊西溪医院，诊断,“,原发性胆汁性肝硬化,”,，予以利胆退黄对症支持治疗好转后出院。,5,年来患者病情反复多次住院治疗，定期门诊随诊。长期予以,“,利福昔明、熊去氧胆酸、速尿、螺内酯,”,对症支持治疗，病情控制尚可。,病例介绍,-,现病史,1,月余前患者自觉肤黄尿黄，伴发力纳差，于,2017.8.23-2017.9.26,我科住院治疗，予利尿消肿，利胆退黄，纠正低蛋白血症、抗感染、祛氨、护胃以及血浆、凝血酶复原合物、纤维蛋白原等综合治疗，病程中出现大便隐血,+,，考虑消化道出血，予特里加压素止血，改善肾循环。患者于,9,月,19,日出现呕血，考虑消化道出血，给与生长抑素、荷莫塞、巴曲亭、艾速平降低门脉压止血抑酸治疗，现为办理出入院，再次入院。,病例介绍,-,现病史,入院诊断：,1.,原发胆汁性肝硬化（失代偿期）消化道出血,2.,肝囊肿,3.,胆囊结石,4.,肺部阴影,5.,肺部慢性炎症,6,.,慢性肝衰竭,入院时：患者神清，精神极软，皮肤巩膜重度黄染，主诉乏力、纳差、尿黄，查体：左手腕可见一,3cm*2cm,淤斑，腹膨隆，轻压痛，无反跳痛，双下肢无浮肿。,T36.9,，,P98,次,/,分，,BP122/67mmHg,R20,次,/,分。,ADL,评分,40,分，诺顿评分,23,分，跌倒评分,6,分，医嘱予特级护理，心电监护，予艾速平、生长抑素、荷莫塞、瑞甘、喜美欣护胃止血祛氨护肝退黄治疗。,病例介绍,-,现病史,1.,患者住院期间,反复出现消化道出血情况：呕血,2,次，黑便数次,2,.,凝血功能差：,PT,、,APTT,多次报危机值，股静脉穿刺后右侧腹股沟大面积淤斑。,3.,反复出现发热：最高体温达,39.5,（考虑院内感染，邦达、抗感染）,4.,反复出现低钾：最低,3.01mmol/L,5.,出现肝性脑病表现：血氨,145,mol,/L,，反应迟钝、计算力下降、时间空间概念不清,病例介绍,-,现病史,6,.,现入院,2,月余精神状态仍较差，主诉仍感乏力、纳差、尿黄，全身皮肤散在淤斑，剑突下压之不适。,现体温正常，血氨正常，血钾正常，凝血功能仍差，,PT/APTT,测不出，无呕血黑便情况。患者目前处于慢性肝衰竭期，胆红素显著升高，预后不佳。现,ADL,评分,40,分，诺顿评分,26,分，跌倒评分,9,分。,病例介绍,-,既往史,既往体质一般，末次住院期间发现肝囊肿、胆囊结石、肺部阴影、肺部慢性炎症,有,“,环丙沙星,”,过敏史，表现用药出现颜面部皮疹。,病例介绍,-,辅助检查,血常规,：,WBC:6.5,10,9,/L,N:80.1,%,血红蛋白,：,64g/L,血小 板,:60,10,9,/L,。,血生化,+,血氨,：,ALT:18U/L,，,AST:32U/L,总胆红素：,226.3,mol,/L,DBI:131.1,mol,/L,白蛋白,31.9g/L,血,氨,63,mol,/L,。,凝血,功能,：,PT24.4s,APTT835s,。,粪常规：,+,。,病例介绍,-,辅助检查,日期,白细胞,中性粒细胞,%,血红蛋白,血小板,8.24,9.1,83.7,91,48,9.19,5.4,77.5,74,47,9.26,6.5,80.1,64,60,9.29,5.2,85,77,56,10.3,3.2,73.3,67,69,10.18,3.5,62.4,68,38,病例介绍,-,辅助检查,病例介绍,-,辅助检查,日期,总胆红素,ALT,AST,白蛋白,8.24,294.6,39,44,24.6,9.6,206.2,16,23,26.9,9.19,244.2,17,25,25.9,9.26,226.3,18,32,31.910.3,193.6,31,34,28.3,10.18,255.7,23,18,28.7,病例介绍,-,辅助检查,病例介绍,-,辅助检查,日期,PT,APTT,粪常规,血氨,8.28,25.3,104,+,70,9.2,22,96.3,阴性,43,9.6,26.8,测不出,阴性,43,9.12,29.3,105.3,阴性,43,9.20,21.3,91.2,+,145,9.26,24.4,83.5,+,63,10.18,测不出,测不出,阴性,肝硬化的定义,肝组织弥漫性纤维化、,假小叶和再生结节形成,（组织学改变）,肝功能损害、门脉压增高为主要症状的,（临床表现）,慢性肝病,一,(,多,),种病因,肝硬化的病因,病毒性肝炎,酒精中毒,日本血吸虫病,药物或化学毒物,胆汁淤积,循环障碍,遗传和代谢疾病,肝硬化的临床表现,代偿期,症状轻、缺乏特异性,症状：乏力、纳差、恶心、腹胀、腹泻、上腹隐痛,体征：肝、脾轻度肿大,肝硬化的临床表现,失代偿期,症状显著,1.,肝功能减退,全身症状：消瘦、乏力、肝病面容,消化道症状：食欲不振、纳差、黄疸,贫血、出血倾向：牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜,内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、皮肤色素沉着,肝硬化的临床表现,2.,门静脉高压（三个主要特征）,脾大：晚期可出现脾亢,WBC,、,PLt,、红细胞计数,侧枝循环的建立与开放：食管和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉扩张。,腹水、脐疝：肝硬化最突出的表现,肝硬化的治疗,代 偿 期：,针对病因，加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期,失代偿期：,对症治疗，改善肝功能，抢救并发症,肝硬化的并发症,肝性脑病,感染,上消化道出血,体液失衡,功能性肾衰,并发症,A,E,B,C,D,上消化道出血的定义,上消化道出血是肝硬化门脉高压的严重并发症,直接威胁病人的生命,是导致死亡的主要原因。,上,消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。,肝硬化合并上消化道出血的分类,在肝硬化合并上消化道出血病例中，,12%,85%,有食管胃底静脉曲张；而门脉高压症患者发生胃肠道出血时，由曲张静脉破裂而引起者约,41%,80%,，其余病例由胃黏膜糜烂、食管贲门撕裂、炎症或溃疡等引起。,出血病因分类：食管胃底静脉曲张合并出血,胃黏膜糜烂胃粘膜病变合并出血,食管贲门撕裂合并出血,炎症合并出血,溃疡合并出血,上消化道出血的,病因,上胃肠道疾病：如反流性食管炎、消化性溃疡、空肠,Crohn,病等,门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血：如肝硬化、门静脉血栓形成等,上胃肠道临近器官或组织的疾病：如胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤等,全身性疾病：白血病、尿毒症、严重感染等,上消化道出血的临床表现,1.,呕血与黑便,:,是,上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。,2.失血性周围循环衰竭,：,出,血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。,3.氮质血症,4.贫血和血象,变化,5.,发热,上消化道出血的治疗,1.一般治疗,：,大出血患者宜取平卧位，并将下肢抬高，头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时吸氧、禁食,。,2.,补充血容量,3.,止血（1）药物治疗 奥美拉唑，也可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml口服，或者凝血酶口服，用时新鲜配制。食管、胃底静脉曲张破裂出血时，垂体后叶素是常用药，生长抑素，对上消化道出血的止血效果好。,（2）三腔气囊管压迫止血（3）内镜直视下止血（4）血管 介入技术（5）手术治疗,肝硬化合并上消化道出血的急救护理,1、选择床单位，尽量安置病人于抢救室，便于抢救。无条件者安置于距离护办室近的病房，另外，病人呕吐时应用屏风遮挡。,2、卧位，置患者平卧位，头偏向一侧。,3、迅速建立静脉通路，大量出血时需采用静脉留置针便于抢救。,4、注意观察生命体征的变化，尤其是心率、血压的变化。当病人突然出现头晕、心慌、心率加快、血压下降，提示有先兆出血发生，应立即报告医生，组织抢救。,5、注意安抚病人及家属的情绪，尤其是患者大量呕血时感到非常恐惧，做好与患者的交流、沟通，鼓励患者树立战胜疾病的信心，嘱患者匀速呼吸，切勿过度换气，尤其在呕血时不能憋气、屏气，防止血液大量涌入呼吸道造成窒息。,上消化道出血，怎样判断出血是否停止及估计出血量,？,出血量的估计,大便隐血试验阳性提示每天出血量,5-10ml,。,出现黑便表明出血量在,50-70ml,以上。,胃内积血量达,250-300ml,时可引起呕血。,出血量超过,400-500ml,时，可出现头晕、心悸、乏力,出血量超过,1000ml,时，即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。,继续或再次出血的判断,反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色。,黑便次数增多，粪便稀薄，转为暗红色，伴有肠鸣音亢进。,外周循环衰竭经补液及输血后未见改善或经短时好转而又恶 化；经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降。,门静脉高压病人原有脾大，出血后缩小，如不见脾恢复肿大提示出血未止。,护理诊断,1,、潜在并发症：,血容量不足、感染、出血、肝性脑病等,2,、体液不足,5,、低钾血症,6,、,有受伤的风险：创伤、窒息、误吸,7,、活动无耐力,8,、焦虑,9,、,皮肤完整性受损的危险,10,、知识缺乏,1,、潜在并发症：,血容量不足、感染、出血、肝性脑病等,2,、体液不足,3,、体温过高,4,、营养失调,护理措施,1.,休息与环境：给予安静舒适的环境，舒适卧位。卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息，出血停止后适当室内活动。指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息。,2,.,饮食护理：合理膳食，避免进食硬性食物，以稀软易消化的温凉饮食为主，避免刺激性食物，加强营养，要求热量充足、高蛋白质、高糖、低脂和维生素丰富的食物 呕血时禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质，出血停止后改半流质。,3.,加强体温的观察与护理：上消化道大量出血及多数患者在,24h,内出现低热，但一般,38.5,，持续,3,5,天,降至正常，如果体温,38.5,且患者能耐受，则不需要做特殊护理，出汗较多时及时更换衣服与床单，做好皮肤与口腔护理，预防并发症。,护理措施,4.,病情观察,1）生命体征监测：严密观察患者的神志、意识、瞳孔变化，并持续心电监护体温、心电、血压、呼吸及血氧饱和度,。,（,2,）主诉、症状的观察：观察乏力纳差尿黄、恶心、呕吐情况，头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状，密切观察继续出血情况和再出血情况。大出血时迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，及时通知医生，床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量,。,（,3,）观察实验室化验指标变化,。,（,4,）遵医嘱及时准确的执行药物医嘱，选择有效地抗生素，密切观察治疗与药物副作用,。,（,5,）指导家属和病人学会观察排泄物的性质次数。,护理措施,（,6,）加强预防肝性脑病的观察与护理：此类患者绝大多数肝功能较差，加上大出血，易产生肝功能衰竭，在术后积极护肝治疗的同时，要严密观察肝、肾功能及患者神志变化、情绪变化，及早发现肝功能衰竭及早期肝性脑病（病人可出现嗜睡、呆滞、烦躁、性格变化、异常行为），配合医生及时治疗。,5.,皮肤护理,:,呕血时指导病人漱口，做好口腔护理。协助病人做好肛门皮肤护理，保持大便通畅，保持肛周及全身皮肤清洁，干燥。,6.,安全护理：防跌倒、防创伤、防窒息、防误吸等,7.,心理护理：予病人精神上鼓励，关心患者，加强沟通，增加信心。做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理。,8.,健康宣教：饮食、活动、疾病、用药相关宣教,对于肝硬化引起的上消化道出血患者，正确及时的救治与有效的护理，对提高抢救成功率、减少并发症、降低死亡率，有着重要的意义。,谢谢聆听！,请多指教！,