轮状病毒感染.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,儿科教学查房,轮状病毒肠炎,教学查房目的,学习轮状病毒肠炎临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。,脱水程度判断及补液原则,该患儿病例特点,主诉：患儿，男，,26,月龄，因“呕吐、腹泻,1,天”入院。,查体：,T 37.5,，轻度脱水貌，肠鸣音亢进，,10,次,/,分。,辅助检查：血常规,+CRP,：,CRP0.5mg/L,，白细胞计数,15.96*109/L,中性粒细胞,84.5%,；轮状病毒抗原：阳性；生化：,CK 140U/L,CK-MB 104U/L,ALT,及,AST,正常。,诊断？,诊断依据？,诊断及诊断依据,诊断：,1,、轮状病毒肠炎,2,、轻度等渗性脱水,3,、心机损害？,鉴别诊断：,病原学鉴别：细菌、诺如病毒等,肠套叠,颅内感染,轮状病毒感染,引言,20,万人,/,年,死亡,大部分是在低收入国家,主要集中在预防和治疗脱水,在某些情况下可以使用止吐药物。,1973,年,有,了突破性进展,在严重腹泻儿童,的粪便和,十二指肠活检标本中,，,病毒微粒的鉴定,。,结构,它,是无包膜双,RNA(ds RNA),病毒,有一个复杂的结构,三层外壳蛋白包围的,11,段,ds RNA(,图,1 b,c),的基因组。,RNA,片段编码六个结构病毒蛋白,(VP1,VP2,VP3,VP4,VP6,和,VP7),和六非结构性蛋白质,(NSP1,NSP2,NSP3,NSP4,NSP5,和,NSP6,),流行病学特点,感染,几乎全球每个孩子,(6,月,-3,岁,),。轮,状病毒感染的,患病率各地,相似,(30-50,%).,90%,的患有致命轮状病毒感染的儿童生活在低收入的国家,，感染,的年龄更小,.,季节性,的疾病发生在高收入国家,而不是低收入的,国家。,在,引进轮状病毒疫苗之前,40,%,的,5,岁儿童因,腹泻,而住院的患者可能是轮状病毒感染所致。,轮状病毒感染的,儿童地图分布,接种对象：主要接种对象为,2,月龄至,3,岁儿童。,接种时间：每年一次。每年九月到次年的一月是秋季腹泻流行的季节，所以在每年的,810,月接种该疫苗预防效果更好。,疫苗的接种,在,国家儿童免疫计划引进后的头,10,年里,据报告轮状病毒疫苗影响的国家中,由于腹泻 而,导致的,全因性住院,率下降了,38%,的中位数,(563,%),轮,状病毒病相关的住院患者减少了中位数,67%,(1884%),所有,因腹泻死亡减少,42%,(,364%),;,疫苗的影响,传播,途径,轮状病毒在轮状病毒引起的腹泻期间大量地从粪便中脱落,该病毒主要通过,粪口途径,传播,以密切的人际接触为主,在易感寄主中,很少的病毒就可以引起疾病。,受污染的污染物 在轮状病毒的传播中也有作用,特别是在家庭护理环境和医院。,胃肠道症状,除了,腹泻,轮状病毒感染还会引起,呕吐,、不适和,发烧,。,呕吐是轮状病毒,感染,的一个标志,可引起脱水,并可能妨碍治疗干预的有效性,如口服补液疗法。,胃肠道,症状,轮状病毒感染导致腹泻,持续时间较短。,和粪便等炎症标志物几乎无变化。,被认为是非炎症性的,有两种机制,:,吸收,障碍,(,继上皮损伤或死亡,或减少上皮吸收功能,),乳糖酶活性降低,引起的渗透性腹泻,由于,NSP4,活化,对肠道神经系统的影响。,此外,轮状病毒感染介导的,5,羟色胺,分泌,可以激活信号通路,可以诱发,腹泻和呕,吐,上皮细胞损害和,死亡,导致绒毛的缩短和萎缩,微绒毛的丢失,单核细胞浸润,扩张肠细胞内质网和线粒体肿胀。,如在仔猪和小鼠的研究表明,轮状病毒感染的症状可能发生在组织病理变化之前,表明这些变化并不仅仅解释临床表现,(,图,5),。,上皮细胞损害和死亡,小鼠轮状病毒感染的十二指肠组织学。,a,轮状病毒主要感染成熟的细胞在中间和顶部的肠绒毛,荧光标记的轮状病毒抗原蛋白,6,。,b,在肠绒毛的顶部和中部可以观察到轮状病毒感染,但隐窝细胞不受影响。,降低上皮,吸收功能,NSP4,-,介导损害的,钠,-,葡萄糖协同运输蛋白,1,，,参与吸收大量的水在生理条件,下,。,由于口服补液治疗的有效性，,减少的上皮吸收功能对轮状病毒引起的腹泻的作用还不清楚。,足够数量的细胞有完整的钠,糖转运蛋白功能,并表明轮状病毒不感染所有细胞。,轮状病毒感染导致上皮细胞更新加快这可能有助于口服补液溶液的摄取。,神经系统的活化,轮状病毒感染和,NSP4,介导细胞内钙水平,可诱导肠道内分泌细胞分泌,5 HT,，,激活小肠神经支配小肠,导致增加肠道蠕动,(,图,6)5 HT,是钙依赖性的,;,止吐药,恩丹西酮和格拉司琼,(,两个,5-ht3,受体拮抗剂,),减轻轮状病毒引起的儿童呕吐。,轮状病毒感染与延迟性胃排空有关，介导的胃肠激素的分泌,(,如胃泌素,胰高血糖肽和胆囊收缩素,),以及激活神经通路,涉及 非胆碱能,非肾上腺能和多巴胺能的迷走神经神经元。,然而,轮状病毒信号通过这些通路或诱导这些胃肠激素的未知。,神经系统的活化,引起,发烧,通常伴有不适,。发烧是急性,阶段的免疫反应,由下丘脑调节,伴有,少动,嗜睡,和,少吃,。,IL-1,、,TNF,和,IL-6,在发热诱导中起重要,作用,轮,状病毒性胃肠炎患儿血清中,IL-6,和,TNF,水平明显增高、支配小肠的迷走神经神经元,神经元将信息,传递给大脑,导致,发热和不适,。,通信,的,确切机制,是未知的。,经典临床,表现,先吐后泻，三多一少,病程早期出现呕吐，部分患儿呕吐频繁，随即出现腹泻,典型病例每次大便量较多，呈水样、蛋花样，日解,10,余次,可伴有不同程度的脱水或酸碱平衡、电解质紊乱，,大便量多、水多、次数多而小便量少,可伴有低热、呼吸道症状，偶有惊厥、脑病、脑炎、心肌炎、肝功能损害等胃肠道外并发症出现，大部分患儿自然病程,3,7,天。,粪便,检查,抗原检测宜早，抗体稍,迟好,患儿粪便常规检查常见脂肪球，可有少许白细胞,。,轮,状病毒感染后,1,3,天内即有大量病毒自粪便中排出，最长可达,6,天,故,临床上常用的粪便轮状病毒抗原检测应该在感染早期进行，以提高检测阳性,率,血清,抗体滴度一般在感染后,3,周开始上升，故早期检测临床意义不大,。,实验室检查,血常规常见白细胞,升高，病毒？合并细菌感染？,合理,解释可能是大多患儿早期常表现为呕吐，部分患儿呕吐频繁并同时伴有腹泻及,低热。,因,呕吐应激反应及（或）脱水引起血液浓缩而导致白细胞总数与中性粒细胞显著,升高,C,反应蛋白（,CRP,）及前降钙素（,PCT,）检查多无异常发现,，,及时,口服或静脉补液治疗复查血常规可很快恢复正常。,并发症,1,、脏器功能损害：心肌损害、肝功能损害等,2,、胃肠炎相关性惊厥,3,、水电解质紊乱,心,肌酶升高与心肌损害,区别,对待,肠道,外,损害临床以,心肌酶升高最,常见,但不宜,单纯以,CK-MB,升高作为标准判断心肌,损害,需结合,CK-MB/CK,比值及心电图、临床症状及有无显著脱水、酸中毒等并发症的发生而作出综合判断,。,一般,心肌酶多在,1,2,周内恢复正常,。,需,充分进行病情评估，警惕心肌炎甚至恶性心肌损害的发生,。,心肌损害,心肌炎,的发生机制尚未完全明确,心肌,损害的程度与发热的高低、腹泻的次数、脱水的程度、是否合并有呼吸道,感染等因素有关,国外,采用逆转录,-,聚合酶链反应,(RT-PCR),技术在被轮状病毒感染并发病的小儿血液中检测,到轮,状,病毒,充分,说明了病毒血症是确实存在的,病毒可以对心肌直接造成,损害,摘自,：小儿轮状病毒感染导致血清心肌酶,CK,、,CK-MB,增高探讨,心肌损害,(,1),轮状病毒可通过胃肠道黏膜向深 层的固有层淋巴细胞膜侵犯而导致病毒血症,;,(,2),血液中的,RV,可直接损伤心肌细胞,;,(,3),还可通过免 疫反应及由于严重腹泻造成脱水、血液浓缩、酸中 毒,引起循环障碍,机体代谢紊乱,组织缺氧、缺血氧自由基生成增多,引发脂质过氧化反应增强,造成 心肌损伤,胃肠炎相关性惊厥,轻度,胃肠炎伴惊厥（,convulsions with mild gastroenteritis,，,CwG,）或轻度胃肠炎伴良性婴幼儿惊厥（,benign infantile convulsions associated with mild gastroenteritis,，,BICE,）,多,由轮状病毒等感染引起中枢神经系统的免疫反应诱发惊厥。,最初,由日本学者,Morooka,于,1982,年首次提出,，,需,注意与癫痫、屏气发作、水电解质紊乱、低血糖、热性惊厥、病毒性脑炎、中毒性脑病，出血及缺血性脑卒中等鉴别此外，轮状病毒性脑炎与轮状病毒性肠炎所致的,CwG,容易混淆，在临床上尤其需仔细鉴别，常需脑脊,液检查及头颅,MRI,检查鉴别，,确诊需随访至发病后,1,2,年,胃肠炎相关性惊厥,目前多数学者接受的诊断标准为：,（,1,）既往健康的,6,月龄至,3,岁的婴幼儿；,（,2,）轻度胃肠炎伴无热惊厥，可有轻度脱水，但无明显酸中毒和电解质紊乱；,（,3,）惊厥在,1,次病程中可单次或多次发作；,（,4,）发作间期脑电图正常，无异常放电；,（,5,）血清电解质、血糖、脑脊液检查正常；,（,6,）本病多为自限性疾病，预后良好。,可逆性胼胝体压部损害,引起,儿童可逆性胼胝体压部损害的常见病原体有流感病毒轮状病毒与肺炎支原体,等,常见,头颅,MRI,影像学表现,DWI,序列见到胼胝体压部孤立性高信号，常伴有精神状态、意识变化，脑电图可见弥漫性慢,波,但,脑脊液检查常无异常发现，其病变呈可逆性，大多不需过度治疗，预后良好。,近年也有,学者称为,轮状病毒相关性脑病,。需,注意与病毒性脑炎、胃肠炎相关性惊厥、脱髓鞘病变等鉴别。,治疗,轮状病毒性肠炎，以对症支持治疗为主，提倡饮食及液体疗法，不需要应用抗生素。,目前，抗病毒治疗在轮状病毒性肠炎中的作用还不确切，多数资料不提倡应用。,微生态制剂,：妈咪爱、培菲康、亿活等,蒙脱石散：,餐前,0.5-1,小时服用,消旋卡多曲：,脑啡肽酶抑制剂，作用于肠道神经系统,ENS,，通过抑制肠道内水电解质异常分泌而起作用。,补锌的必要性：,RV,肠炎患儿血锌水平明显降低，在常规治疗的基础上佐以补锌治疗有较好的临床疗效。,注意呼吸道及消化道隔离,轮状病毒腹泻药物治疗的前景,近年来研究表明，肠道神经系统（,ENS,）参与感染性腹泻的病理生理过程。通过作用于肠道神经的某一位点来减少肠道的分泌，将是止泻药物研究的新方向。,前列腺素可以抑制,VP4,、,VP7,的合成，同时又选择的减少与,NSP4,肠毒素功能区结合的葡萄糖胺，从而减轻,NSP4,的肠毒素样作用。,钙通道阻滞剂可选择性阻滞钙离子内流，胃肠平滑肌松弛，肠蠕动减慢，小肠上皮粘膜细胞对钠离子、水吸收增加。提问：,急性肠炎脱水程度评估指标：,补液方案：,胃肠炎相关性惊厥与病毒性脑炎鉴别,液体疗法基本原则,“,一、二、三、四,”,一个计划 一个,24,小时计划,二个步骤 补充累积损失量，维持补液。,三个确定 定量，定性，定速度和步骤。,四句话,先快后慢，先盐后糖，,见尿补钾，随时调整。,液体疗法的目的,:,纠正水及电解质紊乱,恢复和维持血容量,渗透压,酸碱度和电解质成分的稳定,使机体进行正常的生理功能,.,三定原则,“,一,”,定补液量,轻,30-50ml/kg,累积损失量,脱水程度 中,50-100 ml/kg,重,100-120ml/kg,继续损失量,丢多少,补多少 腹泻病,10-40ml/kg/d,生理需要量,简易计算,体重 每天需要量（）,20kg 1500,+,超过,20kg,体重数,20ml/kg,三定原则,“,二,”,定液体性质,等渗：,2:3:1,溶液（,1/2,张）,累积损失量,脱水性质 低渗：,4:3:2,溶液（,2/3,张）,高渗：溶液（,1/3-1/5,张）,继续损失量,丢什么,补什么 腹泻,1/3-1/2,张,生理需要量,生理需要,1/4-1/5,张溶液,三定原则,“,三,”,定补液速度和步骤,一步,:,补充累积损失量,8-10,小时内，,8-10ml/kg/h,轻中度脱水 分二步,二步,:,维持补液（继续损失量,+,生理需要量）,14-16,小时内，,5ml/kg/h,（脱水程度）,一步,:,扩容阶段,2:1,等张含钠液,或,1.4%,碳酸钠液,20ml/kg,（总量,300ml),，,30-60,分钟,重度脱水 分三步 内滴完,二步,:,补充累积损失量,应减去扩容量，余同上,三步,:,维持补液 同上,以下情况补液应降级处理,营养不良儿（在估计脱水程度时易偏高）,肺炎，,心功能损害者，,学龄前及学龄儿童，补液时酌减,1/4-1/3,。,口服补液疗法 （,ORT),适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀,尽量使用低渗口服补液盐。,用量,(m1)=,体重,(kg)X(50,75),。,4h,内服完；密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用,ORS,液病例分享,病例分享,2,岁男孩，突发意识障碍入院，既往发育正常，入院前,2,天持续呕吐、腹泻，体温,38.1,，突然不能认识父母并失去交流能力，轮状病毒抗原（,+,），,CSF,无细胞、蛋白增多，无血糖降低，头颅,CT,扫描未见出血、占位、水肿，,EEG,提示全脑弥漫性慢波，强烈提示轮状病毒感染相关性脑病，头颅,MRI-DWI,序列提示胼胝体压部损害。,图,1,入院当天,EEG,提示弥漫性慢波,图,2,入院第天头颅,MRI-DWI,序列提示胼胝体压部孤立性高信号，第,5,天高信号影消失（白色箭头所示）,可逆性胼胝体压部损害,经过补液及对症治疗,5,天后症状好转，复查头颅,MRI,胼胝体压部DWI,高信号明显消退，随访无精神运动发育异常，提示轮状病毒感染诱发的可逆性胼胝体压部损害。,患儿，女，,15,月，因呕吐、腹泻,2,天，抽搐,2,次入院。,患儿,2,天前无明显诱因出现呕吐、腹泻，,2,天内共呕吐,4,次，吐出胃内容物，大便,34,次,/,日，量较多，呈蛋花样、水样便，,1,天前有一过性发热，热峰最高达,37.9(,腋温,),，未予处理，自行热退，入院前当日下午突发抽搐,1,次，表现为意识不清、呼之不应、口唇青紫、全身抽动，持续约,1,分钟后自然缓解。,急诊至当地医院就诊，查粪便常规脂肪球,(+),，轮状病毒抗原,(+),；血常规,WBC 7.9 10*9/L,，,N 41.1%,，,L 46.6%,，,Hb133 g/L,，,PLT 254 10*9/L,。此后再次出现,2,次抽搐，表现同前，遂住院治疗，入院后查体未发现异常阳性体征。,治疗经过：予以调整饮食结构，低乳糖低蛋白饮食，蒙脱石散、双歧杆菌、葡萄糖酸锌口服液口服，补充水电解质及对症处理。患儿入院后次日惊厥停止，体温正常，无呕吐，大便次数减少，,4,天后腹泻好转出院，随访,1,年余无惊厥发作,。,诊断：,(,1),轮状病毒肠炎,；,(,2),胃肠炎相关性惊厥。,谢谢大家,