艾滋病课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,艾 滋 病,艾滋病（,AIDS,）：获得性免疫陷综合征（,acquirid,immunodeficiency syndrome,AIDS,）。,人免疫缺陷病毒,(human immunodeficiency virus,，,HIV),引起的一种严重传染病。,通过性接触及输血或血制品等方式侵入人体。,特异性地破坏辅助性,CD4,+,T,淋巴细胞，造成机体细胞免疫功能严重受损乃至缺陷，最终并发各种严重机会性感染和恶性肿瘤。,临床上由无症状病毒携带者发展为持续性全身淋巴结肿大综合征和艾滋病相关综合征，最后并发严重机会性感染和恶性肿瘤。,本病目前尚无有效防治方法，传播迅速，病死率极高，已成为当今世界最为关心的公共卫生问题。,病原学,本病的病原体称为人免疫缺陷病毒（,HIV,），为一种逆转录病毒,(retrovirus),。最初曾分别命名为人类嗜,T,类淋巴细胞病毒,型,(human T lymphotropic,virus,，,HTLV-),和淋巴结病相关病毒,(lymphadenopathy,associated virus,LAV),，后来的研究证实二者系同一种病毒，故,1986,年世界卫生组织统一命名为,HIV,。,近年从西非艾滋病患者分离出另一种类似病毒，称为,HIV,型（,HIV2,），而将原病毒称为,HIV,型（,HIV,1,）。,HIV,2,与,HIV,1,的结构蛋白有差异，尤其膜蛋白差异较大。,HIV,2,不同株别亦有差异存在。,HIV,属于逆转录病毒科慢病毒（,lentivirus,）属，呈圆形或椭圆形，直径约,100,120nm,，为,RNA,病毒，外有类脂包膜，核为中央位，圆柱状，含,Mg,依赖性逆转录酶。病毒结构蛋白包括核心蛋白,P,24,和,P,15,、外膜蛋白,GP,120,和运转蛋白,GP,41,等。,病毒外膜蛋白,GP120,可与辅助性,T,细胞（,CD4+T,淋巴细胞）膜上的,CD,4,抗原结合，进入细胞内。先以单股,RNA,为模板，逆转录为双股,DNA,经环化后，在细胞分裂时整合于宿主细胞,DNA,，称为前病毒,DNA,（,proviral,DNA,）。宿主细胞被刺激活化时，再转录为病毒,RNA,，并合成病毒蛋白，以出芽方式由细胞释出。,HIV,对外界抵抗力较弱，加热,5630,分钟，一般消毒剂如,0.5%,次氯酸钠，,5%,甲醛、,75%,乙醇,2%,戊二醛等均可灭活，但对紫外线及,射线不敏感。,流行病学,（一）传染源,艾滋病患者和无症状携带者。病毒存在于血液及各种体液（如精液、子宫阴道分泌物、乳汁）均具有传染性，唾液、泪水和尿液引起传染可能性极小。,（二）传播途径,1,性接触 这是本病的主要传播途径。欧美地区以同性和双性恋为主，约占,73,80%,，异性恋仅占,2%,左右。非洲及加勒比海地区则以异性恋传播为主，占,20,70%,。由于异性恋传播比同性恋传播涉及面要广泛得多，故对社会人群威胁更大。,2,通过血液传播 药瘾者感染发病的占艾滋病总数,17%,左右，系通过共用污染少量血液的针头及针筒而传播。输血和血液制品如第,因子等亦为重要传播途径。,3,母婴传播 亦本病重要传播途径。感染本病孕妇在妊娠期间（经胎盘）、分娩过程中及产后哺乳传染给婴儿。,4,其它途径 医护人员护理艾滋病人时，被含血针头刺伤或污染破损皮肤传染。应用病毒携带者的器官移植或人工受精亦可传染。密切的生活接触亦有传播可能。,（三）易感人群,人群普遍易感。同性恋和杂乱性交者、静脉药瘾者、血友病患者以及,HIV,感染者的婴儿、涉外婚姻、司机为本病的高危人群。,（四）流行特征 本病于,1981,年首先发现于美国，但回顾性研究发现在非洲中部,1959,年保存至今的血清中已有此病抗体。本病呈世界性分布，各大洲均有病例发生。,撒哈拉以南的非洲地区,-,集中了全球,60%,感染者,拉丁美洲，成人感染率,1.6%,，总数,200,万,亚洲,HIV,感染者总数,830,万,据世界卫生组织估计，至,2005,年底，世界上,HIV,感染者,3860,人，其中女性,1750,万，,15,岁以下儿童,230,万,中国现有感染者约,65,万，,HIV,病人约,7.5,万，部分高发地区孕产妇和婚检人群感染率,1%,。,发病原理和病理变化,HIV,侵入体后，在跨膜蛋白,gp4l,的协助下通过其外膜糖蛋白,GP,120,特异性地作用于细胞表面含有,CD,4,糖蛋白分子的,T,淋巴细胞，因此,CD,4,+,的辅助性,T,细胞是,HIV,的主要靶细胞，,CD,4,分子是,HIV,作用的受体。,病毒侵入细胞后，通过逆转录酶的作用合成,DNA,，并与宿主基因整合，进行复制增殖。病毒大量释放入血，引起病毒血症，可广泛侵犯淋巴系统及,T,细胞。,受感染的,T,细胞表面可出现,GP,120,表达，并与其它,T,细胞发生融合，细胞膜通透性增加，发生溶解坏死。由于,CD,4,+,T,细胞具有重要的免疫调节功能，,CD,4,+,T,细胞破坏，导致免疫调节障碍，最终引起全面的免疫功能受损。,2,CD4+T,淋巴细胞受损伤的方式及表现,(1),病毒直接损伤：如上所述，,HIV,在细胞内大量复制时，导致细胞溶解或破裂。,(2),非感染细胞受累：受感染的,CD4+T,淋巴细胞表面有,GP120,表达，它可与未感染的,(CD4,十,T,淋巴细胞的,CD4,分子结合，形成融合细胞使细胞膜通透性改变，细胞发 生溶解破坏。,(3)HIV,感染干细胞：,H1V,可以感染骨髓干细胞，使,CD4+T,淋巴细胞产生减少。,（,4,）免疫损伤：游离的,gpl20,可以与未感染的,CD4+T,淋巴细胞相结合作为介导抗体依赖性细胞毒作用的抗原，使,CD4,+,T,细胞成为,CD8,+,细胞毒,T,细胞的靶细胞，受机体的免疫攻击而损伤。,CD4+T,淋巴细胞在绝对计数减少前可以先出现功能损害，主要表现在对可溶性抗原识别上的缺陷,(,如对破伤风毒素,),。此外细胞因子产生减少、白细胞介素,2(1L-2),受体表达减少、对,B,淋巴细胞提供辅助的能力降低，以及导致迟发型免疫反应丧失等。,单核巨噬细胞也可受到,HIV,的侵袭，成为病毒贮存场所，并可携带病毒进入中枢神经系统引起神经系统病变。,B,淋巴细胞损伤的异常表现,B,淋巴细胞能低水平表达,CD4,分子，,HIV,感染早期，表现为多克隆活化，循环免疫复合物存在和周围血,B,淋巴 细胞数量的增加等。,B,细胞功能的异常，还表现在对新抗原的刺激反应性降低。,5,自然杀伤细胞,(NK,细胞,),损伤,NK,细胞是免疫监督对抗感染和肿 瘤的细胞。艾滋病患者,NK,细胞的计数是正常的，但功能缺陷，这可能是,HIV,感染者细胞因子产生的障碍导致,NK,细胞功能不全。,使得,HIV,感染者易出现肿瘤细胞,HIV,感染后的免疫应答,人体感染,HIV,数年后才可能进展为艾滋病，在这期间 机体的各种免疫应答能抑制,HIV,的复制，其中包括中和抗体的产生，抗体依赖性补体 介导的细胞毒作用，,T,淋巴细胞介导的细胞毒作用及,NK,细胞介导的细胞毒作用等。,至于后来,HIV,复制不受控制的原因尚不大清楚。目前认为肿瘤坏死因子,(TNF),及,与,II-6,对,HIV,可起激活作用。,所有,HIV,病毒蛋白均有抗原性，但循环中的抗体主要是针对,gpl20,和,p24,的抗体。,由于患者免疫功能缺陷，因而易发生各种机会性感染以及多种恶性肿瘤如卡波西肉瘤（一种由,8,型,疱疹病毒,引起的多灶性血管肿瘤）、淋巴瘤等。,病理解剖可见各种机会性感染所造成的病变或卡氏肉瘤浸润。淋巴组织早期反应性增生，继之淋巴结内淋巴细胞稀少，胸腺可有萎缩和退行性或炎性病变。,临床表现,本病潜伏期较长，感染病毒后需,2,10,年才发生以机会性感染及肿瘤为特征的艾滋病。,（一）急性期：急性感染 部分病人感染后,2,4,周，可出现,HIV,病毒血症和免疫系统急性损伤，持续,3,14,天后进入无症状期。,起病多急骤，有发热、出汗、不适、厌食、恶心、头痛、咽痛及关节肌肉痛等症状，同时可有红斑样皮疹和淋巴结肿大，血小板可减少，,CD,4,：,CD,8,比值下降或倒置。,血液中可检出,HIV RNA,及,P24,抗原，抗体在感染数周后才出现。,（二）无症状期：,无症状感染 持续,6,8,年，平均,5,年，无自觉症状，仅血清抗,HIV,抗体阳性。,HIV,在体内不断复制，,CD4+T,细胞逐渐下降，具有传染性。,（三）艾滋病期：,（,1,）艾滋病相关症状：,主要表现为持续性淋巴结肿大。全身包括腹股沟有两处以上淋巴结肿大，持续三个月以上。,肿大的淋巴结多对称发生，直径,1cm,以上，质地韧，可移动，无压痛。部分病例,4,月至,5,年后，可发展为艾滋病。常伴有间歇性发热、乏力、盗汗、消瘦和腹泻，肝脾肿大，亦可出现原因不明的神经系统症状。,（四）各种机会性感染或恶性肿瘤,1.,严重的临床免疫缺陷，出现各种机会性病原体感染。包括卡氏肺孢子虫、弓形虫、隐孢子虫、隐球菌、念珠菌、结核杆菌、鸟分支杆菌、巨 细胞病毒、疱疹病毒、,EB,病毒感染等。,2,因免疫缺陷而继发肿瘤，如卡氏肉瘤、非霍奇,金病等。,3,免疫缺陷并发的其他疾病，如慢性淋巴性间质性肺炎等。,一旦发生并发有机会性感染及恶性肿瘤的典型艾滋病，则预后极差。发病后,1,年病死率,50%,以上，,4,5,年几近,100%,。,艾滋病患者常见各系统的临床表现：,1,肺部,70-80,的患者可经历一次或多次肺孢子虫肺炎。在艾滋病因机会性感染而死亡的病例中，约一半死于肺孢子虫肺炎，其临床表现主要是慢 性咳嗽及短期发热，呼吸急促和紫绀，动脉血氧分压降低。,仅少数病人肺部能闻及罗音。肺部,X,线征为间质性肺炎，此外巨细胞病毒、结核杆菌、鸟分 支杆菌、念珠菌和隐球菌等均常引起肺部感染。卡氏肉瘤亦常侵犯肺部。发展中国家以结核杆菌和鸟分支杆菌感染多见。,2,胃肠系统,以口腔和食管的念珠菌病及疱疹病毒和巨细胞病毒感染较为常见，表现为口腔炎、食管炎或溃疡。,主要症状为吞咽疼痛和胸骨后烧灼感，诊断依靠食管 镜。病人胃肠粘膜常受疱疹病毒、隐孢子虫、鸟分支杆菌和卡氏肉瘤的侵犯。,临床表现 为腹泻和体重减轻。同性恋患者肛周疱疹病毒感染和疱疹性直肠炎较为常见，诊断主 要依靠粪检和内窥镜检查。艾滋病患者肝脏亦常受鸟分支杆菌、隐孢子虫和巨细胞病 毒感染而出现肝肿大和,ALT,升高。,3,神经系统 本病出现神经系统症状者可达,30-70,。其中包括：,机会性感 染：如脑弓形虫病、隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、巨细胞病毒脑炎。,机会性肿瘤：如原发中枢淋巴瘤和转移性淋巴瘤。,4,皮肤粘膜 卡氏肉瘤常侵犯下肢皮肤和口腔粘膜，表现为紫红色或深蓝色浸润 斑或结节，可融合成大片状，表面出现溃疡并向四周扩散。这是一种恶性组织细胞病，能向淋巴结和内脏转移。,其他常见的有念珠菌口腔感染，口腔毛状白斑，表现为舌的两侧边缘有粗厚的白色突起，已证实是乳头瘤病毒、疱疹病毒等感染所致。此外外阴疱疹病毒感染、尖锐湿疣等均较常见。,5,眼部 艾滋病患者眼部受累较为广泛，但常被忽略。常见的有巨细胞病毒性视 网膜炎，弓形虫视网膜脉络膜炎，眼底棉絮状白斑，后者常为巨细胞病毒感染所致，眼部卡氏肉瘤常侵犯眼睑、睑板腺、泪腺和结膜、虹膜等。,诊 断,（一）流行病学 患者的生活方式尤其性生活史，有否接触传染源、输血或血制品的病史，药瘾者等。,（二）临床表现 有或无早期非特异症状出现全身淋巴结肿大或反复的机会性感染（,1,个月以上），或,60,岁以下患者经活检证明有卡氏肉瘤者,高危人群存在下列情况两 项或两项以上者，应考虑艾滋病可能。,体重下降,10,以上。,慢性咳嗽或腹泻,1,个,月以上。,间歇或持续发热,1,个月以上。,全身淋巴结肿大。,反复出现带状疱疹或慢性播散性单纯疱疹感染。,口咽念珠菌感染。对可疑者应进一步作实验室检查确诊。,（三）实验室检查,1,血常规 多有红细胞、血红蛋白降低，白细胞多下降至,410,9,/L,以下，分类中性粒细胞增加，淋巴细胞明显减少，多低于,110,9,/L,。少数病人血小板可减少。,2,免疫学检查,迟发型皮肤超敏反应减弱或缺失；丝裂原诱导的淋巴细胞转化反应减弱，,T,淋巴细胞减少，,CD,4,细胞明显下降，,CD,4,：,CD,8,1,（正常,1.5,2,）；免疫球蛋白升高；血清,-,干扰素、免疫复合物等增加。,3,特异性诊断检查,（,1,）,HIV,1,抗体检查,主要检查,p24,抗体和,gpl20,抗体。常用,ELISA,作初筛，一般,ELISA,连续两次阳性，再作免疫印迹法,(WB),来确 诊。如仍为阳性有诊断意义。说明被检查者已感染,HIV,，并具有传染性。,抗原检查：可用,ELISA,法测定,p24,抗原。,应用,Northernblot,(,印迹,),或,RT-PCR,法检测,HIVRNA,。,应用,PCR法检查,HIV,前病毒,DNA,等。目前应用定量,PCR,试验来作,HIV,定量，这不仅对诊断和估计预后有帮助，且可作抗病毒治疗的疗效考核。,鉴别诊断,本病需与原发性免疫缺陷综合征和多种原因如感染、恶性肿瘤、长期接受放疗或化疗等所引起的继发性免疫缺陷相鉴别。,治 疗,目前尚无特效疗法。可试用以下方法：,（一）抗病毒治疗,目前抗,HIV,的药物可分三大类。,1,核苷类逆转录酶抑制剂 此类药物能选择性与,HIV,逆转录酶结合，并掺入正 在延长的,DNA,链中，使,DNA,链中止，从而抑制,HIV,的复制和转录。,此类药物包括齐多夫定,(Zidovudin,，,AZT),，常用剂量,500 mg/d,；双脱氧胞苷,dideoxycytidine,，,ddc,),，,0.75mg/kg/d,；双脱氧肌苷，,(dideoxyinosine,，,ddi)200-400mg/d,；拉米夫定,(1amivudine,，,3TC),，,150mgm,和司他夫定,(stavudine,，,d4T),，,80mg/d,：,2,非核苷类逆转录酶抑制剂,其主要作用于,HIV,逆转录酶的某个位点，使其失去活性，从而抑制,HIV,复制。由于此类药物不涉及细胞内的磷酸化过程，因而能迅速发挥抗病毒作用，但也易产生耐药株。主要制剂有奈非拉平,(nevirapine,),，,1600mg/d,。,3,蛋白酶抑制剂,它能通过抑制蛋白酶即阻断,HIV,复制和成熟过程中所必须的蛋白质合成，从而抑制,HIV,的复制。此类制剂包括沙奎那韦,(saquinavir,),，,800mgm,；英地那韦,(indinavir,),，,1600 mg/d,；奈非那韦,(nelfinavir),，,2250 mgm,和利托那韦,(riton-avir,),，,200mg/d,。,鉴于仅用一种抗病毒药物易诱发,HIV,的突变，并产生耐药性，因而目前主张联合用药。,常用三联或四联，即三类药物的联合或,2,种核苷类抑制剂和,1,种非核苷类抑制 剂的联合，,2,种蛋白酶抑制剂和,1,种核苷类抑制剂以及,2,种核苷类抑制剂和,1,种蛋白 酶抑制剂的联合等。在蛋白酶抑制剂中,沙奎那韦,毒性小，与其他蛋白酶抑制剂之间无交叉耐药，因而常作一线选用药。,关于抗病毒治疗的时机，以往认为,CD4+T,淋巴细胞计数大于,0.5*10,9,/L,者可以不治疗。目前认为不论,CD4,+,T,细胞计数如何，当外周血,HIV,负荷量达,1000,10000,拷贝,ml,以上时就应进行抗病毒治疗。,实践证明联合治疗能延缓,AIDS,发病和延长病人生命。联合治疗的疗程是,HIV-RNA,达到检测水平以下后，继而用二种药物，持续终生治疗，以抑制,HIV,从潜伏感染的细胞中复制和维持症状的持续缓解。,（二,),免疫治疗 基因重组,IL-2,与抗病毒药物同时应用对改善免疫功能是有益的。,(,三,),并发症的治疗,卡氏肺孢子虫肺炎可用喷他脒每日,4mg,kgd,，肌内注射或 静脉滴注，二周为一疗程。可用复方磺胺甲基异噁唑,(,每片含,TMP 80mg,、,SMZ400mg),每次,3,片，每日,2,次口服。,卡氏肉瘤：应用,AZT,与干扰素联合治疗，亦可应用博来霉素,10mg,m,2,，长春新碱,2mg,m,2,和阿霉素,20mg,m,2,联合化疔。,隐孢子虫感染，应 用螺旋霉素每日,2,克，,弓形虫病，应用螺旋霉素，或克林霉素每日,0.6-1.2g,前两者常与乙胺嘧啶联合或交替应用。,巨细胞病毒感染可应用更昔洛韦。,隐球菌脑膜炎的治疗，目前主张应用氟康唑或两性霉素,B,。,(,四,),支持及对症治疗 包括输血及营养支持疗法，补充维生素特别是,B,12,和叶酸。,(,五,),预防性治疗,结核菌素试验阳性者，应接受异烟肼治疗,1,个月。,CD4+T,淋巴细胞少于,0,2,10,9,L,者，应接受肺孢子虫肺炎预防，口服复方磺胺甲惡唑,医务人员被污染针头刺伤或实验室意外者，在,2H,内应进行,AZT+3TC,治疗，疗程,4-6,周。,预 防,（一）管理传染源,加强国境检疫，禁止,HIV,感染者入境。隔防病人及无症状携带者，对患者血液、排泄物和分泌物进行消毒处理。避免与患者密切接触。,（二）切断传播途径,加强卫生宣教，取缔娼妓，禁止各种混乱的性关系，严禁注射毒品。限制生物制品特别是凝血因子,等血液制品进口；防止患者血液等传染性材料污染的针头等利器刺伤或划破皮肤。推广使用一次性注射器。严格婚前检查，限制,HIV,感染者结婚。已感染的育龄妇女，应避免妊娠、哺乳。,（三）保护易感人群,HIV,抗原性多肽疫苗及基因疫苗正研究之中，距大规模临床应用为时尚远。因此目前主要措施应加强个人防护，并定期检查。加强公用医疗器械和公用生活物品的消毒。,