脑血管疾病及TIA.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,脑血管疾病,Cerebrovascular Diseases,概述,脑血管疾病(CVD)是各种病因使脑血管发生病变，引起脑部功能障碍的一类疾病的总称。,脑卒中,(Stroke),是急性起病，迅速出现脑循环障碍导致局限性&弥漫性脑功能缺损的临床事件。,概念,CVD,是神经系统常见病,&,多发病,死亡率约占所有疾病的,10%,是目前人类疾病三大死亡原因之一,50%70%,的存活者遗留瘫痪,失语等严重残疾,给社会,&,家庭带来沉重负担,脑卒中年发病率,109.7217/10,万,患病率,719745.6/10万,死亡率,116141.8/10,万,男,:,女,=1.31.7:1,发病率,患病率,死亡率随年龄增长,65,岁以上人群增长极显著,75,岁以上发病率是,4554,岁组,58,倍,流行病学,发病率与环境,饮食习惯,气候,(,纬度,),等因素有关,总体分布呈北高南低,西高东低的特征,纬度每增高,5,脑卒中发病率增加,64.0/10,万,死亡率增加,6.6/10,万,依据神经功能缺失持续时间,24h-,脑卒中,脑血管疾病分类,依据病情严重程度,小卒中,(minor stroke),大卒中,(major stroke),静息性卒中,(silent stroke),依据病理性质,缺血性卒中,(ischemic stroke),-,脑梗死,脑血栓形成,脑栓塞,出血性卒中,(hemorrhagic stroke),脑出血,蛛网膜下腔出血,脑血液供应,颈内动脉系统,椎,-,基底动脉系统,1.,脑动脉系统,黄色区域是粥样硬化好发部位,脑血液供应,图,8-2,大脑半,球内侧面血液供应,图,8-3,大脑半球外侧面血液供应,(1),颈内动脉系统,(,前循环,),供应大脑半球前,3/5,眼动脉(,眼部),脉络膜前动脉(,纹状体海马外侧膝状体,大脑脚乳头体灰结节等),后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环),大脑前动脉,大脑中动脉,主要分支,大脑前动脉,颈内动脉的终支,在视交叉上方折入大脑纵裂,在大脑半球内侧面延伸,眶前动脉,眶后动脉,额极动脉,额叶内侧动脉,胼周动脉,胼缘动脉,主要分支,左,&,右大脑前动脉,-,前交通动脉相连,大脑前动脉皮质支供应,大脑半球内侧面前,3/4,额顶叶背侧面上1/4皮质,&,皮质下白质,深穿支供应,内囊前肢,部分膝部,尾状核,豆状核前部,大脑中动脉,主要分支,大脑半球背外侧,2/3,额叶,顶叶,颞叶,岛叶,内囊膝部,&,后肢前,2/3,壳核,苍白球,尾状核,眶额动脉,中央沟动脉,中央沟前动脉,中央沟后动脉,角回动脉,颞后动脉,供应,供应大脑半球后2/5(枕叶,&颞叶内侧)丘脑内囊后,肢后,1/3,全部脑干,&,小脑,椎动脉,(,锁骨下动脉根部发出,),C6C1横突孔入颅,脑桥下缘合成,基底动脉,(2),椎,-,基底动脉系统,(,后循环,),脊髓后动脉,脊髓前动脉,延髓动脉,小脑后下动脉,椎动脉分支,基底动脉分支,小脑前下动脉,脑桥支,内听动脉,小脑上动脉,大脑后动脉,(2),椎,-,基底动脉系统,(,后循环,),大脑后动脉分支,深穿支,丘脑穿通动脉,丘脑膝状体动脉,中脑支,后脉络膜动脉,大脑后动脉是基底动脉终支,皮质支,颞下动脉,距状动脉,顶枕动脉,(2),椎,-,基底动脉系统,(,后循环,),2.丰富的侧支循环调节&代偿脑血液供应,颈内动脉,-,椎-基底动脉:脑底动脉环(Willis环),颈内-颈外动脉分支间:,(颈内A)眼动脉-(颈外A)颞浅动脉,(颈外A)脑膜中动脉-(大脑前中后A)软脑膜动脉,椎动脉锁骨下动脉-颈外动脉侧支循环,大脑前中后动脉分支间吻合,深穿支吻合较少,代偿作用较差,脑血液供应的特点,1.,中膜,外膜较相同管径的颅外动脉壁薄,大脑浅静脉分三组,大脑上静脉汇集大脑皮质大部分血流,上矢状窦,大脑中静脉汇集大脑外侧沟附近血液,海绵窦,大脑下静脉汇集大脑半球外侧面下部,&,底部血液,海绵窦,&,大脑大静脉,2.,脑静脉系统,脑血液供应,脑静脉,静脉窦,大脑大静脉包括,:,大脑内静脉,(,由丘脑纹状体,V,透明隔,V,丘脑上,V,侧脑室,V,组成,),基底静脉,(,由大脑前,V,大脑中,V,下纹状体,V,组,成,)下矢状窦接受大脑镰静脉注入直窦,2.,脑静脉系统,大脑深静脉主要是大脑大静脉,(Galen,静脉,),深,浅两组静脉血液经乙状窦由颈内静脉出颅,图,8-5,颅内静脉窦：示上矢状窦,下矢状窦,直窦,海绵窦,横窦,乙状窦,(,侧面观及上面观,),侧面观,上面观,成人脑重约,1500g,占体重的,2%3%,血流量丰富,(7501 000ml/min),占心搏出量,20%,代谢极旺盛,脑组织耗氧量占全身的,20%30%,能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量储备,脑血液循环调节,&,病理生理,脑组织对缺血,缺氧十分敏感,氧分压,&,血流量显著,可引起脑功能严重损害,缺血&缺氧病理状态,自动调节机制紊乱血管扩张,脑水肿&ICP,缺血区过度灌注&脑内盗血,CBF,与脑灌注压成正比,与脑血管阻力成反比,颅外(椎动脉锁骨下动脉无名动脉)狭窄&闭塞,脑外盗血,如锁骨下动脉盗血综合征,脑血流,(cerebral blood flow,CBF),自动调节机制,大脑皮质血流量丰富,基底节,&,小脑皮质次之,急性缺血,脑皮质可发生出血性脑梗死,(,红色梗死,),白质易发生缺血性脑梗死,(,白色梗死,),脑组织对缺血,缺氧敏感性,大脑皮质,(,第,34,层,)&,海马神经元最敏感,纹状体,&,小脑,Purkinje,细胞次之,脑干运动神经核耐受性较高,脑血液循环调节,&,病理生理,1.,血管壁病变,动脉粥样硬化,&,高血压性动脉硬化,-,最常见,动脉炎,-,结核性,梅毒性,结缔组织病,先天性血管病,-,动脉瘤,血管畸形,血管损伤,-,外伤,颅脑手术,药物,毒物,恶性肿瘤所致,脑卒中病因,2.,心脏病,&,血流动力学改变,高血压,低血压,&,血压急骤波动,心功能障碍,传导阻滞,瓣膜病,心肌病,心律失常,特别是房颤,4.,其他病因,空气,脂肪,癌细胞,&,寄生虫栓子,脑血管痉挛,受压,外伤等,病因不明,3.,血液成份,&,血液流变学改变,高粘血症,(,脱水,红细胞增多症,高纤维蛋白原血,症,白血病等,),凝血机制异常,(,抗凝剂,口服避孕药,DIC,等,),高血压,(hypertention),心脏病糖尿病,(diabetes),TIA&,脑卒中史,吸烟,(smoking)&,酗酒,(alcohol),高脂血症,高同型半胱氨酸血症,其他,:,体力活动减少,高盐,动物油高摄入饮食,超重,药物滥用,口服避孕药,感染,眼底动脉硬化,无症状性,颈动脉杂音,抗磷脂抗体综合征等,有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率,可干预的危险因素,高龄,性别,种族,气候,卒中家族史,不可干预的危险因素包括,缺血性卒中预防用药,阿司匹林,氯吡格雷,(clopidogrel),脑卒中预防,二级预防,已发生卒中或有,TIA,病史的个体,预防脑卒中复发,一级预防,有卒中倾向、尚无卒中病史的个体,预防发生脑卒中,针对脑卒中主要危险因素综合防治,中医对脑血管病的认识,急性脑血管病归属于中医学中风范畴。,起病急骤，变化迅速，症状多端，与风邪相似。,按病性分为出血性中风、缺血性中风。,按病位深浅分为中脏腑、中经络。,病因病机,中风病病位在脑，与心、肝、肾、脾密切相关，病机归纳为虚、火、风、痰、气、血等病因，以肝肾阴亏、气血衰少为本，风火痰瘀气为标，两者互为因果致阴阳失衡，气血逆乱，上犯于脑。,1.积损正衰,2.劳倦内伤,3.饮食不节,4.情志所伤,5.正虚邪中,辨证要点,1.辨中经络与中脏腑,2.中脏腑当分闭证与脱证,3.闭证当分阴闭与阳闭,4.病势顺逆,5.辨证与辨病相结合,6.辨病期,中医治疗原则,1.中风病急性期以标实为主，治疗当以驱邪为先。或平肝潜阳、化痰祛瘀，或驱邪开窍醒神等。,2.中风病恢复期与后遗症期，多虚实夹杂，以益气养血、活血通络为主等。,大多数急性期存活病人仍保持独立功能,约,15%,的病人需要照看,中老年卒中,10,年存活率约,35%,预后,卒中预后受病变性质,病因,严重程度,病人年龄影响,短暂性脑缺血发作,Transient Ischemic Attack,TIA,概念,历史短暂且经常反复发作的脑局部供血障碍，引起相应供血区局限性和短暂性神经功能缺失的脑血管病。属于中医学的中风、眩晕等范畴。,短暂性脑缺血发作,(TIA),发作持续数,min,通常,30min,恢复,超过,2h,者,常遗留轻微神经功能缺损,CTMRI,大多正常,24h,内恢复,心房纤颤合并,TIA,易发生栓塞性脑梗死,概念,要点提示,颈内动脉系统,TIA&,表现一过性黑矇的椎,-,基底动,脉系统,TIA,易发生脑梗死,TIA,是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素,近期频繁发作的,TIA,是脑梗死的特级警报,4%8%,的完全性卒中发生于,TIA,后,病因,&,发病机制,颈内,A,狭窄处附壁血栓,&,动脉粥样硬化斑块脱落,1.,微栓子学说,(Fisher,1954),血流分层平流反复将微栓子带到同一血管分支,微栓塞&小动脉反射性痉挛,刻板样雷同症状,小栓子溶解&血管再通临床症状缓解,微栓子来源,血液成分改变,:,真性红细胞增多症,血小板增多症,白血病,高凝状态,血流动力学改变,:,低血压,心律失常,脑外盗血综合征,颈椎病,椎动脉受压,2.,脑血管痉挛学说,脑动脉硬化狭窄可形成血流漩涡,刺激血管痉挛,3.,其他,中医病因病机,肝阳偏亢：患者素体阴虚，水不涵木，因情志所伤，肝阳偏亢，上扰头目。或夹痰夹瘀，横窜经络，出现偏瘫、言语不利。,痰浊内生：久食肥甘，饥饱劳倦，伤于脾胃，以致水谷不化精微，聚湿生痰，致使清阳不升，浊阴不降。,瘀血停滞：患者素体气血亏虚，运行不畅，以致瘀血停滞，或络脉空虚，风邪陈虚入中经络，气血痹阻，肌肉失于濡养。,中医认为本病病因在经络，病机为气虚血瘀，气虚为本，血瘀为标。血瘀是发生TIA的核心，或有痰浊与瘀血互结，或肝阳夹痰夹瘀而上扰者。均可发病。,5070,岁多发,男性较多,发病突然,迅速出现局限性神经功能缺损,症状,&,体征,数,min,达高峰,数,min,或,10,余,min,缓解,不遗留后遗症,反复发作,每次发作症状相似,常合并高血压,糖尿病,心脏病,高脂血症等,临床表现,共同特点,大脑中动脉供血区,&,大脑中动脉,-,前动脉皮质支,分水岭区缺血表现,1.,颈内动脉系统,TIA,通常持续时间短,发作频率少,易进展为脑梗死,(1),常见症状,对侧单肢无力,&,轻偏瘫,可伴对侧面部轻瘫,眼动脉交叉瘫,(,病变侧单眼一过性黑矇,对侧偏,瘫,&,感觉障碍,),&Horner,征交叉瘫,(,病变侧,Horner,征,对侧偏瘫,),(2),特征性症状,大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区,主侧半球受累出现失语症(,Broca,失语,Wernicke,失语,传导性失语,),(3),可能出现的症状,对侧偏身麻木,&,感觉减退,对侧同向性偏盲,(,较少见,),持续时间长,发作频率高,较少进展为脑梗死,临床表现,2.椎-基底动脉系统TIA,眩晕,平衡障碍,大多不伴耳鸣,少数伴耳鸣,(内听动脉缺血,),(1),常见症状,跌倒发作,(drop attack),:,患者转头,&,仰头时下肢,突然失张力跌倒,无意识丧失,很快自行站起,(2),特征性症状,脑干网状结构缺血,短暂性全面性遗忘症,(transient global amnesia,TGA),大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧,&,海马,发作性短时间记忆丧失,(,数分,数10分,),病人对此有自知力,伴时间,地点定向障碍,谈话,书写,计算能力正常,双眼视力障碍,双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质,小脑性共济失调,(3),可能出现的症状,急性发生的吞咽困难,饮水呛咳,构音障碍,一,&,双侧面,口周麻木,交叉性感觉障碍,意识障碍伴,&,不伴瞳孔缩小,眼外肌麻痹,&,复视,交叉性瘫痪,2.椎-基底动脉系统TIA,1.,血常规,&,生化检查,EEGCT&MRI,检查大多正常,部分病例,(,发作时间,20min)MRI,弥散加权,(DWI),可显示片状缺血灶,DSA,可见颈内动脉粥样硬化斑块,狭窄等,辅助检查,2.彩色经颅多普勒(TCD),可显示血管狭窄动脉粥样硬化斑,发作频繁可行微栓子监测,超声心动图、心脏彩超可以发现动脉硬化、心 脏瓣膜病、心律失常、心肌病变,PET,可显示局灶性代谢障碍,SPECT,可发现局部脑灌流量减少程度,&,缺血部位,诊断,&,鉴别诊断,1.诊断,TCDDSA,有助于确定病因,诱因,&,选择适当治疗,反复发作病史,典型症状,&,体征,诊断主要根据,(1),可逆性缺血性神经功能缺损,(RIND)&,小卒中,2.鉴别诊断,神经功能缺损症状体征,24h,数,d3w,完全,&近于完全消失,局灶性癫痫,发作性睡病,偏头痛,内耳性眩晕,(Mniere disease),晕厥&阿-斯,(Adams-Stokes),综合征,(2),短暂发作性神经疾病,严重心律失常：可引起晕倒&意识丧失,无局灶性神经症状体征,心电图可明确诊断,室上性&室性心动过速,心房扑动,多源性室性早搏,病态窦房结综合征,慢性硬膜下血肿可出现一过性偏瘫,&,感觉障碍,(3)MS,脑膜瘤,胶质瘤,脑脓肿,脑内寄生虫等,偶见类似,TIA,症状,机制不清,特发性,&,继发性自主神经功能不全患者血压,&,心率急剧变化,短暂性全脑供血不足,&,发作,性意识障碍,治疗,短时间内反复发作病例,应采取有效治疗,防止脑梗死发生,目的,消除病因,减少,&,预防复发,保护脑功能,病因明确者应针对病因治疗,控制卒中危险因素,(,动脉粥样硬化,高血压,心脏病,糖尿病,高脂血症,颈椎病等,),消除微栓子来源,&,血液动力学障碍,戒除烟酒,坚持体育锻炼,1.,病因治疗,治疗,阿司匹林,(Aspirin)75150mg/d,晚餐后服,2.,药物治疗,(1),抗血小板聚集药,减少微栓子,&TIA,复发,副作用,消化不良,恶心,腹痛,腹泻,皮疹,消化性溃疡,胃炎,胃肠道出血等,治疗,盐酸噻氯匹定,(ticlopidine)125250mg,12,次,/d,副作用,皮疹,腹泻,偶发严重中性粒细胞减少症,氯吡格雷,(clopidogre)75mg/d,p.o,不可逆地结合血小板表面二磷酸腺苷,(ADP),受体,抑制血小板聚集,减少缺血性卒中发病率,副作用,腹泻,皮疹等较阿司匹林常见,小剂量阿司匹林,(25mg),加潘生丁缓释,(200mg),的复合制剂,2,次,/d,ESSEN评分,危险因素 分数,年龄6575岁1 年龄75岁 2,高血压 1,糖尿病 1,既往心肌梗死 1,其他心血管病（除心肌梗死和房颤）1,周围血管病 1,吸烟 1,除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中 1,ESSEN,风险评估,2,分或小于,2,分，其年卒中风险小于,4%,，可以单独使用阿司匹林，阿司匹林不能耐受者，可换用氯吡格雷；若,ESSEN评分,3,分或,3,分以上则年卒中风险大于,4%,，建议使用氯吡格雷,75mg/,日或阿司匹林,25mg+,缓释双嘧达莫,200mg/,日与复方制剂,2,次,/,日,预防,心源性栓子引起,TIA,TIA,复发,一过性黑矇发展为卒中,(2),抗凝药物,抗凝治疗不作为常规治疗,对伴发房颤,&,冠心病或经抗血小板治疗,症状仍,频繁发作的,TIA,患者,推荐使用抗凝治疗,2.,药物治疗,低分子肝素,4 0005 000 IU,2,次,/d,腹壁皮下注射,710d,(2),抗凝药物,华法令,612mg,每晚,1,次,p.o;35d,改为,26mg,剂量依据国际标准化比值,(INR),调整,目标值,3.04.0,禁忌证,-,消化性溃疡,严重高血压,麦全冬定,&,烟酸占替诺,600900mg,i.v,滴注,(3)血管扩张药,扩容药,:,低分子右旋糖酐,500ml,i.v,滴注,扩充血容量,稀释血液,改善微循环,(4)降纤药物,高纤维蛋白原血症或发作频繁,可考虑选用,巴曲酶(Batroxobin)安克洛(Ancrod)蚓激酶,中医治疗,1、肝肾阴虚、风阳上扰症,选用镇肝息风汤加减,2、气虚血瘀、脉络瘀阻证,补阳还五汤加减,3、痰瘀互结、阻滞络脉症,黄连温胆汤合桃红四物汤加减,常用中药制剂：,脑血栓片,眩晕宁冲剂,川芎嗪注射液,丹红注射液,