枸橼酸钠抗凝剂临床应用.ppt

Company Logo,欢迎大家！,CRRT,的局部枸橼酸抗凝,CRRT,高危出血患者抗凝首选药物,1,2,枸橼酸钠已成为,CRRT,抗凝首选,枸橼酸钠抗凝机制及操作流程,目录,3,抗凝监测及并发症,抗凝模式,肝素,低分子肝素钠,无抗凝剂,其他,枸橼酸钠,临床可选择的,CRRT,抗凝剂寥寥无几,CBP,中必须面临抗凝问题,优点,缺点,价格低廉,代谢较快,可被鱼精蛋白中和,HIT,出血发生率高,受,AT III,水平干扰,肝素是临床,CRRT,最常用的抗凝药物,ICU患者常见的低AT,III,水平限制了肝素的抗凝效果,局部肝素化抗凝,并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致,血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。,优点,缺点,HIT,发生率低,半衰期长,潜在出血风险,拮抗剂不易中和,低分子肝素钠临床,CRRT,使用日趋减少,CRRT,结束后滞后的抗凝效果可,长达,4H,。,优点,缺点,出血风险低,血液丢失多,超滤未达标,护士工作强度大,治疗时间无法保证,凝血几乎是必然要发生的事情！,无肝素抗凝是临床,CRRT,无奈的选择,还有别的优势吗？,优点,缺点,无出血风险,滤器寿命长,增加生物相容性,协同抗炎抗氧化,操作相对复杂,枸橼酸钠抗凝正逐渐成为,CRRT,主流,抗凝剂,优点,缺点,枸橼酸钠,无出血风险,增加生物相容性,滤器管路寿命较长,协同抗炎抗氧化作用,操作相对复杂,肝素,价格便宜，抗凝效果确切,有特异拮抗剂,高出血风险,HIT,药代动力学多变,低分子,肝素钠,HIT,发生率降低,拮抗剂不易中和,潜在出血风险,无肝素,抗凝,出血风险低,超滤未达标,血液丢失多,护士工作强度大,枸橼酸钠是临床,CRRT,最理想抗凝选择,对于,CRRT,的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；,对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝,KDIGO,指南推荐,CRRT,抗凝首选枸橼酸,肝素抗凝时的滤器中空纤维,低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维,枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维,KDIGO,指南推荐,CRRT,抗凝首选枸橼酸,Standards and Recommendation for the Provision of Renal,Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom,国内外指南推荐,CRRT,抗凝首选,枸橼酸,1,2,枸橼酸钠抗凝机制及操作流程,目录,3,激活血小板,凝血机制示意图,凝血机制关键在于凝血酶和离子钙,内源性凝血途径,需要,Ca,2+,参与,外源性凝血途径,主要取决于凝血酶,肝脏、骨骼肌、肾脏皮质,枸橼酸螯合钙,HCO,3,-,+Ca,2+,枸橼酸钠,+,Ca,2+,三羧酸循环,枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关,使得血液中,Ca,2+,浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖,酸钙,血液滤过,置换液,枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常,滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分,STEP 2,：常规药品准备：,枸橼酸钠抗凝剂（,200ml:8g/,袋）,10%,葡萄糖酸钙（,Ca-GS,）或,10%,氯化钙（,CaCl,2,）,血液滤过置换液,STEP1,：枸橼酸钠抗凝准备工作,STEP 1,：机器型号与治疗模式及参数选择,液体输液泵、微量泵、两个三通,患者2个小时内的血气单,枸橼酸钠抗凝剂产品信息,适应症,规格,有效期,批准文号,体外抗凝血,200ml:8 g,24,个月,H20058912,生产企业,四川南格尔生物科技有限公司,浓度,4%,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄,糖酸,钙,STEP3,：管路连接及预冲,将枸橼酸钠输液管路连接至血滤管路的动脉端,最接近患者处（血泵前）,将微量注射管路连接至,血滤管路的静脉端,静脉壶后,管路预冲：通常采用肝素盐水,/,生理盐水预冲,红色端（,动脉,）：,-,枸橼酸钠抗凝剂输入端,蓝色端（静脉）：,-,补钙输入端,常见管路连接及输液通路,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄,糖酸,钙,枸橼酸钠抗凝剂速度,为血流速度,ml/hr,的,2%-2.5%,）,STEP4,：速度设定,-,枸橼酸钠速度,血流速度,通常为,100-200ml/min,枸橼酸钠泵速,(ml/hr)=,1.2-1.5 x,血流速,(ml/min),开始治疗时血流量可设置为,100-120ml/min,患者稳定后，可逐步增加血流量到,150-200ml/min,枸橼酸局部抗凝方案,常规情况下选择前稀释方式,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄,糖酸,钙,置换液配方中,NaHCO,3,剂量需减少,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄,糖酸,钙,常见置换液配方,0.9%NS,2000 ml,注射用水,500 ml,5%NaHCO,3,125 ml,25%MgSO,4,3 ml,10%CaGlu,20 ml,15%KCl,5 ml,50%GS,总量,血液滤过置换液配方需要调整,30-50ml,枸橼酸钠抗凝,NaHCO,3,根据置换量调整,置换液速度,(L/h),5%NaHCO,3,速度,(,ml/h,),2,25-30,2.5,30-50,3,55-65,枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成,HCO,3-,和,Ca,2+,每,10ml4%,枸橼酸钠抗凝剂将代谢出,7ml5%,碳酸氢钠,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄,糖酸,钙,葡萄糖酸钙,溶液初始速度,约为枸橼酸钠速度的,6.1%,CRRT,开始前（,2hr,内）测定基础离子钙，,离子钙,1.0 mmol/L,，可考虑在,CRRT,前输注,Ca,氯化钙,溶液初始速度,约为枸橼酸钠速度的,2%,STEP4,：速度设定,-,补钙速度,血液流速（,ml/min,）,枸橼酸钠抗凝剂泵速,（,ml/hr,）,10%Ca-GS,（,ml/hr,）,100,120-150,7.3-9.2,120,144-180,8.8-11.0,150,180-225,11.0-13.7,180,216-270,13.1-16.5,枸橼酸钠抗凝速度设定仅为参考,病人个体差异，实际操作中应根据血气分析调整,枸橼酸螯合钙回体内半小时后才开始代谢，因此前,1,小时的补钙速度可适当调高,1,目录,3,抗凝监测及并发症,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,枸橼,酸钙,（静脉血）滤器后血滤管路,游离钙,0.20,0.40 mmol/L,STEP5,：,血气分析,-,监测游离钙水平,（动脉血）患者外周血,游离钙,1.00,1.20 mmol/L,A,点,B,点,监测安全性,体内,监测抗凝效果,体外,血气,分析采血的注意事项,血气分析应先采哪个点,-,先采静脉端,采血时需不需要停泵,-,静脉端不需要停泵,-,动脉端停泵,30,秒,-,切换到换液模式，血泵不停,血气分析能不能在管路中抽血,-,外周血首选，动脉血最佳,-,静脉血在管路中抽血,静脉端采血点,动脉端,采血的注意点,金宝机器,贝朗机器,血气分析的监测频率,Q2h x 4,Q4h x 4,Day 1,Day 2,Q 6 8 h,0h,24h,血气分析监测频率,STEP6,：,速度调整,体外,钙离子水平,枸橼酸钠输注速度调整,0.50 mmol/L,增加,10 ml/hr,体内,钙离子水平,10%,葡萄糖酸钙输注速度调整,1.45 mmol/L,降低,6.1 ml/hr,1.21,1.45 mmol/L,降低,3.1 ml/hr,1.00,1.20 mmol/L,维持不变,090,1.00 mmol/L,增加,3.1 ml/hr,10 mmol/L,需要确认,ACD-A,输注部位正确,未直接进入患者体内,降低,ACD-A,泵速,25%,2,4,小时后测定,HCO3-,若测定结果仍不正常,再次降低,ACD-A,泵速,25%,枸橼酸抗凝的并发症,高钠血症,若患者血,Na,上升,10 mEq/L,或,155 mEq/L,需要确认,ACD-A,输注部位正确,未直接进入患者体内,降低,ACD-A,泵速,25%,2,4,小时后测定血,Na,若测定结果仍不正常,输注,5%GS,枸橼酸抗凝的并发症,Citrate Lock,总钙增加,而游离钙不变或降低,枸橼酸负荷超过肝脏代谢及,CRRT,清除能力,总钙,/iCa,2.5,治疗,降低或停止枸橼酸,10,30,分钟,然后按照之前,70%,的速度开始,注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷,肝功能障碍：,TB,60umol/L,非不可逆的低血压,90/60mmHg,非不可逆的低氧血症,PaO,2,60mmHg,枸橼酸钠抗凝相对禁忌症,以下情况能够被改善的病人可采用枸橼酸钠抗凝,血气分析,补钙,NaHCO,3,减量,总结：枸橼酸钠抗凝三个关键点,