脑卒中患者的护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,你们好,脑卒中患者的护理,主要内容,脑卒中患者的护理评估,常规护理,用药护理,饮食护理,压疮的预防及护理,良肢位的摆放,脑卒中患者的护理评估,入院评估表的使用,格拉斯哥昏迷评分（,GCS,）,肌力的分级,吞咽障碍及吞咽功能评定方法,脑卒中患者的护理评估,入院评估表的使用,基本资料：职业、民族、婚姻、文化程,度、诊断、入院方式、过敏史等。,基础评估：生命体征、意识、语言沟通、,视力、听力。,脑卒中患者的护理评估,入院评估表的使用,自理能力评估（,进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、移动、平地行走、上下楼梯。,1.,总分,60,分，有轻度功能障碍，能独立完成或完成部分日,常活动，需要部分帮助。,2.41-60,分，有中度功能障碍，需要极大的帮助完成日常生,活活动。,3.,40,分，有重度功能障碍大部分日常生活不能完成或需,要人服侍。,脑卒中患者的护理评估,入院评估表的使用,疼痛评估表的使用：数字式评估法、面部表情测试法,1.,数字式：,0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10,0,无痛,1-3,轻度疼痛,4-6,中度疼痛,7-10,重度疼痛,2.,面部表情测试法,脑卒中患者的护理评估,入院评估表的使用,跌倒,/,坠床危险因素评估：意识状态、使用药物、既往是否发生跌倒、行动障碍、眩晕、体位性低血压、年龄,65,岁、吸毒,/,酗酒、视觉、听觉减退、排泄异常。,存在以上任意一项、提示有风险需进一步按住院病,人跌倒坠床评估及护理措施计划表评估。,脑卒中患者的护理评估,压疮危险评估表的使用（,Braden,评分表）,压疮危险因素筛查：,感觉：完全受损,1,分、大部分受损,2,分、轻微受损,3,分、无受损,4,分。,皮肤湿度：持续潮湿,1,分、经常潮湿,2,分、偶尔潮湿,3,分、干燥,4,分。,活动情况：卧床,1,分、坐轮椅,2,分、偶尔行走,3,分、经常行走,4,分。,活动能力：完全不自主,1,分、非常受限,2,分、轻微受限,3,分、无受限,4,分。,脑卒中患者的护理评估,压疮危险评估表的使用,压疮危险因素筛查：,营养：十分缺乏,1,分、可能不足,2,分、充足,3,分、非常好,4,分。,摩擦力,/,剪切力：有问题,1,分、潜在问题,2,分、无明显问题,3,分。,危险,13-16,分；高度危险,10-12,分；非常危险,9,分。,外带压疮、科内压疮或评分,9,者均需上报护理部。,脑卒中患者的护理评估,格拉斯哥昏迷评分（,GCS,）,临床表现 评分,睁眼 自己睁眼,4,大声提问时睁眼,3,疼痛刺激时睁眼,2,疼痛刺激时不睁眼,1,脑卒中患者的护理评估,格拉斯哥昏迷评分（,GCS,）,临床表现 评分,言语反应 能正确会话,5,言语错乱，定向障碍,4,言语能被理解，但无意义,3,能发声，但不能被理解,2,不发声,1,脑卒中患者的护理评估,格拉斯哥昏迷评分（,GCS,）,临床表现 评分,运动反应 能执行简单命令,6,疼痛刺激时能拨开医生的手,5,捏痛时能抽出被捏的肢体,4,疼痛刺痛时呈去皮质强直,3,疼痛刺痛时呈去大脑强直,2,毫无反应,1,脑卒中患者的护理评估,格拉斯哥昏迷评分（,GCS,）,1.,最高分,15,分，最低分,3,分，分数越低病情越严重。,通常,8,分以上恢复机会较大，,7,分以下预后较差，,3-,5,分并伴有脑干反射消失的病人有潜在死亡的风险。,2.,GCS,有一定局限性，如眼肌麻痹、眶部水肿、气管,切开、四肢瘫痪不能做相应部分的评分。,3.,单项评分不同的病人，总分可能相等，但不意味着,意识障碍程度相同。,脑卒中患者的护理评估,肌力的分级,分级,描述,0级,肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力【完全瘫,痪，不能作任何自由运动】,1级,肌肉轻微收缩,，但不能,产生动作。,2级,可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力,【肢体能在床上平行移动,，不能抬起。,】,脑卒中患者的护理评估,肌力的分级标准,分级,描述,3级,能,抵抗重力,离,开,床面,，,但不能对抗阻力,。,4级,能对抗较大的阻力，但比正常者弱,。,5级,正常肌力,脑卒中患者的护理评估,吞咽障碍的概念,：由多种原因导致食物不能经口腔进入到胃中称为吞咽困难。,脑卒中患者的护理评估,吞咽功能评定方法,1.,视频荧光造影（,VFC,）,2.,吞唾液测试,3.,洼田饮水试验,4.,摄食,-,吞咽过程评定,脑卒中患者的护理评估,吞咽障碍及吞咽功能评定方法,洼田饮水试验的必要性,脱水,脑卒中常见 吞咽困难,营养不良,并发症,肺部感染,窒息、死亡,脑卒中患者的护理评估,洼田饮水试验的作用,确定患者吞咽功能障碍,的程度,。,给予患者相应的护理干预,，,避免不必要的,留置胃管。,及早给予患者留置胃管，减少肺部感染的发生率。,脑卒中患者的护理评估,检查方法,患者端坐，喝下30毫升温水，,观察所需时间,和,呛咳情况。,脑卒中患者的护理评估,洼田饮水试验,1级 能顺利地1次将水咽下,。,2级 分2次以上，能不呛咳地咽下,。,3级 能1次咽下，但有呛咳,。,4级 分2次以上咽下，但有呛咳,。,5级 频繁呛咳，不能全部咽下,。,脑卒中患者的护理评估,评定:,正常:1级，5秒之内。,可疑:1级，5秒以上或2级。,异常:3,5级。,脑卒中患者的常规护理,休息：,急性期以卧床休息为主。,枕头不宜太高（,15-20,。,），以免影响头部血供。,仰头或头部转动时应缓慢且动作幅度不宜太大。,脑出血急性期绝对卧床休息,2-4,周，抬高床头,15-30,。,蛛网膜下腔出血绝对卧床休息,4-6,周。,病室环境安静，减少探视，操作集中进行，减少刺激。躁动者加防护栏，必要时约束。,脑卒中患者的常规护理,体位：,瘫痪侧肢体处功能位。,指导和协助病人进行肢体的被动运动。,注意预防关节的僵硬和肢体挛缩畸形。,脑卒中患者的常规护理,心理护理：,因偏瘫、失语、及肢体和语言功能恢复速度慢、时间长，日常生活依赖他人照顾，可使病人产生焦虑、抑郁等心理问题，进而影响疾病的康复和生活质量。,应与患者、家属多沟通，耐心解答问题。,鼓励患者和家属参与治疗、护理活动,。,脑卒中患者的用药护理,溶栓和抗凝药物,严格掌握药物剂量，监测出、凝血时间。,观察有无黑便、牙龈出血、皮肤瘀点等出血表现。,密切观察生命体征变化，如出现严重头痛、血压增高脉搏减慢、恶心、呕吐等应考虑继发颅内出血，立即停用溶栓药和抗凝药。,观察有无其他部位的栓塞表现。,脑卒中患者的,用药护理,甘露醇,选择粗大的静脉给药（,250ml,在,15-30,分钟内滴完）。,观察有无用药后的尿量、尿色，记录出入量。,有无脱水速度过快所致头痛、呕吐、意识障碍等低颅压综合征的表现。,观察有无药物结晶阻塞肾小管远端所致少尿、血尿、蛋白尿等急性肾衰竭表现。,脑卒中患者的,用药护理,尼莫地平及七叶皂苷钠,选择粗大的静脉给药。,有计划的更换输液部位。,观察局部有无红、肿、热、痛、条索状改变。,一旦发生局部予以,25%,硫酸镁、,土豆片、水胶体敷料等,外敷。,外周血管条件差的患者可选择,CVC,、,PICC,输液。,脑卒中患者的病情监测,严密监测意识、瞳孔、生命体征变化。,观察有无剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、脉搏减慢、意识障碍进行性加重双侧瞳孔不等大、呼吸不规则等脑疝的先兆表现。,一旦出现以上变化，立即配合抢救。,密切观察有无上消化道出血的症状。,饮食护理,给予高热量、高维生素、清淡、易消化的食物。,将食物调成糊状或使食物易于形成食团便于吞咽。,若病情允许进食时抬高床头,30,。,。,头下垫枕使头部前屈。,饮食护理,吞咽方法：空吞咽与吞咽食物交替进行。,侧方吞咽：吞咽时头侧向健侧肩部，防止食物残留在患侧梨状隐窝内，尤其是偏瘫的患者。,进食时不要讲话，减少分散注意力的干扰因素。,防止窒息，必要时备好吸引器。,对于洼田饮水试验,5,级的患者给予留置胃管。,鼻饲时的注意事项。,压疮的预防及护理,对于,Braden,评分,16,分建立压疮危险评估表。,建立翻身登记本。,每,1-2,小时翻身一次。,可使用水袋、气垫床、楔形翻身枕等。,对于特殊患者可在骨突处使用压疮敷料特殊保护。,良肢位的摆放,良肢位：是指为防止或对抗痉挛（上肢曲肌痉挛、下肢伸肌痉挛）姿势的出现，预防肩关节半脱位、早期诱发分离运动而设计的一种治疗性体位。,良肢位的摆放,患侧卧位时：,1.,患侧肩关节向前平伸内旋，上肢和躯干呈,90,。,，肘部,伸展，前臂外旋，腕部伸展，手掌向上。,2.,健侧上肢放于躯干上，不可放于背后。（因这样可,导致肩胛骨后缩和内收）。,3.,患侧髋关节伸展，膝关节略屈曲。,良肢位的摆放,患侧卧位时,良肢位摆放,良肢位的摆放,仰卧位时：,1.,患侧肩胛骨尽量向前伸，在肩胛骨下面垫一软枕，,肩关节外展与躯体成,45,。,角。,2.,肘关节、髋关节伸展。,3,.,患侧臀下垫一软垫，髋关节略向内旋。,4.,膝关节稍弯曲，膝下垫一软垫。,5.,踝关节背曲，保持,90,。,，足尖向上，防止足下垂。,良肢位的摆放,仰卧位时的,良肢位摆放,良肢位的摆放,健侧卧位时：,1.,患侧肩关节：向前平伸，肩关节外展,90,。,-100,。,角。,2.,患侧上肢放于软枕上。,3,.,患侧下肢：膝关节、髋关节略为弯曲，下肢放软枕,上，避免足内翻。,4.,健侧上肢：以患者感到舒适为宜。,5.,健侧下肢：膝关节、髋关节伸直。,健侧卧位时,良肢位摆放,良肢位的摆放,良肢位的摆放,床上坐位：,1.,床单位平整，患者背部下部放软枕。,2.,头部不要固定，能自由活动。,3,.,躯干伸直,。,4.,臀部：屈曲,90,。,，重量均匀分布于臀部两侧。,5.,上肢：放一过床桌，桌上放一枕头。,坐位时,良肢位摆放,良肢位的摆放,THANK YOU,