复杂宽QRS心动过速心电图解析学习教案.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,0,宽QRS心动过速的分类(fn li)（机制）,室性心动过速（7080）,室上性心动过速伴差传、束支及室内(sh ni)阻滞（15%-20%）,预激性心动过速（1%-5%）,第1页/共41页,第一页，共42页。,心电图鉴别诊断(zhndun)要点,1.P与QRS的关系（难）,房室(fn sh)分离、夺获、室性融合波,房室(fn sh)文氏（20%）,室房1:1（30%）,第2页/共41页,第二页，共42页。,2.QRS分析(fnx),QRS时间(shjin)0.16s,QRS电轴 无人区,QRS波形,V1V6：同向性,RS型，RS时间(shjin)（流程图1）,V1V6：特征,V4V6呈rS或V2V6其,一呈QR（流程图2）,第3页/共41页,第三页，共42页。,实例(shl)分析,长II导联示房室(fn sh)分离；,QRS波形：V1呈R，V6呈QS；V2-3 RS100ms；,第4页/共41页,第四页，共42页。,心电图诊断(zhndun)难点：,1.P波重在快速宽大畸形的QRS-T中,不易明确P及QRS的关系,2.窦律下QRS波形、电轴、时间明显异常,（心梗、心肌炎、心肌病，心室肥大(fid)及药物、电解质致非特异性QRS增宽）,影响QRS时间、电轴、波形的鉴别意义,第5页/共41页,第五页，共42页。,3.波形重叠(chngdi)（F与QRS）、“融合”（巨R波）和伪差,宽QRS心动过速伪像,4.室上性与室性并存（房扑、房速、束支阻滞、预激与室速）,易漏诊和误诊,第6页/共41页,第六页，共42页。,易误诊实例(shl)解析,第7页/共41页,第七页，共42页。,男患 55岁，高血压5年，阵发性心动过速10年,图A 心动过速发作(fzu)心电图（LBBB)，误认为房室分离（VT）,例,1,第8页/共41页,第八页，共42页。,图B 心律(xn l)平转复窦性心律(xn l)（LBBB）。对照心动过速（V2）AVNRT,第9页/共41页,第九页，共42页。,图C 终止前，P呈1:3交替(jiot)重叠于QRS初始和终末，示AVNRT逆传双径路（快者呈4:1阻滞）,第10页/共41页,第十页，共42页。,男患 28岁，阵发(zhn f)心动过速3年,图A 误认为AVRT（V1长描）,例,2,第11页/共41页,第十一页，共42页。,图B 下食道电极(dinj)出现室房传导文氏排除AVRT，示VT。,食道导联示室房逆传双径路（梯型图）,第12页/共41页,第十二页，共42页。,图A 因心动过速在单位医院用心律(xn l)平无效来院描记ECG，,V1-V6波形误认为VT,例,3,第13页/共41页,第十三页，共42页。,图B 为用心律(xn l)平前ECG示AVNRT，对照B可明确A图为AVNRT伴非特异性QRS增宽,第14页/共41页,第十四页，共42页。,图B 房室分离(fnl)明确VT,图A QRS分裂(fnli)易误认AT,例,4,第15页/共41页,第十五页，共42页。,图C 利多卡因终止(zhngzh)后示AMI,第16页/共41页,第十六页，共42页。,图A 心肌炎 QRS0.24s 误诊(w zhn)VT,例,5,第17页/共41页,第十七页，共42页。,图B 电复律后 窦律宽QRS同心动过速,证实A图为室上性心动过速伴室内(sh ni)阻滞,第18页/共41页,第十八页，共42页。,图,A,房扑伴,“,巨,R,波,”,易,误认为,VT,例,6,第19页/共41页,第十九页，共42页。,图B 2小时后示AMI典型(dinxng)表现，明确急性心肌梗死房扑,第20页/共41页,第二十页，共42页。,图A 男65 扩张性心,肌病。V1呈qRs、,V6呈QS，示VT,（掩盖(yngi)房扑),例,7,第21页/共41页,第二十一页，共42页。,图B 用胺碘酮终止(zhngzh)VT 显示房扑。,第22页/共41页,第二十二页，共42页。,图,A,男,77,，,MI 40,年。室速（,V1-V6,均负向），,I,似见,F,波，,AF,？,例,8,第23页/共41页,第二十三页，共42页。,图B 食道导联示房室(fn sh)分离 排除AF,第24页/共41页,第二十四页，共42页。,患者女，61岁，扩张型心肌病,图A 未见P波，心室(xnsh)率150bpm，QRS波时限160msVT,例,9,第25页/共41页,第二十五页，共42页。,图B 胺碘酮推注和静滴1h后的心电图，宽QRS心动过速停止(tngzh)。心房率136bpm房速,第26页/共41页,第二十六页，共42页。,图B 房性心动过速再次(zi c)发作时的心电图，心室率150bpm,图C 窦律恢复(huf)后的心电图，QRS波时限160ms,第27页/共41页,第二十七页，共42页。,图B WPW（右室肥大(fid)，RBBB）明确A图为WPWAF,图,A,男,39,岁 风心病 无人区电轴,误认为,VT,例,10,第28页/共41页,第二十八页，共42页。,图,A,男患,64,岁，心动过速史,10,年，因心动过速来院描记心电图，示宽,QRS,心动过速,例,11,第29页/共41页,第二十九页，共42页。,图B 为患者(hunzh)平时心电图，示WPW综合征，提示A为A-AVRT,第30页/共41页,第三十页共42页。,图C 用心律(xn l)平后示房扑，证实A为房扑径旁路2：1下传,第31页/共41页,第三十一页，共42页。,预激合并(hbng)右束支阻滞、室速（男，80岁）,例,12,第32页/共41页,第三十二页，共42页。,宽QRS心动过速分析(fnx)中应注意的问题,1.在熟练掌握鉴别要点的同时，必须认识到任何指标都有“例外”，应综合分析。避免(bmin)将有意义的指标变为误诊的“陷阱”。,第33页/共41页,第三十三页，共42页。,2.加强(jiqing)对宽QRS心动过速复杂性的认识,原有的QRS异常会影响宽QRS时间(shjin)、电轴、波形的鉴别意义。,VT可与AF、AT、AVNRT、BBB、WPW等并存，易造成漏诊和误诊。,预激性心动过速和VT有相似的QRS特征，同时又包括多种类型。,第34页/共41页,第三十四页，共42页。,3.注意(zh y)排除干扰（动态）、房室波重叠、QRS-T“融合”（巨R波）造成的伪宽QRS的假象。,第35页/共41页,第三十五页，共42页。,4.心电图描记必须做12导联有助分析(fnx)的长描记录（II或V1），必要加做食道导联,12导联：肢（电轴）胸（波形）结合(jih)（时间、排伪、发现P）,长描：明确房室关系,食道导联：明确P（F）波 VT与SVT的鉴别，并存的诊断及AF2:1传导伴BBB、伴WPW及A-AVRT的鉴别,第36页/共41页,第三十六页，共42页。,5.重视对照（动态）分析(fnx)，有助鉴别诊断,发作前（终止后）窦性心电图（BBB、WPW、QRS异常、早搏形态(xngti)）,用药后动态变化（室率减慢易明确P与QRS关系）,第37页/共41页,第三十七页，共42页。,6.结合病史和临床(ln chun)，有助心电图分析,轻年，无心脏病史，反复发作者多为SVT,老年，有心脏病，特别(tbi)MI，有血流动力学改变（阿斯综合征），应首相想到VT,第38页/共41页,第三十八页，共42页。,对一时难以(nny)鉴别者，应选用对VT和SVT抑制旁路都有效的药物（如普鲁卡因胺、胺碘酮、普罗帕酮等），对血流动力学障碍者应尽快复律,最后(zuhu)应指出,第39页/共41页,第三十九页，共42页。,谢谢(xi xie)！,第40页/共41页,第四十页，共42页。,感谢您的观看(gunkn)！,第41页/共41页,第四十一页，共42页。,内容(nirng)总结,宽QRS心动过速的分类(fn li)（机制）。室房1:1（30%）。RS型，RS时间（流程图1）。不易明确P及QRS的关系。宽QRS心动过速伪像。图A 心动过速发作心电图（LBBB)，误认为房室分离（VT）。心房率136bpm房速。1.在熟练掌握鉴别要点的同时，必须认识到任何指标都有“例外”，应综合分析。避免将有意义的指标变为误诊的“陷阱”。感谢您的观看,第四十二页，共42页。,