住院病人血糖管理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,住院病人血糖管理,糖尿病,全球流行病,全球范围有,10,亿成年人超重,至少,3,亿人肥胖,3,我国糖尿病发病率：,1980,年,0.67%,，,2002,年,2.6%,，,2007,年,9.7%,目前全球有,366,000,000,人患糖尿病,1,全球每,7,秒有一人因糖尿病死亡，每年,460,万人死于糖尿病,1.International Diabetes Federation(2006),2.Wild,S.et al.(2004)3.World Health Organization(2008)4.,The International Diabetes Federation(2003),全球,每年糖尿病费用,4650,亿美元,血糖异常的定义,高血糖定义为任意时间,BG,140 mg/dl,（,7.8 mmol/L,），住院病人血糖持续和显著高于这一水平有必要进行治疗。,低血糖被定义为任意时间,BG,70 mg/dl,（,3.9 mmol/L,），严重低血糖,BG,40 mg/dl,（,2.2 mmol/L,）。,院内血糖升高的分类,American Diabetes Association.Economic Costs of Diabetes in the U.S.in 2007.,Diabetes Care,2008;31:120.,www.cdc.gov/diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htm Accessed January 21,2008.,院内高血糖患者根据病情程度可分为,危重,和,非危重,非危重患者,包括糖尿病初诊，择期手术，合并妊娠的高血糖患者,危重病人,是指合并感染，急诊手术和急性心脑血管疾病等严重应,激时进入内,/,外科,ICU,治疗的高血糖患者,高血糖在住院患者中普遍存在,糖尿病发病率不断升高，住院患者中糖尿病患者的比例不断增加,住院患者中糖尿病的患病率约为,12%-25%,应激状态下,糖尿病患者出现更明显的高血糖,无糖尿病的患者出现暂时性的高血糖,Jeffrey B.Boord et al.Journal of Hospital Medicine 2009;4:3544,Chin J clin Nutr，2004，12(1):5054,住院患者血糖管理的策略,及时开始胰岛素治疗,选取适宜种类的胰岛素,选取恰当的给药途径,重视低血糖危险因素的发现和处理,严格的护理和血糖监控,及时有效的处理低血糖和可疑低血糖事件,心脑血管疾病,重症手术,感染等重症,泵治疗,皮下注射,泵治疗,皮下注射,泵治疗,皮下注射,静脉输注,泵治疗,静脉输注,住院患者血糖管理的策略,AACE/ADA 2009,年共识：不可忽视危重病人和非ICU,病人的血糖控制,在对多种情况的住院病人进行的大量研究基础上，对高血糖不加以控制很明显与不良预后有关,尽管在较大数量的接受强化胰岛素治疗（,BG,目标为,80110mg/dl4.46.1mmol/L,）的患者中观察到严重低血糖事件，但这种风险很可能通过放宽控制目标、改进和标准化治疗方案和医生的谨慎执行而降至最低,较之未控制的高血糖，对病人预后主要的有益作用或许源于比,4.46.1mmol/L,更高的强化降糖目标,Moghissi ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):11191131,院内血糖控制目标建议,*Garber AJ,Moghissi ES,Bransome EDJr,et al.American College of Endocrinology position statement on inpatient diabetes and metabolic control.Endocr Pract 2004;10:77-82.,*American Diabetes Association,Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care 2005;28:suppl 1:S4-S36.Erratum,Diabetes Care 2005;28:990,ADA,AACE,ICU,尽可能接近,6.5mmol/L,一般,10.0mmol/L,6.5mmol/L,普通科室,尽可能接近,5.0,7.2mmol/L,最高,10.0mmol/L,餐前,6.5mmol/L,最高,10.0mmol/L,Moghissi ES,et al;AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel.,Endocr Pract.,2009;15(4).,mmol/L,一旦静脉胰岛素开始给予，血糖水平应保持在,7.810.0 mmol/L,之间,筛选的病人（,selected patients,）血糖控制目标更低一些,(,4.1-6.1 mmol/L,)似乎比较适合,不建议血糖控制目标,10.0 mmol/L,推荐,7.8-10.0,可接受,6.1-7.8,不推荐,10.0,AACE/ADA,建议的非,ICU,病人的血糖目标,非,ICU,设置：,餐前血糖目标,6.1 mmol/L,随机血糖,10.0mmol/L,为了避免低血糖，当血糖水平降至,5.6mmol/L,以下时，应重新评估胰岛素治疗方案,根据病人实际情况，可能控制血糖低于或者高于上述范围,医生每日在做出胰岛素用量决定的时候，必须全面考虑病人的临床状况以做出临床判断。,血糖监测数据的分析,疾病的严重程度,营养状况,同时应用的可能会影响血糖水平的药物等,Moghissi ES,et al;AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel.,Endocr Pract.,2009;15(4).,mmol/l,非空腹血糖：,10.0 mmol/l,HbA,1c,（,%,）：,7.0,糖尿病围手术期：,术前空腹血,糖,:,7.8mmol/L,术前餐后血糖,:,10mmol/L,术中血糖：,5.0-11mmol/L,术后需要重症监护或机械通气的：,7.8-,10.0mmol/L,中、小手术术后空腹血糖：,7.8mmol/L,随机血糖：,10.0mmol/L,糖尿病合并妊娠血糖控制目（,ADA2010,）,2011,中国糖尿病防治指南控糖目标,糖尿病患者准备妊娠：,餐前血糖：,3.9-6.5mmol/L,餐后血糖：,8.5mmol,/L,HbA1c:,7.0%,以下（用胰岛素治疗者）,在避免低血糖的情况下尽量控制在,6.5%,以下,妊娠期糖尿病：,空腹,餐前,或睡前血糖：,3.3-5.3mmol/L,餐后,1,小时：,7.8 mmol/L,餐后,2,小时血糖,6.7mmol/L,HbA1c,：尽可能控制,9%,或,FBG 10.0mmol/l,或随,BG13.9mmol/l,者的非急诊手术，应予推迟,酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,糖尿病患者,术中,降糖方案,手术前后治疗方案不变,对象,：,单纯饮食或,口服,降糖药血糖控制良好（,FBG 8 mmol/L,HbA1c7.2%,）,无明显并发症,手术时间小于,1,小时、局麻、不需禁食,方法：,手术日停原有的口服降糖药,术中避免静脉输糖，必要时按,1,:,2-5,给予胰岛素中和,但要术中严格监测,进食后再恢复原治疗,糖尿病手术患者,术中,控糖方案,需要接受胰岛素治疗,血糖相关因素,1,型糖尿病,使用胰岛素治疗的,2,型糖尿,血糖控制不良,手术相关因素：,需禁食,手术超过,1,小时,椎管内麻醉或全麻,中大型手术,需要进行急诊手术的所有糖尿病患者,控糖目标：,宜在,7.8-10,mmol/L,之间,方法：,生理盐水加胰岛素：,葡萄糖液加胰岛素,葡萄糖,-,钾,-,胰岛素溶液,(,极化液,),双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量,糖尿病手术患者,术中,控糖方案,胰岛素使用指导,糖尿病手术患者,术后,血糖策略,小型手术,:,空腹血糖控制在,6-7,mmol,/,L,，餐后2 h血糖控制在,13mmol/L,，,生理盐水加胰岛素,BG13mmol/L,，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵,BG4mmol/L,，停用胰岛素,伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。,糖尿病手术患者术后血糖策略,当改为皮下注射时，可用,“,三短一长,”,:,三餐前短效胰岛素或胰岛素类似物,+,基础胰岛素,初始剂量可用静脉胰岛素量的,80,，,其中,1,2,作为基础量，其余,1,2,为餐前量,控制院内高血糖的临床推荐,静脉胰岛素治疗为危重患者的首选,皮下胰岛素治疗为非危重患者的首选,大部分患者不适合使用口服降糖药,血糖控制目标尚需个体化,密切监测血糖，尽量减少低血糖,Moghissi ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):11191131,特殊临床情况,使用胰岛素泵的患者,接受肠内营养的病人,接受肠外营养的病人,接受糖皮质激素治疗的病人,所有接受大剂量糖皮质激素治疗的病人都开始至少,48,小时的血糖监测，必要时启用胰岛素治疗。,住院患者的胰岛素治疗,由于进食状况和其他治疗情况不断变化，住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活,生理性胰岛素治疗方案是更好的选择,Wesorick D,et al.J Hosp Med.2008;3(Suppl 5):17-28,餐时,+,基础胰岛素进行胰岛素强化治疗,最生理的胰岛素治疗方案,Best practice 3(16):475,492,餐时胰岛素可以以任意比例与基础胰岛素联合，为患者提供更生理的个体化治疗,DAVID M.NATHAN et al.Medical Management of Hyperglycemia in,Type 2 Diabetes:A Consensus Algorithm,for the Initiation and Adjustment of Therapy.DIABETES CARE,2009;32;193-203,基础胰岛素的起始剂量：,10u,或,0.2 u/kg,空腹血糖平均值,基础胰岛素调整,7.2mmol/L,增加,2u,10.0mmol/L,增加,4u,基础胰岛素的剂量调整：,参照空腹血糖平均值,每,3,天调整剂量,以空腹血糖调整基础胰岛素,胰岛素注射部位与吸收,上肢在注射胰岛素后,75,吸收,85%,；腹部：,60,吸收,100%,；下肢：,90,吸收,70%,。故如同一病人，同一天内分别在上下肢、腹部各注射一次胰岛素，因各个部位吸收胰岛素的时间、速度和量不同，就会影响胰岛素的治疗效果。,谢谢！,