心包积液详解课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心包炎,pericarditis,1.,最常见的心包病变，,2.,多种病因所致（全身疾病的一部分,/,邻近组织病变蔓延），,3.,可与心肌炎,/,心内膜炎共存，亦可单独存在，,4.,分为急性（心包渗液）和慢性（心包缩窄）。,急性心包炎是心包膜脏层和壁层的炎症病因：,1,、非特异性心包炎,2,、感染性心包炎，,3,、其它器官,/,组织系统疾病伴随 的心包炎，,4,、物理因素引起的心包炎，,5,、药物所致的心包炎，,6,、新生物引起的心包炎。,病理解剖,炎症反应的范围和特征随病因而异，局限性,/,弥漫性,1,、纤维蛋白性（干性），,2,、渗出性（湿性）,：浆液纤维蛋白性、浆液性、出血性、化脓性等，可完全溶解吸收，,3,、可累及心肌，或扩散至纵隔、膈和胸膜与邻近组织粘连，,4,、愈合后,心包可残存局部细小斑块,/,心包普遍增厚,/,机化，钙化,缩窄性心包炎，,病理生理：,渗液急速,/,量大,心包腔压力,心室舒张受限,心室舒张期充盈,心搏量,，,代偿：,VBP,、心肌收缩,、,HR,、小,A,收缩等，,失代偿：,代偿衰竭,BP,、心排量,循环衰竭休克，心包填塞；,心包填塞时，深吸气脉搏明显,/,消失,奇脉，机制：,A,、胸腔内负压肺血管容量明显,LV,舒张期充盈,心搏量,，,B,、,RV,充盈，体积增大,VS,向后移位,LV,容积,，,C,、膈下降牵扯紧张的心包,心包腔压力,LV,充盈,心搏量,。,临床表现,症状：,1.,心前区疼痛,2.,心脏压塞的症状,3.,心包积液对邻近器官压迫的症状,全身症状,体征,:,1.,心包摩擦音,2.,心包积液,200-300ml/,渗液迅速,:,心脏体征,:,左肺受压的征象,:,心脏压塞的征象,:,实验室检查,心电图检查,:,ST,段移位,T,波改变,P-R,段移位,QRS,波低电压,电交替 心律失常,急性心包炎的,ECG,演变,:,特点：,ST,段呈背向下抬高,T,波高,几天后,ST,段回复到基线,T,波减低,变平,；,T,波呈对称型倒置,无对应导联相反的改变,；,T,波恢复直立。,X,线检查,超声波检查,放射性核素检查,磁共振显像,心包穿刺,心包镜检查,诊断要点,:,1.,心包摩擦音,2.,心包积液的主要表现,:RD,、心尖搏动消失、心音遥远、心界随体位而改变、颈静脉怒张、肝大、压痛、腹水和下肢浮肿、高静脉压而低动脉压脉压差小、奇脉等。,3.X,线、超声心动图、心电图等。,4.,病因鉴别,预后：,AMI,、恶性肿肿瘤、,SLE,预后差，,感染性心包炎，及时有效治疗可痊愈；,部分可留心肌损害或至缩窄性心包炎。,治疗：,1.,一般治疗,:,卧床休息、营养、对症，,2.,病因治疗：结核性、化脓性、风湿性、非特异性。,3.,解除心脏压塞：,第二节 慢性心包炎,慢性粘连性心包炎：,心包无明显增厚，心功能不受影响。,慢性渗出性心包炎：,心包渗液长期存在,慢性缩窄性心包炎：,形成坚硬的疤痕组织，心包失去伸缩性，,病因,结核性、非特异性,放射治疗、心脏直视手术,化脓性、创伤性,类风湿性、,SLE,、尿毒症、恶性肿瘤及其它感染，,病理解剖,1.,壁层和脏层心包广泛粘连增厚钙化，,心包腔闭塞为纤维疤痕组织外壳，,整个心脏和大血管根部或为局限性，,0.2-2cm,厚,多为致密的胶原纤维构成，斑点,/,片状，,部分心包有结核性或化脓性肉芽肿，,心肌萎缩、纤维变性、脂肪浸润和钙化。,病理生理,心包为失去弹性坚硬的大小固定的心脏外壳，限制心脏扩张,心室舒张中晚期心室扩张突然受限制,-,心包叩击音，,心搏量减少，代偿性心率增快，,活动增加时，呼吸困难、,BP,下降。,临床表现,隐袭性，于急性心包炎后数月至数年出现，常为,2-4,年，,体征常比症状显著,症状：,最早期症状,-,劳累后呼吸困难，,心悸、咳嗽、乏力、眩晕,腹部疼痛、膨胀感、食欲下降、浮肿；,呼吸困难原因,：,心排量相对固定（活动后不能增加）,大量胸腔积液,大量腹水抬高膈肌。,心脏本身的表现：,心尖搏动减弱,/,消失，,心界正常,/,稍增大，,心音轻而远、,P2,增强、心包叩击音、,心率增快、窦性心律，可有房早、房颤、房扑等。,体征,心脏受压的表现,颈静脉怒张、肝肿大、腹水、胸腔积液下肢水肿、奇脉、脉压小等，,缩窄性心包炎腹水特点：,1,早于下肢水肿、量大，原因：,静脉压缓慢、进行性持续升高皮下小动脉痉挛，,心包粘连部位以下腔静脉附近最为显著,肾血流量降低少，水钠潴留轻。,实验室检查：,无特征性，轻度贫血、肝功能损害、蛋白尿。,心电图：,QRS,波低电压,+T,波低平或倒置。,50%P,波增宽有切迹、右心室肥大或,右束支传导阻滞，心房颤动。,X-ray,：,心包钙化（最可靠）,：呈不完整的环状，,心影大小可正常，,50%,心影轻度增大,：,心包膜增厚,心包腔内残余积液,膈肌升高,心脏邻近胸膜增厚；,为普遍性增大呈三角形、球形，心缘变直或形成异常心弓，上腔静脉扩张等。,透视心脏搏动减弱或消失。,CT,：,对心包增厚特异性和分辨率相当高,壁层增厚,0.5-2cm,呈致密组织现象。,心导管检查,：,肺微血管压、肺动脉舒张压、,RV,舒张压,RA,平均压和腔静脉压均显著增高且接近相等；心排血量减低。,诊断及鉴别诊断,体征：,体循环淤血,-,腹水、肝大、颈静脉怒张及静脉压显著增高；无显著心脏扩大和瓣膜杂音，,病史：有急性心包炎历史；,辅助检查：,X-ray,：心包钙化；,ECG,：,QRS,波低电压,T,波低平或倒置，,P,波增宽有切迹，,CT/MRI,。,项目,缩窄性心包炎,限制性心肌病,疲劳和,RD,吸气颈,V,扩张,心尖搏动,奇脉,MV/MV,杂音,舒张期心音,X,线,心电图,收缩时间间期测定,逐渐发生，后期明显,有,常不明显,常有,无,心包叩击音,(,S2,后,),心影增大，心包钙化,低电压，,T,、,P,波改变,正常,一开始就明显,无,常扪及,无,常有,病理性,S3S4,心影明显增大,Q,波，,AVB/,室内,B,异常,项目,缩窄性心包炎,限制性心肌病,UCG,A,显著扩大,舒张早期,MV,血流速度,彼此相反的心室充盈,血流动力学检查,LV/RV,舒张末压,RV,收缩压,RV,舒张末压,CT,心内膜心肌活检,毛地黄治疗反应,不常见,随呼吸变化明显,有,相差,5,mmHg,小于,50,mmHg,1/3 P,RV,压,心包增厚,正常,静脉压不变,常见,极小,无,相差,5,mmHg,50mmHg,1/3 P,RV,心包正常,异常,静脉压下降,预后：,及早行心包彻底剥离术效果较好，,预后差：,病程长,心肌明显萎缩,心源性肝硬化,治疗,心包剥离术,术后不能立即过重增加心脏负担,术后,4-6,月才能逐渐出现疗效。,指征：,心脏进行性受压，不能用单纯心包渗液解释者，,心包渗液吸收过程中心脏受压征象越来越明显，,心包腔注气时发现心包壁层显著增厚，,CT/MRI,显示心包增厚和缩窄,心包感染基本控制。,Bye Bye,结束,