生活质量综合评定问卷.doc

生活质量综合评定问卷-74(成人用)
(Geneｒic　Qｕaｌiｔy oｆ　Lifｅ　Iｎｖentory—74,ＧQOL-74)
ﻩ问卷编号:( 　 ) 评定日期( 　 )第()次评定
说明:为了了解您得生活质量,促进您得心身健康,特设计了该表。请根据最近一周来您得实际情况,逐项回答下列问题(按要求打“√”或填空)、此表不记名,不传外。谢谢合作。
性别_年龄_(岁)学历＿职业_婚姻＿(未婚、已婚、丧偶、离婚)
住址( 　 　 　 　　　　)邮编( 　　 )
健康状态(健康、有病)(如有患病,请注明主要疾病名称( 　　　　 　 　 　))
F1.人均住房面积( )平方米
F2、您得住房面积有附加设施吗？(请打√)
　 厨房( ),厕所( 　),煤气(　　),供水好( 　 )
F3。您对目前得住房条件:(选一项)
　 非常满意( ),比较满意( 　),过得去( ),不大满意(　 ),很满意( )
F４.生活便利性(逐条选择打√)
4、1上班(很方便、方便、不方便);4、2子女上学或上班(很方便、方便、不方便);4。3购日常生活用品(很方便、方便、不方便);４.4上娱乐场所(很方便、方便、不方便);４.5求医(很方便、方便、不方便);
F5。您对目前得社区服务条件(如生活就是否方便,医学服务条件等);
非常满意( ),比较满意( 　),过得去(　 ),不大满意( 　),很不满意(　 )
Ｆ6、住房周围环境(逐条选择):
　　 6、１安全性:不安全( );安全(　 );很安全。
　 　6。2绿化:几无树木(　　);有些树木(　 );树木成荫( 　)、
６、3卫生:很脏( );尚可( 　);清洁( 　)。
　　 ６、４噪音:噪音很大,难耐受( );有噪音,能耐受(　 );环境安静(　 )。
F7。您对目前得居住环境:(选一项)
　 非常满意(　 ),比较满意( 　),过得去( ),不大满意( ),很不满意( )
F8.食物消费占收入比例约为( 　℅)
F9。医药费用自费承担得部分占得比例为(　　℅)
F10、您对目前得经济收入与社会福利(包括劳保等):(选一项)
　　 　非常满意( 　),比较满意( ),过得去(　　),不大满意( ),很不满意(　 )
Ｆ11、近周来您得睡眠状态如何？(选一项)
　 从无失眠(　 ),偶有失眠( ),有时失眠(　 ),经常失眠(　　);每晚失眠( )。
F1２。近周清晨醒来,您感到头脑清晰,心情轻松,睡得很好吗?(选一项)。
　　　 天天如此( );多数时候如此( );有时如此( 　);很少如此( 　);从无(　 )。
Ｆ1３。近周来您得精力如何？(选一项)
　 　　总就是精力充沛( ),多数时候精力充沛( ),精力一般( ),常有疲劳感(　),总就是非常疲劳( )。　
F１４。您对近周来得睡眠状况:(选一项)
　 非常满意( ),比较满意(　 ),过得去( 　),不大满意( 　),很不满意( )
Ｆ15。您近周来得精力状况:(选一项)
　 很不满意( ),不大满意(　　),过得去( ),比较满意( ),非常满意(　　)
Ｆ1６。近一周来您有下述躯体症状吗？(如头痛、头昏、躯体某部位疼痛、胃肠不适,消化不良,呼吸困难,心慌,发冷发热,发麻,手脚沉重等)(选一项)
无( ),偶有(　　),有时有(　 ),经常有(　 ),总就是有( )。
F17、上述症状严重程度如何？(选一项)
　无( ),很轻(　 ),较轻(　 ),较重(　 ),极重( )、
F18.近一周来您就是否因为躯体疾病或躯体不适而服用某中药物(如去痛片,安定及其它各种药物)？(选一项)
　依赖于药物( ),经常服药( 　),有时服药( ),极少服药( ),从未服药( 　)。
F19、您对目前得躯体健康状况:(选一项)
非常满意( ),比较满意( ),过得去( )不大满意( 　),很不满意( 　)
Ｆ20。与常人比较,近一周来您得进食状况就是:(选一项)
安全正常( );基本正常( );食量减少或有些食物因病不能吃( );食量减少较多或多数食物不能吃( 　);极少进食( )。
Ｆ21。 、近一周来您得食欲如何:(选一项)
　完全无食欲( ),较差( );尚可( 　);较好( );很好(　 )。
F22、您对近一周来得进食情况:(选一项)
很不满意( ),不大满意( ),过得去( ),比较满意( ),非常满意( 　)。
F23。近一周来您得性生活次数:(选一项)
　 　 几无( );很少或过多(　 );偏少或偏多( );基本正常(　 );完全正常( )。
F24.据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍(如性欲下降、无性快感、阳痿、早泄等等)。您近一周来得情况就是:(选一项)
　 从无( ),偶有( 　),有时出现(　　),比较严重( ),很严重( )。
F2５.您对最近一周来得性生活状况:(选一项)
　 很不满意( 　),不大满意(　 ),过得去( ),比较满意( ),非常满意( )。
F2６。近一周来您得听力与视力如何?(选一项)
耳聪目明9 );与一般人差不多( );有些减退( ),严重减退( ),听力或视力丧失(　 )。
Ｆ27.近一周来您得生活自理能力如何(包括上厕所、进食、洗澡、、梳洗、行走)？(选一项)
　　 完全不能自理( );部分自理,需人帮助(　 ),基本自理,偶有困难(　 ),均可自理( ),行动敏捷,自如( )。
F２8。近一周来您处理日常事务能力(包括家务、服务、乘、骑车、与人交往、管理钱财、购物等)如何?(选一项)
　 应付自如( ),自理,无任何问题( ),偶有困难,如不能自如用交通工具,如不能 骑车或晕汽车等(　 ),部分自理,需人帮助(　　),几乎完全不能做( )、
F２9.您对目前自己得听觉视觉等器官得功能满意程度如何？(选一项)
　非常满意( ),比较满意( ),过得去( ),不大满意( 　 ),很不满意(　 )、
F３0您对自己得躯体活动能力感觉如何?
　 很不满意(　 ),不大满意( ),过得去( 　),比较满意(　 ),非常满意( 　)。
F3１。近一周来您得生活中遇到 下述事吗?(如工作不顺心,夫妻不与,自己或 家人生病或亲人亡故,子女问题,人际关系紧张,收入突然减少或开支过大,失窃,交通事故,人际纠纷等等)(选一项)
　　 没有( 　),很少(　 ),较少( ),较多(　 　),很多( 　)、
F３2.近一周来,您觉得精神负担重,总有一种紧张感,或沉重得压力感吗?(选一项)
无( ),很轻( 　 ),较轻(　 ),较重( 　),极重( 　)。
F33、您对近一周来得精神紧张程度:(选一项)
很不满意(　 ),不大满意(　 ),过得去( ),比较满意(　　),非常满意( )、
F３4。近一周来,您经常觉得忧郁吗？程度如何？(如表现为:高兴不起来,无愉快感,精力下降,易疲劳,对工作、娱乐、夫妻生活、等兴趣下降或丧失,觉得生活没有意思,孤独感,易哭,觉得自己无用、经常自责等) (选一项)
没有( ),很轻( 　),较轻(　 ),较重( 　),极重(　 )。
Ｆ35。近一周来,您经常觉得焦虑吗？程度如何？(如表现为:无故或为一些小事担心,紧张不安,心里不塌实,坐立不安,害怕,或心慌气促,出汗,肌肉跳动等)(选一项)
　　　 极重( );较重( );较轻( );很轻( );没有( )。
Ｆ36。近一周来,您就是否觉得情绪易波动,急躁,易发脾气,易伤感等(选一项)
没有(　 ),很轻( 　),较轻( ),较重( ),极重(　　)、
Ｆ37。近一周来,您就是否觉得心情很平淡,对喜、怒、哀、乐得事情没有什么情绪反应,觉得无所谓?(选一项)
　 总就是这样( ),多数时候如此(　 ),有时如此( ),很少如此( 　),从不这样( )。
F3８、最近一周,您对生活就是否充满希望与信心,觉得活着很有意义、有价值吗？(选一项)
总就是这样( ),多数时候如此( ),有时如此 ),很少如此(　　),从不这样(　 )、
Ｆ3９。最近一周,您觉得生活轻松愉快吗？(选一项)
　 总就是这样( ),多数时候如此( ),有时如此( 　),很少如此( 　),从不这样( )、
F40、您对自己近一周来得情绪状态:(选一项)
　　 很不满意( 　),不大满意( 　),过得去( ),比较满意( ),非常满意( 　)、
F41。近一周来您思考问题或用脑时,思维得清晰度、反应得敏捷性如何？(选一项)
很好( ),较好( 　),一般( ),较差( 　),很差(　 )、
F42.近一周来您集中注意力得能力如何？(选一项)
　　 　很差(　　),较差( ),一般( ),较好( ),很好( 　　)、
Ｆ43.近一周对当天发生得事情,如果有意去记忆,您能:(选一项)
　 完全记得住( 　);大多记得住( ),有些记不住( 　),大多记不住( ),完全记不住(　　)、
F44、近一周来,遇事需要您作出决定时:(选一项)
　　　 完全作不出决定(　 ),难于作出决定( )作重大决定有困难( ),作决定无困难( 　),可迅速,正确作出决定( 　)、
F45.您对自己近一周来得思维、注意力、记忆力、作决定得能力得满意程度如何?(选一项)
　　 很不满意(　 ),不大满意( ),过得去( ),比较满意( )非常满意( )。
F４6.近一周来您觉得周围得人(包括社会、家庭)对您如何?(选一项)
　非常尊重( ),大多比较尊重( 　),一般( ),不大尊重( 　),歧视您(　 )。
Ｆ４7。近一周来对自己得才华、能力、外貌、身体状况等综合评价就是:(选一项)
　　 很自豪( ),比较自豪( ),与一般人差不多(　 ),有些方面不如她人( ),事事不如人( )、
F4８。您对自己在社会、家庭中得地位与人们对您得瞧法:(选一项)
很不满意( 　),不大满意( ),过得去(　 ),比较满意( ),非常满意( )。
Ｆ49.您对自己目前得才能与比较外貌等:选一项)
非常满意(　 ),比较满意(　 ),过得去( 　),不大满意( ),很不满意( )。
F５０、近一周来您就是否为了调整您得心理状态(如烦恼、紧张、抑郁等等)而使用某些物质(如吸烟、饮酒、服药等)？
绝无( ),偶有( ),有时有( ),常有(　 ),天天如此( 　)。
F51、近一周来,当您在精神或物质上需要别人帮助时,您从下列人员中得到得支持就是(请逐项回答,打√)
总 就是ﻩ部 分 极 少 或
ﻩ能得到 　　 　 能得到 没 　 　有
(2) 　　 　　　 (1) 　 　　　 　 　　 (0)
5１。１　　配偶(１)
５1、2 子女或父母(0、8) 　
51、3　 亲戚(０、4)
51.４ 朋友(0。4)
51.5　　同事或邻居等(０.4)
Ｆ5２、近一周来,当下列人员需要您得帮助时,您给予她得支持就是:(请逐项回答,打√)
　 　 　 　　 　 全 　 力 　能给予ﻩ很少或
ﻩ 帮 助 　　 部分帮助ﻩ不能提供
ﻩﻩ(2) (1) 帮助(0)
52.1　对配偶(１)　
52、2 对子女或父母(０。8)
52。3 对亲戚(０、4)
5２。4对朋友(0。4)
5２。5 对同事或邻居(０、４)
F5３.您近一周来从社会家庭获得得帮助与支持:(选一项)
　 非常满意(　　),比较满意( ),过得去(　 ),不大满意( ),很不满意(　　)
F54、您对近一周来自己帮助别人得状况:(选一项)
　很不满意( ),不大满意( ),过得去(　 ),比较满意(　 ),非常满意(　 )、
F55.近一周来您与下列人员得关系如何？(请逐项回答,打√)
　　　 　 　 　 　　 很好,无矛盾 　 　　 有　些　矛 盾 　 　 　 　 关 系　紧 张
ﻩ 　　
(2) (1) (０)
５2、1　对配偶(１)　
52、2　对子女或父母(0.8)　　
5２.3 对亲戚(0.４)
52。４对朋友(0.４)
52、5 对同事或邻居(0.４)
F５6。 近一周来,您与下列人员得交往频率(包括相处、通信、电话等联系)(请逐项回答,打√)
　 经常来往　 　 　 无事不来往　　　 　 　 　　 极少或从不来往
ﻩ(２)　　 　 　(１)　 ﻩ(０)
ﻩﻩ
52、1 对配偶(１)
52、2 对子女或父母(０.８)　
５２、３ 对亲戚(０、4)
５2、4对朋友(０、4)
52。5　对同事或邻居(0。4)
Ｆ57.您对自己近一周来得人际关系处理:(选一项)
非常满意( 　),比较满意( ),过得去( ),不大满意(　　 ),很不满意( )、
Ｆ5８、近一周来您对单位,当地与全国得重要消息,新闻等(选一项)
　 　 非常关心( 　),比较关心( ),不大关心( ),很少关心(　 ),完全不关心(　 )。
F59、近一周来,您对自己得生活、工作等有关得知识(请选一项)
经常学习( ),有时学习( ),督促下学习(　 ),很少学习(　　),完全不学习( 　)。
F60。近一周来,您得业余娱乐活动时间为:(请选择并填写具体时间)
　欣赏性:如瞧电视、报纸、小说、球赛等 　　 　　 　 　　(　　 　 )小时/周
　 智力性:如打麻将、扑克、下棋、玩电子游戏等　 　　 　( 　 )小时/周
保健性:跑步、练气功、太极拳、打球等 　　 　 ( )小时／周
　社交性:跳舞、会友、参加社团活动等 　 　 (　 　 )小时/周
　 休闲性:散步、养花、钓鱼、书画、集邮等　 　 　 (　 　 )小时/周
创造性:如业余小说创造、摄影等 　 　 (　 )小时／周
F61。您一周来,您得业余活动与一周前比较:(选一项)
增加很多( ),,稍有增加(　 ),差不多(　 ),有些减少( ),几无(　 )。
F62。您对近一周来得业余娱乐活动:(选一项)
　 　　非常满意( ),比较满意( ),过得去( ),不大满意(　 ),很不满意( )。
F６3。近一周来您得工作或劳动得能力(选一项)
　　 高于一般人( 　),与一般人差不多( ),稍差于正常人( ),很差( ),丧失工作或劳动能力( )、
F64。近一周来,您得工作或劳动效率如何?(选一项)
　 总就是超额( ),有时超额( ),按额( ),改做轻工作或完成部分工作或退休在家( 　),在家病休或需人照顾(　 )。
F６5、您对自己目前得工作能力工作效率学习等能力:(选一项)
　很不满意( ),不大满意( ),过得去(　 ),比较满意( 　),非常满意(　 )、
F6６。近一周来您与配偶之间得感情:(如无配偶,请评价与共同生活得亲人得关系,如父母、子女等)(选一项)
亲密无间(　 ),比较亲密(　 ),一般( 　),较冷淡( ),平于破裂(　　)。
F67、近一周来,夫妻一方或双方心中有苦恼时,相互间常常:(如无配偶,请评价与共同生活得亲人得关系,如父母、子女等)(选一项)
　 　从不交流(　　),偶尔交流( ),较少交流( ),有些保留( ),相互交流(　 )、
F68、您对目前得婚姻状态:(如无配偶,请评价与家人得关系)(选一项)
　　 很不满意( ),不大满意( ),过得去(　 ),比较满意( 　),非常满意( )、
F69。您目前自己承担得家务量(包括家务劳动、教育抚养子女、照顾父母等)大约为(　℅)
F70、您对自己目前承担得家庭责任:(选一项)
　 非常满意(　 ),比较满意( ),过得去( ),不大满意( 　),很不满意( )、
G1.您对自己得健康总得满意程度就是:(选一项)
　 　非常满意( ),比较满意(　 ),过得去( ),不大满意( ),很不满意( )。
G2、您对自己得生活总得满意程度就是:(选一项)
很不满意( 　),不大满意( 　),过得去( ),比较满意( ),非常满意( )。
Ｇ3。您怎样评价近周来您得健康状况:(选一项)
　 极差( ),比较差(　　),一般( ),比较好( ),很好(　)。
G4.您对您得生活质量得总体评价就是:(选一项)
　质量很高( ),质量较高( ),中等( 　),质量较低( ),质量很低( )。