《外科护理》第四章外科休克病人的护理.ppt

第四章 外科休克病人的护理,概述,1,休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为特点的一种危急临床综合征。,有效循环血量：是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，占全身血容量的80%90%。,依赖三个因素维持：,充足的血容量；,有效的心搏出量；,适宜的周围血管张力。,按病因分类,低血容量性休克,神经源性休克,感染性休克,过敏性休克,心源性休克,大量失血失液、严重创伤导致的休克,病理生理,有效循环血量锐减和组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类休克的共同病理生理基础，其微循环的变化分为三个阶段。,微循环收缩期,（缺血缺氧期）,1,微循环扩张期,（淤血缺氧期）,2,微循环衰竭期,（弥散性血管内凝血期）,3,有效循环血量锐减,心跳加快、心排出量增加,微循环收缩期,（缺血缺氧期）,1,动脉血压下降,交感-肾上腺轴兴奋,维持循环相对稳定,非生命器官的毛细血管前括约肌收缩，后括约肌相对开放、动静脉间短路开放,微循环处于,“,只出不进,”,的低灌注状态,暂时保障心、脑等生命器官血液供应,微循环收缩期,（缺血缺氧期）,1,细胞因长时间缺血缺氧而无氧代谢,心、脑器官灌注不足，休克加重,大量酸性产物蓄积,进一步降低了回心血量，心搏出量继续减少、血压下降,使毛细血管前括约肌舒张，而后括约肌对缺氧耐受力强，处于相对收缩状态,微循环处于,“,只进不出的再灌注状态,血液滞留，毛细血管网内静脉压升高致血浆外渗,微循环扩张期,（淤血缺氧期）,2,表现为血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒,微循环扩张期,（淤血缺氧期）,2,滞留在毛细血管内的血液浓缩并且在酸性环境下处于高凝状态,微循环处于,“,不进不出,”,的停滞状态,易形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血（DIC）,多器官功能受损,组织器官缺氧更加严重,凝血因子大量消耗和继发纤维蛋白溶解系统激活,内脏或全身广泛出血,微循环衰竭期,（弥散性血管内凝血期）,3,微循环衰竭期,（弥散性血管内凝血期）,3,护理评估,2,有无肠梗阻、严重腹泻、大面积烧伤渗液等大量失液史。,了解病人有无外伤大出血病史。,是否存在严重的局部感染或脓毒症。,发病以来是否进行补液等治疗干预。,主要表现在神志、生命体征、皮肤黏膜、尿量等方面的改变。,晚期病人可出现皮肤瘀斑、呕血、便血等广泛出血及多器官功能障碍综合征（,MODS,）等表现。,分期,程度,神志,皮肤黏膜（体表）,脉搏,血压,尿量,估计失血量,色泽,温度,血管,休克代偿期,轻度,清楚，精神紧张，躁动不安,开始苍白,正常或发冷,正常,100,次,/,分以下，尚有力,舒张压升高，收缩压正常或稍高，脉压缩小,30mmHg,正常或稍少,20%,(,800ml),休克抑制期,中度,尚清楚，表情淡漠，反应迟钝,苍白或发绀,发冷,表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓,100,次,/,分以上，较弱,收缩压下降为,70,90mmHg,，脉压更小,20mmHg,减少,20%,40%,(800,1600ml),重度,意识模糊，嗜睡，甚至昏迷,显著苍白，青紫或花斑状、瘀斑,厥冷（肢端尤其明显）,毛细血管充盈更迟缓，表浅静脉塌陷,很弱或摸不清,收缩压在,70mmHg,以下或测不到,极少或无尿,40%,(1600ml),心理,社会状况,因病情危重、并发症多，病人及家属对治疗和预后的认知程度，可出现焦虑或恐惧等情绪反应，护士应了解引起不良情绪反应的原因。,辅 助 检 查,1,血、尿和粪常规,红细胞计数、血红蛋白值和血细胞比容测定,降低提示有失血，升高则提示有失液。,血白细胞计数增多和中性粒细胞比例增高提示有感染存在。,尿比重增高常提示血容量不足。,黑便或粪便隐血试验阳性表明消化道有出血。,辅 助 检 查,反映呼吸功能和酸碱平衡动态。,2,动脉血气分析,组织细胞缺氧,血,pH,和,PaO,2,降低,PaCO,2,因肺换气不足而升高，也可因过度换气或代谢性酸中毒代偿而降低。,辅 助 检 查,可反映相对血容量和右心功能，正常值为,5,10,H,2,O,。,3,中心静脉压（CVP）,CVP常和动脉压结合起来作为调整输液速度及补液量的指标。,15cmH,2,0,则提示心功能不全或静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高。,20cmH,2,0,提示充血性心力衰竭,辅 助 检 查可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。,4,肺毛细血管楔压（PCWP）,PCWP,正常值为,6,15mmHg,降低反映血容量不足（较,CVP,敏感）,增高则反映左心房压力增大,辅 助 检 查,如血电解质、肝肾功能等检查，可了解病人体液丢失的类型和肝、肾等器官功能情况。,5,其他检查,针对导致休克的原因和不同发展阶段特点采取相应的措施：,尽快恢复有效循环血量,积极处理原发疾病,纠正微循环障碍,保护重要器官功能,预防,MODS,体液不足,与大量失血、失液有关。,气体交换障碍,与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关。,体温过高或体温过低,与感染或组织灌注不良有关。,潜在并发症,受伤、压疮、MODS等。,01,急救护理,02,一般护理,03,病情观察,04,治疗配合,05,心理护理,护 理 措 施,06,健康指导,01,急救护理,1.保持呼吸道通畅,解开领扣，解除气道压迫；使头部仰伸，清除呼吸道分泌物或异物。,通过鼻导管或面罩给氧，必要时行气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助呼吸。,01,急救护理,2.补充血容量,纠正组织低灌注和缺氧的关键。,应迅速建立静脉通道，根据监测指标估算输液量及判断补液效果。,01,急救护理,3.处理原发伤,对创伤的病人，应做包扎、固定、制动、止血。,常用的止血方法为局部压迫法和结扎带结扎止血法等，必要时可使用抗休克裤止血，在控制腹部和下肢出血的同时，可促使血液回流，改善重要脏器的血供。,01,急救护理,4.其他措施,如镇静止痛、保暖。,02,一般护理,体位,平卧位或抗休克体位,急救病人可取去枕平卧位，或临时安置病人头和躯干抬高20,30,，下肢抬高15,20,卧位，以增加回心血量及减轻呼吸困难。,02,一般护理,呼吸道管理,昏迷病人使头偏向一侧，或置入通气管，避免舌后坠、误吸等导致窒息，及时清除呼吸道分泌物。,常规给氧，氧浓度40%50%，氧流量为68L/min。,严重呼吸困难者，协助医生行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。,02,一般护理,维持正常体温,注意保暖，若病人出现畏寒、体温下降，可提高室温、加盖棉被等。禁用热水袋、电热毯等体表局部加温方法，以免皮肤血管扩张致休克加重和耗氧量增加，同时也避免烫伤病人。,及时更换被汗液浸湿的衣、被等。,做好病人的皮肤护理。,02,一般护理,预防损伤,对烦躁不安或神志不清的病人，应加床边护栏，夹板固定输液肢体，必要时四肢以约束带约束，避免坠床等意外损伤。,03,病情观察,1,意识和精神,若神志清醒，说明循环血量已基本满足。,如果表情淡漠、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷，则说明缺血缺氧已致脑功能障碍。,是脑组织血液灌注和全身循环状况的反映。,03,病情观察,2,生命体征,病人脉搏细速、呼吸急促、收缩压,90mmHg,、脉压,20mmHg,表明休克存在。,血压回升、脉压增大，表明休克好转。,呼吸大于,30,次,/,分或小于,8,次,/,分表示病情危重。,多数休克病人体温偏低，但感染性休克病人常有高热。,若体温突升至,40,以上或骤降至,36,以下，均提示病情危重。,休克指数=脉率/收缩压（mmHg）,休克指数,正常值约为0.5左右,1.0提示有休克,2.0提示严重休克,03,病情观察,3,皮肤色泽和温度,大多休克病人皮肤和口唇黏膜苍白、发绀或呈花斑状，甚至有瘀斑，四肢湿冷。,如果肢体皮肤干燥、红润，四肢转暖，说明末梢循环恢复。,是体表灌流情况的标志。,03,病情观察,4,尿量,尿量少于25ml/h，表明血容量不足。,尿量小于17ml/h、尿比重低而固定者，表明已发生急性肾功能衰竭。,可反映肾血流灌注情况，是观察休克变化简便而有效的指标。,尿量大于,30ml/h,时，表明休克在改善。,03,病情观察,5,辅助动态监测,定时监测血、尿、粪便常规、血电解质、肝肾功能、血气分析、,CVP,及,PCWP,等检查，了解休克状态和治疗效果。,04,治疗配合,1,扩容的护理,扩容是运用输液、输血等方法使病人有效循环血量迅速得到恢复，是治疗休克最基本也是最有效的措施。,1,扩容的护理,（,1,）,建立静脉通道,：,尽快建立两条以上静脉输液通道，大量快速补液。若周围血管穿刺困难，应立即行中心静脉穿刺插管，同时监测,CVP,。,1,扩容的护理,（,2,）,合理补液,：,表,4-2,中心静脉压及血压与补液的关系,中心静脉压,血压,原因,处理原则,低,低,血容量严重不足,充分补液,低,正常,血容量不足,适当补液,高,低,心功能不全或血容量相对过多,给强心药，纠正酸中毒，舒张血管,高,正常,容量血管过度收缩,舒张血管,正常,低,心功能不全或血容量不足,补液试验,*,*,补液试验：取等渗盐水,250ml,，于,5,10,分钟内经静脉滴入，若血压升高而,CVP,不变，提示血容量不足；若血压不变而,CVP,升高,3,5cmH,2,O,，则提示心功能不全。,04,治疗配合,2,应用血管活性药物的护理,使用血管活性药物要从小剂量、低浓度开始，遵医嘱控制输入速度。,缓解周围血管舒缩功能的紊乱，改善组织灌注，维持重要器官如心、脑、肺、肾的血供。,血管扩张药物必须在补足血容量的基础上使用，否则会导致血压急剧下降。,避免血管收缩剂漏到皮下造成组织坏死。如果注射部位红、肿、痛，应立即更换滴注部位，患处给予普鲁卡因等局部封闭解除血管痉挛。,04,治疗配合,3,配合处理原发病,如对失血性休克需要手术止血者做好急症手术前的准备。,针对休克病史，积极配合医生采取相应措施处理原发疾病。,感染性休克者需遵医嘱使用抗生素并配合处理原发病灶。,04,治疗配合,4,纠正代谢紊乱的护理,休克病人大多伴随酸中毒，一般病人经补液扩容即可缓解，严重者应遵医嘱补充碱性溶液，常用药物为,5%,碳酸氢钠。,为了调节休克病人应激反应，常需要遵医嘱使用糖皮质激素，多采用大剂量短程突击疗法。,改善细胞代谢，常用辅酶,A,、细胞色素,C,等药物，可增加细胞内能量供应、恢复细胞功能，有利于保护重要脏器功能。,04,治疗配合,5,维护重要器官功能的护理,保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，维护肺功能。,对休克合并心力衰竭、急性肺水肿者，可遵医嘱用药以增强心肌收缩功能。,对于休克伴尿少的病人，遵医嘱在积极扩容的基础上使用利尿剂，预防急性肾衰竭。,04,治疗配合,6,防治感染,在进行各项护理时要严格遵循无菌操作技术原则，避免医源性感染。,对有外伤或创面的病人，应及时换药，保持伤口或创面清洁干燥。,加强口腔和呼吸道护理，预防肺部感染。,加强留置导尿管的护理，预防泌尿道感染。,遵医嘱合理、正确使用有效抗生素。,05,心理护理,关心、安慰病人和家属，多进行沟通、心理疏导，稳定其情绪。,适当向病人或家属说明病情变化以及有关治疗方法、护理措施的意义，正确认识疾病及其变化过程，使他们能够很好地配合治疗与护理。,06,健康指导,加强自我保护,避免损伤和其他意外伤害。,意外损伤后见有活动性出血者应争取就地包扎止血；搬动病人时保持体位平稳，不使身体变动过大和移动过快，防止机体继续损伤。,发生感染或高热时应及时就医。,谢 谢,