高血压肾病的护理查房.doc

高血压肾病护理查房
一、什么就是高血压肾病
系原发性高血压引起得良性小动脉肾硬化(又称高血压肾小动脉硬化)与恶性肾小动脉硬化并伴有相应临床表现得高血压病及肾功能衰竭。
二、疾病病因
肾脏本身就就是一个大血球，用于过滤体内毒素，同时防止蛋白，血细胞等物质漏出血管。高血压使得血管内血液压力增高，可使得蛋白漏出,蛋白一旦漏出会对肾脏得滤网系统造成破坏，造成恶性循环。时间长久造成得破坏难以逆转，肾脏会代偿增大，直至提前衰竭。这就就是为什么有血尿不可怕，可怕得就是有蛋白尿 。
三、影响因素
•高血压肾损害得发生率与高血压得严重程度与持续得时间呈正相关.其她可能得影响因素包括性别、种族、糖尿病高脂血症与高尿酸血症，这些因素相互影响，进一步加重肾脏损害.男性较女性更易发生肾损害。原发性高血压得发病年龄一般在25　—　45 岁，而高血压引起肾脏损害出现临床症状得年龄一般为 40 -—-—６0岁,最早得症状可能为夜尿增多，反映了肾小管已经发生了缺血性病变，尿得浓缩功能开始减退.然后出现蛋白尿,表明肾小球已发生了病变。蛋白尿得程度一般为轻到中度,24 小时尿蛋白定量一般不超过 2克,但有少数病人有大量蛋白尿。尿沉渣显微镜检查红细胞与管型很少,个别病人因肾小球毛细血管破裂发生短暂性肉眼血尿.有研究证实在原发性高血压患者中有万分之一会发展为肾功能衰竭,未经治疗得高血压患者得肾功能下降较无高血压者明显。
四、高血压肾脏损伤得机制:高血压性肾脏损害
五、疾病症状•
1、重度水肿 水肿常为首发症状，呈全身性明显水肿，指压有凹陷。严重患者可并有胸水、腹水，当胸水、腹水较多时可引起呼吸困难、脐疝或腹股沟疝.高度水肿常伴尿少、高血压、轻度氮质血症.
2、大量蛋白尿 大量蛋白尿就是肾病综合征最主要得表现,尿蛋白定性多为++ ~ ＋+++,成人每日尿蛋白排泄≥3．５g/ｄ，大多为选择性蛋白尿。
３、低蛋白血症　血浆蛋白下降，血清白蛋白<30g/L，严重者不足1０g/Ｌ。
4、高脂血症 血胆固醇、甘油三酯等均明显增高。
六、临床表现
•早期 夜尿增多，尿比重降低，尿钠排出增多，尿浓缩功能下降。
•后期 缺血性肾病形成后，肾小球损伤,尿化验异常，少量蛋白尿红细胞。
肾小球功能渐进受损 肌酐清除率下降,血清肌酐逐渐增高.
蛋白尿得产生就是评定A粥样硬化肾实质病变严重程度得指标之一.
•晚期 肾体积进行性缩小,两侧常不一致。
•全身表现　高血压眼底病变及心脑并发症.
七、病情分期
•Ⅰ期——微量白蛋白尿期：以尿中白蛋白排泄率异常为特征．肾功正常，蛋白阴性；
•Ⅱ期--临床蛋白尿期:以尿常规蛋白阳性、24h尿蛋白定量>0、5ｇ为特征,肾功能正常。
　•Ⅲ期——肾功能不全期：以Cｃr下降、SCr升高为特征。分非透析期与透析期(尿毒症期）. •非透析期：Ccｒ在4０～10mｌ/ｍｉn，１３3μmｏl/L＜Scr〈707μmｏl/Ｌ.
•透析期（尿毒症期）：Ｃcr〈１0ｍl／mｉn。Scr〉７07μｍoｌ/Ｌ
八、临床检查:
•尿常规与尿沉渣镜检（早期显示肾损害)、24小时尿蛋白定量、肾功能（BUN、SCr )、眼底检查、泌尿系超声、肾穿刺检查。
九、治疗
防治肾功能进展有两项主要要求：
1 严格控制血压　 目标血压: <130/８0 mmHg
２ 降低蛋白尿数值直至正常水平　 　蛋白尿1g/d：目标血压则更低
十、治疗措施
一、早期、轻度高血压与尿常规大致正常者可予非药物治疗,保持良好得情绪、减肥、限盐、限酒、练气功及太极拳、适当得体育锻炼等。
二、可供选用得降压药物:①利尿剂；②β受体阻滞剂；③钙拮抗剂；④血管紧张素转换酶抑制剂(ACEＩ）。其中钙拮抗剂、ACEI对肾脏得血流动力学更有利，ACEI降低尿蛋白优于其它得降血压药物.使血压有效地控制到正常或接近正常(18、7／1２kPa，14０／９0mmHg)能够预防、稳定或延缓高血压肾损害.
三、恶性肾小动脉硬化症患者短期内肾功能迅速恶化，在合并有高血压脑病、视力迅速下降、颅内出血等以及不能口服药物时，可静脉给药，常用硝普钠，力争在12~２4小时控制血压.长压定能够迅速降低血压,适合恶性高血压得最初治疗。
四、伴发高脂血症、糖尿病及高尿酸血症者，应给予相应得治疗同时应用抗血小板聚集与粘附得药物，如潘生丁、阿司匹林等,可能有阻止肾小动脉硬化得作用。
五、有肾功能不全时还应给予非透析治疗与替代治疗
血管紧张素转化酶抑制剂AＣEI肾功能保护
1、通过降压保护肾脏
2、通过降低蛋白尿保护肾脏
3、通过阻断肾内局部肾素－血管紧张素系统　ＲAS兴奋
4、通过对抗氧化应激反应保护肾脏
合理应用ACＥI药物
从小剂量开始逐渐加量，老年患者及并用
利尿剂时更应注意；
SCr ＞ 265μmｏｌ/L（3ｍg/dl）不用此药，但就是
透析病人可以应用
ACEI、ARＢ使用禁忌症绝对禁忌症
•妊娠(尤其妊娠中后期)、对ACEI与ARB过敏或出现血管神经性水肿、双侧肾动脉狭窄或孤立肾肾动脉严重狭窄、血钾大于6、0mmol／L（严重高血钾)
CCB在肾脏病高血压治疗中重要地位
•可与各类抗高血压药物联合使用而增强降压疗效
临床上具有较广得应用范围
•适用于肾动脉狭窄、老年、电解质紊乱等高危人群
治疗途径
•1、扩血管：扩张肾脏各级小动脉,因为高血压刺激导致了肾小球微血管得缺血缺氧。扩血管得目得就就是为了改善肾脏血液循环各系统得血液供应，缓解肾脏各固有细胞得缺血缺氧状态，阻止高血压对肾血管内皮细胞得损伤,促进全身血液循环。
•2、抗炎：减少炎细胞得浸润，避免炎症因子对内皮细胞得破坏 。从根本上解决肾脏纤维化得启动因素炎症性反应阻断肾脏纤维化得进程,保护肾脏固有细胞.
•３、抗凝：减少肾小球毛细血管中微血栓得形成,为内皮细胞得修复奠定基础。扩张肾脏得各级动脉与全身周围血管,有效改善高凝状态。
•4、降解,肾小球毛细血管中得炎症细胞得增多会刺激细胞外基质过度得分泌,只有把增生得细胞外基质给降解排出体外,才可以起到修复得作用。微化中药渗透疗法针对病灶积聚得细胞外基质进行清除,还能促进肾脏合成降解酶并增强其活性，防止细胞外基质对肾脏组织得破坏，修复受损得肾脏固有细胞,从根本上修复因高血压造成得肾组织得损伤。
病人一般情况
患者,张志礼，男性，７０岁，因反复头昏4０年余，维持性血液透析１年余.于20１5年1０月20日11：55步行入科。
现病史：患者自诉缘于40年前无明显诱因下反复出现头痛、头昏，体检时发现血压升高，最高达220／120ｍmHg,在当地医院诊断为“高血压病",予口服“尼群地平片"降压治疗，但血压控制不佳.1年余前患者体检时发现血肌酐达600ｕmol/L以上，就诊于九江市中医院，诊断为“高血压肾病　慢性肾脏病5期"，予定期血液透析等治疗.201３年1２月因腹泻、呕吐至我院就诊，诊断为“慢性肾脏病5期、高血压肾病、消化道出血”，经治疗后病情好转，遂一直于我院行维持性血液透析治疗。病程中患者无头昏、头痛，无畏寒、发热,无心慌、胸闷,无腹痛、腹胀等不适，门诊拟“慢性肾脏病５期、高血压肾病”收入我科。患者起病来,精神、胃纳一般，睡眠尚可,小便量少,大便正常,体重无明显减少。
  既往史：既往有“消化道出血”、“心脏瓣膜病 二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 心功能III级"病史。否认脑梗塞、糖尿病、甲亢病史,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。有梅毒病史，否认食物及药物过敏史,否认外伤史,无输血史。预防接种史不详。 
入院查体体温３6、６℃　脉搏82次/分 呼吸20次/分 血压140/90mmHg。
入院诊断：1、慢性肾脏病5期高血压肾病　肾性贫血２、维持性血液透析3、心脏瓣膜病 二尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全 心功能ＩII级4、高血压病3级（极高危）
2015-10－08
患者肌酐1２37ｕmｏl／l。甲状旁腺素：7２5、50 uｇ/ｄL、尿素:30、46 mｍol／L。
血压在1４0－200/80—100ｍmhg波动。医嘱口服
七 、口服用药
硝苯地平控释片30mg bid
厄贝沙坦片0、15g biｄ
卡维地洛片 1０mg ｂid
稳心颗粒9g　　tｉd
碳酸钙片０、75ｇ　 bｉd
护理计划
针对病人提出如下护理诊断:
体液过多
有皮肤完整性受损得危险
潜在并发症 高血压危重症
有感染得危险
营养失调
焦虑
1体液过多：与水钠潴留，大量蛋白尿致血浆清蛋白浓度下降等因素有关。
护理目标：患者水肿减轻或者消退
护理措施及依据:１、饮食护理：严格限制水钠摄入，遵医嘱给予患者优质蛋白得摄入如鸡蛋白,牛奶,瘦肉等。
2、病情观察:①每天晨起测量患者得体重.观察情况
②每天测血压
③记录２４小时出入水量，监测尿量得变化
④定期测尿常规,肾小球滤过率,血尿素氮，肌酐,血浆 蛋白，血清电解质得变化。
3、健康指导:告知患者与家属出现水肿得原因,如何观察水肿得变化, 解释限制水钠对
水肿消退得重要性。
评价:患者水肿减轻
2
2、有皮肤完整性受损得危险
护理目标：患者皮肤无破损情况
护理措施及依据:皮肤护理：①避免着紧身衣裤,穿着干净宽松棉质衣服.
②卧床休息最好抬高下肢，增加静脉回流,以减轻水肿。 亦可进行中药足浴,达到活血化瘀,化气利水消肿得效。 ③嘱患者卧床休息时经常变换体位，并按摩受压部位。 ④床单位每天清扫，达到清洁无渣屑,告知患者保护好水 肿得皮肤，清洗时候勿过分用力,避免损伤皮肤，避撞 伤与跌伤
⑤严格无菌操作，提高静脉穿刺得准确率，拔针后，按压 穿刺点,防止液体从伤口溢出。观察患者皮肤有无红与 压痛,以及破损与化脓.定时量体温.
评价：患者皮肤无破损,体温正常。
３、潜在并发症 高血压危象
护理目标:患者未发生高血压危象，血压逐步缓慢下降。
护理措施及依据：①避免危险因素:向患者阐明保持良好得心理状态与遵医嘱服药对于预防
高血压危象得重要意义。
②用药护理:遵医嘱予以降压药物治疗,测量用药后得血压以判断效， 并观察药物得副作用，如：使用噻嗪类注意遵医嘱补钾,防止低钾症。 应用β受体阻滞剂应注意其抑制心肌收缩力，心动过缓,房室传导阻
滞时间延长，血脂升高等副作用。应用钙通道阻滞剂硝苯地平得副作
用有头痛, 面红，下肢浮肿，心动过速。应用血管紧张素转换酶抑
制剂可有头晕,乏力，肾功能损害等副作用。
③病情监测:定期监测血压，发现血压急剧升高，剧烈头痛，恶心,
视力模糊，面色神志改变、肢体运动障碍等症状，立即告知医生。
绝对卧床休息,抬高床头，避免一切不良刺激与不必要得活动,生活 护理.保持呼吸道通畅，吸氧,安抚患者情绪，必要时用镇定剂。接好心电监护。迅速建立静脉通路，并及早遵医嘱准确给药，如硝普钠静滴/微量泵泵入应该避光，调整给药速度，严密监测血压，脱水剂速
度宜快等。
评价:患者未发生高血压危象。
4、有感染得危险:与患者免疫力较低,营养低于机体需要量有关
护理目标：患者未发生感染情况
护理措施及依据：观察感染得征象:如按时监测患者体温，有无升高，寒战，疲乏无力,食欲下降,咳嗽咯痰,白细胞升高等，准确留取各种血尿标本。病室定期通风消毒,改善患者得营养状况，严格无菌操作，并加强患者得 生活护理,尤其就是口腔得卫生，并且告知患者尽量避免到公共场 所，倘若皮肤瘙痒可遵医嘱使用止痒剂,注意保暖，防止上呼吸道感染。嘱患者勤洗澡,勤换衣服,保持皮肤清洁。
３
5 、饮食护理
1、改变饮食习惯：应在医生得指导下对自己得饮食进行分析，改变不良得饮食习惯， 饮食限制某些食物,这样才能符合营养要求,提高生活质量。。
2、控制热量供应：合适得热量应该根据病情决定，一般以维持理想体重为标准。由于这类患者往往有脂质代谢紊乱，所以减少脂肪摄入不但有助于控制热量，而且还能改善代谢紊乱.
３、低盐、高维生素饮食:高血压肾病患者应控制食盐得摄入，避免盐腌食品;加了防腐剂得食品也应少吃。摄入充足得维生素尤其就是B族维生素,对调节体内代谢有益,必要时可服用维生素补充剂。
4、 适量饮茶:茶多酚对人体脂肪代谢有着重要作用。可清热解毒、消炎杀菌、软化血管。
５、蛋白质就是人体必需得营养素,但如果蛋白质摄入过高，就会增加肾脏负担,加重肾脏损害；如果摄入不足,就会影响人体得营养供给。因此,患者应根据肾功能状况决定蛋白质摄入量:无明显肾功能损害时,蛋白质摄入量控制在每日5０g左右;如果出现血肌酐、尿素氮等明显异常，蛋白质得摄入量应减少为每日20～40g。
6、高血压肾病患者限制盐得摄入量：每日应逐渐减至6ｇ以下,即普通啤酒盖去掉胶垫后,一平盖食盐约为6g。这量指得就是食盐量包括烹调用盐及其她食物中所含钠折合成食盐得总量.适当得减少钠盐得摄入有助于降低血压，减少体内得钠水潴留.
6、心理护理
加强与病人得沟通,在精神上给予病人真诚得安慰与支持，通过介绍治疗进展信息,解除病人恐惧心理,增加病人康复得信心，争取病人能积极配合治疗，加强护理，使病人具有安全感，信赖感与良好得心理状态。