人感染H7N9禽流感方案(2017年第1版).doc

人感染H7N9禽流感诊疗方案
(2017年第1版)
人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。其中重症肺炎病例常并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征(MODS)，甚至导致死亡。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。
我国部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散发分布，相互之间没有流行病学关联，流行病学的主要特征没有变化，分享到的病毒株遗传学特征和既往流行类似。
一、病原学
禽流感病毒属正粘病毒科，病毒颗粒呈多形性,其中球形直径80-120nm,有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同,目前可分为18个H亚型(H1-H18) 和11个N亚型(N1-N11)。禽流感病毒属甲型流感病毒属，除感染禽外,还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等,近些年主要为人感染H7N9禽流感病毒。
H7N9禽流感病毒为新型重配病毒,编码HA的其内部基因来自于H7N3，编码NA的基因来源于H7N9，其6个内部基因来自于两个不同源的H9N2禽流感病毒。与H5N1禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒对禽类的致病力很弱，在禽类间易于传播且难以发现，增加了人感染的机会。
禽流感病毒普遍对热敏感, 加热至65℃30分钟或100℃2分钟以上可灭活。对低温抵抗力较强，在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。
二、流行病学
(一)传染源。为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚焦性发病，尚无持续人际间传播的证据，应警惕医院感染的发生。
(二)传播途径。经呼吸道传播或密切接触感染的禽类分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境感染。
(三)高危人群。在发病前10天接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人。
三、发病机制和病理
人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸α-2，6型受体(人流感病毒受体)；人类肺组织分布有唾液酸α-2，3型受体(禽流感病毒受体)和唾液酸α-2，6型受体。H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2，3型受体和唾液酸α-2，6型受体，但H7血凝素与唾液酸α-2，3型受体亲合力更高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞，病毒可持续复制，重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上。
H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白10(IP-10)、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素6和8(IL-6，IL-8)等，导致全身炎性发应，可出现ARDS、休克及MODS。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡操作和透明膜形成等。
四、临床表现
潜伏期多为7天以内，也可长达10天。
(一) 症状、体征
肺炎为主要临床表现，患者常出现发热,咳嗽,咳痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。重症患者病情发展迅速,多在发病3-7天出现重症肺炎,体温大多持续在39℃ 以上,出现呼吸困难,可伴有咯血痰。常快速进展为ARDS、脓毒性休克和MODS。
少数患者可为轻症，仅表现为发热伴上呼吸道感染症状。
(二)实验室检查
1、血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者淋巴细胞、血小板减少。
2、血生化检查。多有C反应蛋白、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高 ,肌红蛋白可升高。
3、病原学检测。采集呼吸道标本(如鼻咽分泌物、痰、气道呼出物、支气管肺泡灌洗液)送检，下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。
(1)核酸检测。对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首选核酸检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸，直至阴转。
(2)甲型流感病毒通用型抗原检测：呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测H7N9禽流感病毒阳性率低。对高度怀疑人感染H7N9禽流感病例，应尽快送检呼吸道标本检测核酸。
(3)病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。
(4)血清学检测：动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病特异性抗体水平呈4倍或以上升高。
(三)胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速,常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像,可合并少量胸腔积液。发生ARDS时,病变分布广泛。
(四)预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。
五、诊断与鉴别诊断
(一)诊断。
1、流行病学史。发病前10天内，有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。
2、诊断标准
(1)疑似病例：符合上述流行病学史和临床表现，尚无病原学检测结果。
(2)确诊病例：有上述临床表现和病毒学检测阳性
(3)重症病例：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症病例。
主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数≤250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和(或)定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收缩压＜90mmHg需要积极的液体复苏。
3.易发展为重症的危险因素。
(1)年龄≥65岁。
(2)合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。
(3) 发病后持续高热（T≥39度）。
(4)淋巴细胞计数持续降低。
(5)CRP、LDH及CK持续增高。
(6)胸部影像学提示肺炎快速进展。
(二)鉴别诊断。
主要依靠病原学鉴别诊断。
六、治疗
(一)隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。
(二)对症治疗。根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降浊，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。
(三)抗病毒治疗。对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。
1.抗病毒药物使用原则。
(1)在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。
(2)抗病毒药物应尽早使用，无需要等待病原学检测结果。
2.抗病毒药物。
(1)神经氨酸酶抑制剂:
①奥司他韦（Oseltamivir）:成人剂量每次75mg，每日2次，疗程5-7天，重症病例剂量可加倍，疗程可适当延长。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药（宜选择儿童剂型）。
②帕拉米韦（Peramivir）:重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，常规疗程5-7天，可根据临床需要调整。
③扎那米韦（Zanamivir）:适用于7岁以上人群。每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。不建议用于重症或有并发症的患者。
2.离子通道M2阻滞剂:目前监测资料提示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药,不建议使用。
(四)中医药辩证论治。
1、热毒犯肺,肺失宣降（疑似病例或确诊病例病情轻者）。
症状：发热,咳嗽,甚者喘促，少痰,或头痛,或肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。
治法：清热解毒，宣肺止咳。
参考处方和剂量：银翘散、白虎汤、宣白承气汤。
金银花30g 、连翘15 g、 炒杏仁15 g、 生石膏30 g
知母10 g、桑白皮15 g、全瓜蒌30 g、青蒿15 g
黄芩15 g、麻黄6 g、生甘草6 g
水煎服,每日1— 2剂,每4— 6小时口服一次。
加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。
中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物
2.热毒壅肺,内闭外脱证（临床表现高热、ARDS、脓毒性休克等患者）。
症状:高热,咳嗽,痰少难咯,憋气,喘促,咯血,或见痰中带血，伴四末不温,四肢厥逆,躁扰不安,甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。
治法：解毒泻肺,益气固脱。
参考处方和剂量：宣白承气汤这、参萸汤、参附汤。
生大黄10g、全瓜蒌30 g、炒葶苈子30 g、人参15 g
生石膏30 g、栀子10 g、虎杖15 g、制附子10 g
山萸肉15 g
水煎服,每日1－ 2剂,每4－ 6小时口服或鼻饲一次。
加减：
高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者,上方送服安官牛黄丸;肢冷、汗出淋漓者加煅龙骨、煅牡蛎;
中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。
3.以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用，宜尽早中药治疗。
(五)加强支持治疗和，维持内环境稳定，防治继发感染。一旦出现继发感染征 象或存在感染的高危因素，应合理选择抗菌药物治疗。
(六)重症病例的治疗。采取抗病毒、抗休克、纠正低氧血症、防治MODS和继发感染、维持水电解质平衡等综合措施。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。
1.氧疗。患者病情出现下列情况之一，应进行氧疗：
①吸空气时SpO2＜92%。
②呼吸增快（呼吸频率＞24bmp）呼吸困难或窘迫。
2.呼吸功能支持。
机械通气:患者经氧疗2小时，pO2仍＜92%，或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时，宜进行机械通气治疗。可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。ARDS治疗中可发生纵隔气肿、呼吸机相关肺炎等并发症，应引起注意。
无创正压通气:出现呼吸窘迫和(或)低氧血症、氧疗效果不佳的患者,早期可尝试使用无创通气。推荐使用口鼻面罩。无创通气治疗1-2小时无改善，需及早考虑实施有创通气。
有创正压通气:运用ARDS保护性通气策略，采用小潮气量，合适的PEEP，积极的肺复张，严重时采取俯卧位通气。有条件的可根据病情选择体外膜氧合（ECMO）。
七、医院感染与控制
根据呼吸道及密切接触传播途径采取预防和控制措施，加强个人防护。在疾病的不同阶段，针对不同的有创操作，采取相应措施，预防继发感染。具体措施参考国家卫生计生委制定的人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南等相关技术方案执行。
八、解除隔离标准
人感染H7N9禽流感住院患者，间隔24小时病毒核酸检测2次阴性，解除隔离。
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