系统性红斑狼疮健康评估检查.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,系统性红斑狼疮,健康评估,患者女，,43,岁，汉族，农民，因,“,胸腹部疼痛,7,月,”,入院，,7,月前患者在外地打工时出现无明显诱因,发热、咳嗽,等症状，咳嗽以干咳为主，刺激性，,颜面四肢水肿,，,关节疼痛,，于打工当地治疗（具体不祥）后上肢及颜面水肿消失，下肢仍水肿，发热及咳嗽无明显好转，患者遂回家求治，,1,月前上述症状加重后于当地县医院就诊、问诊、查体、辅查,B,超示双侧胸腔少量积液，胸片示右侧叶间胸膜增厚等，检查后被诊断为,“,结核性胸膜炎,”,。并予以抗结核治疗（具体方案不祥）。患者服药后立即出现,厌食恶心、腹痛腹泻、畏寒高热,等症状，遂入我院求治，门诊以胸腹部疼痛,7,月收入，入院时患者,一般情况欠佳，心悸气短，叹气样呼吸,，查体：,T39.9,，,P120,次,/min,，,R30,次,/min,，肺部呼吸音减弱，心脏闻及少许吹风样杂音，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，上肢不能伸直，关节无肿大，双下肢水肿凹陷性，大小便无异常。,病例介绍,病例介绍,急查血分析、胸片，,RBC2.99,10,12,/L,，,HB78g/L,，胸片示左膈影升高，少量胸积液性质待定，双肺纹理增强，紊乱，轻度靴形心，肾功未示明显异常，肝功无明显异常，小便分析蛋白质,3+,，白细胞,3+,，红细胞沉降率（,ESR,）,124.0mm/h,。再次追问病史后得知患者,7,月来,视力明显减退，体重减轻，脱发明显,，辅查自身抗体、补体，回来示补体,C,3,0.37g/L,补体,C,4,0.10g/L,，抗核糖核蛋白抗体,(RNP,）阳性，抗史密斯抗体（,BSM,）阳性，重组着丝粒蛋白,B,抗体（,CENPB,）阴性，抗核小体抗体,Nacleosome,),阳性，抗组蛋白抗体（,Histones,),阳性，诊断为,系统性红斑狼疮,（,1982,年美国风湿病协会分类标准,),并处于活动期。,辅助检查,一般检查：血、尿常规、血沉,免疫学检查,1,、抗核抗体谱,2,、其他自身抗体,3,、补体：,CH50,、,C3,、,C4,狼疮带试验,肾活检病理,其他：,CT,、,X,线及超声心动图,一般资料,主诉,现病史,日常生活状况,既往史,系统回顾,成长发展史,家族史,心理社会状况,问诊内容,姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚否、文化程度、医疗费支付形式、职业、现住址、联系方式、入院时间、入院方式、资料来源及可靠程度等。,一般资料,主诉,现病史,日常生活状况,既往史,系统回顾,成长发展史,家族史,心理社会状况,问诊内容,病人感觉最主要、最明显的症状或体征，也即本次就诊最主要的原因及持续时间。,胸腹部疼痛,7,月,一般资料,主诉,现病史,日常生活状况,既往史,系统回顾,成长发展史,家族史,心理社会状况,问诊内容,起病情况与患病时间,主要症状特点,病因与诱因,病情的发展与演变,伴随症状,诊断、治疗与护理经过,起病情况（缓急）与患病时间,胸痛特点：部位和范围、疼痛程度与性质、有无放射、持续时间、缓解或加剧因素等。,病因与诱因,病情的发展与演变：患病以来疼痛情况有无变化，是否有其他新症状出现,(,发热及,咳嗽，颜面四肢水肿、关节疼痛、再加上抗结核治疗后出现的厌食恶心、腹痛腹泻、畏寒高热等症状，此外还出现有视力明显减退，体重减轻，脱发明显。,),伴随症状：心悸、气促、咳嗽咳痰、咯血、恶心呕吐等,诊治经过：是否到医院看过、检查过？曾做过哪些治疗、疗效？,1,、胸痛,起病情况（缓急）与患病时间,腹痛特点：性质、持续或间歇（持续时间）、范围、放射部位、缓解或加剧因素（如饮食）、有无转移性腹痛等,病因与诱因：不洁饮食史、暴饮暴食史；,病情的发展与演变,伴随症状：发热、恶心呕吐、嗳酸嗳气、腹泻便秘、皮肤巩膜黄染、小便及月经异常等,诊治经过：是否到医院看过、检查过？曾做过哪些治疗、疗效？,2,、腹痛,3,、发热,起病情况与患病时间,发热特点：发热程度、病程、性质（持续性还是间断性）、发热规律（稽留热还是驰张热）、持续时间、加重或缓解因素等,病因与诱因：有无受凉、劳累、创伤及既往有无引起发热的相关病史等,病情的发展与演变,伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大等,诊治经过：是否到医院看过、检查过？曾做过哪些治疗、疗效？,4,、咳嗽,起病情况（缓急）与患病时间,咳嗽特点：能否有效咳嗽与咳痰、性质、音色、持续时间、加重或缓解因素、痰液的颜色、性状、气味、痰量、粘稠度、咳痰与体位及睡眠的关系,病因与诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病,病情的发展与演变,伴随症状：咯血、心悸、胸痛、呼吸困难等,诊治经过：是否到医院看过、检查过？曾做过哪些治疗、疗效？,5,、水肿,起病情况（缓急）与患病时间,水肿特点：首发部位及顺序、程度、是否是凹陷性及对称性、加重或缓解因素、水肿与月经期的关系等,病因与诱因：饮水、少尿及有无饮食不当、或不洁饮食、饮酒、服药、劳累及精神因素等,病情的发展与演变,伴随症状：体重变化、尿量、尿色及营养不良等,诊治经过：是否到医院看过、检查过？曾做过哪些治疗、疗效？,6,、关节痛,起病情况（缓急）与患病时间,关节痛：进展情况、持续时间、性质（是否游走性、有无红肿热痛、关节畸形）、皮温、有无红肿、有无功能障碍、加重或缓解因素,病因与诱因,病情的发展与演变,伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大,诊治经过：是否到医院看过、检查过？曾做过哪些治疗、疗效？,7,、心悸,起病情况（缓急）与患病时间,心悸特点：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）、发作频率、持续时间、缓解因素、进展情况、与体力活动关系,病因与诱因：有无与心悸发作相关的疾病史或吸烟、饮刺激性饮料及精神受刺激等,病情的发展与演变,伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦,诊治经过：是否到医院看过、检查过？曾做过哪些治疗、疗效？,一般资料,主诉,现病史,日常生活状况,既往史,系统回顾,成长发展史,家族史,心理社会状况,问诊内容,饮食,排泄,日常生活活动能力,个人嗜好,一般资料,主诉,现病史,日常生活状况,既往史,系统回顾,成长发展史,家族史,心理社会状况,问诊内容,既往健康状况及既往患病,/,住院史,有无药物或其它过敏史,对小儿还应注意询问既往预防接种情况。,尤其注意患者是否有结核病史、类风湿史、高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性等病史,一般资料,主诉,现病史,日常生活状况,既往史,系统回顾,成长发展史,家族史,心理社会状况,问诊内容,泌尿系统：有无腰痛、尿频、尿急、尿痛、尿量及尿色变化等。,血液系统：有无头昏眼花、出血、瘀斑、皮肤黄染、淋巴结肿大等。,神经系统：有无头痛、失眠、意识障碍、记忆力减退、感觉异常等,一般资料,主诉,现病史,日常生活状况,既往史,系统回顾,成长发展史,家族史,心理社会状况,问诊内容,婚姻史,月经史,生育史,一般资料,主诉,现病史,日常生活状况,既往史,系统回顾,成长发展史,家族史,心理社会状况,问诊内容,指患者直系亲属或者血缘关系较近的旁系亲属的患病情况，特别是有同样或具有与遗传有关的疾病。,一般资料,主诉,现病史,日常生活状况,既往史,系统回顾,成长发展史,家族史,心理社会状况,问诊内容,评估病人的心理状态、对疾病的认识、应激与应对、生活与居住环境、家庭关系等,护理问题,疼痛 与关节的免疫性炎症、内脏损害有关,体温过高,与免疫性炎症有关,营养失调：低于机体需要量 与长期发热、咳嗽所致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关,体液过多：水肿 与肾损害所致钠水潴留有关,焦虑,与病情反复发作迁延不愈有关,睡眠形态紊乱 与疼痛、咳嗽及心悸等所致不适有关,自我形象紊乱 与疾病所致机体水肿、脱发有关,潜在并发症：慢性肾衰,