剖腹探查术.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,剖腹探查术,（,Exploratory Laparotomy,）,民大医院,外科教研室,张泽,剖腹探查术的临床意义,1,明确诊断,病变性质、部位、程度,2,适时治疗,去除病因、病灶、止血、修补、引流、减压等,相关解剖,腹 膜,腹膜是衬覆于腹、盆壁内面和腹、盆腔脏器表面的一层相互移行的浆膜。根据分布不同可分为壁腹膜和脏腹膜。,腹膜腔,腹膜腔是脏、壁两层腹膜之间相互移行围成的潜在性间隙。腹膜腔内有少量浆液，在脏器活动时可减少摩擦。男性腹膜腔是密闭的，女性腹膜腔借输卵管腹腔口,输卵管,子宫,阴道与体外相通。,腹、盆腔的脏器依据被覆腹膜的多少可分为三类即：,（一）腹膜内位器官,此类器官几乎全部包被腹膜，活动度较大。主要的器官有：胃、十二指肠上部、空肠、回肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢、输卵管等。,（二）腹膜间位器官,此类器官三面包被腹膜，活动度较小。主要的器官有：升结肠、降结肠、肝、膀胱、子宫等。,（三）腹膜外位器官,此类器官只有一面包被腹膜，几乎不能活动。主要的器官有：胰、肾、输尿管、肾上腺等。,适应症,1,外伤性,开放性腹腔与外界相通,闭合性,2,急腹症,症状重，进展快,腹膜炎体征,腹腔出血,梗阻,穿孔,3,腹腔肿瘤,4,其他：术后异物等,术前准备,手术步骤,:,1,切口选择,2,腹壁切开,3,探查,4,原发病灶的处理与引流,切口选择,一般选择右侧腹旁正中或腹直肌切口,大小为术者一手掌宽为宜,以大网膜走向决定切口延长方向,腹壁切开,70%,酒精消毒后一次切开皮肤和皮下脂肪。,换手术刀，切开前鞘。,钝性分离腹直肌、腱划处的血管予以结扎。,鞘后层与腹膜一次切开,保护切口,切开腹膜时的观察切至腹膜外时，应注意观察。,腹腔内出血常可透过腹膜呈现蓝色；,弥漫性腹膜炎的腹膜有充血、水肿的改变。,切开腹膜时，应注意有无气体逸出，腹腔内有无积液，辨别积液的气味、颜色、数量及性质。,如有血液流出，说明有实质性脏器或血管破裂，在女性病人还应考虑有子宫外孕破裂可能；,如有气体或胃肠道内容涌出，即有空腔脏器穿孔；,如系粪样物或有粪臭者，则病变多在结肠或阑尾；,如有胆汁样液体溢出，表示胆道或胃、十二指肠有病变；,如有米汤样液体应注意是否回肠有伤寒穿孔或有腹膜结核；,如腹腔内有血性浆腋性液体溢出，则可能有内脏血液循环障碍（肠系膜血管栓塞、绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等）。此外，应搜集部分液体作涂片及培养，明确病原菌及对抗生素的敏感情况。,清除腹腔内血液及渗液,进入腹腔后，首先用吸引器抽吸腹内的血液、胃肠液或渗出液。有大出血时，应在抽吸血液的同时用手压迫出血处控制出血，如肝破裂时压迫肝门、脾破裂时压迫胰尾部。,探查,探查原则（,探查部位、步骤和重点，可根据具体病情来定。应先探查正常区，最后探查病区。）先控制出血,先探查,污染或感染严重部位,先探查离肿瘤较远的部位,准快轻，既有重点，又防遗漏,探查,腹腔有大量血液时,血凝块和大网膜汇集处常为出血部位,迅速回收出血（若无空腔脏器穿孔）,依次探查肝脾肠系膜盆腔小网膜囊后腹膜,探查,食物残渣,-,依次探查胃小肠,粪状物,-,结肠、直肠,胆汁,-,肝胆胰、十二指肠,优先处理下消化道破损,腹内恶性肿瘤先从远处探查,探查,胃肠病变处理的要点,胃十二指肠穿孔修补术务必取活检；,肠梗阻的病变部位往往在扩张,-,塌陷的交界处；,肠扭转复位不能过快，以免诱发心跳骤停；,操作轻柔，避免大量肠管膨出或扭曲；,小肠挫裂伤，切除肠管范围应该够大。,探查,腹腔化脓性炎症化脓性阑尾炎,盆腔炎,肝脓肿破裂,探查手法,肝脏：用手在显露的肝面上滑动，触摸其韧度，配合视诊，探查肝脏有否损伤、炎症、囊肿、癌肿、硬化或结石,脾区：腹部外伤病人，应常规检查脾区。脾包膜下破裂，不一定呈现腹腔积血，只有在触诊脾脏时，才发现有包膜下积血，这时也应行脾缝合修补或切除术。,胃：用右手触诊自贲门至幽门的整个胃前壁，大小弯，网膜及淋巴结。然后在小网膜下作一切口，并从胃大弯处分开胃结肠韧带，对胃后壁及胃床本身进行探查,十二指肠：沿幽门向右，探查十二指肠球部有无溃疡病变。穿透性溃疡常有较重的粘连，穿孔性溃疡则周围有脓苔和渗出液,胆道：先检查胆囊的大小、张力，有无粘连、水肿、化脓、坏疽，腔内有无结石等。然后，用左手示指伸入网膜孔（,Winslow,孔）内，触诊胆总管的粗细，有无结石，周围有无肿大的淋巴结、粘连或肿块压迫,胰：提起横结肠，于横结肠系膜基部用手指向上后方按压触摸胰的头、体、尾部，了解其硬度，有无结节及肿块。于切开的胃结肠韧带口探查胰体部。必要时可分离十二指肠降部，以显露胰头部,小肠：将横结肠及其系膜拉向上方，确诊十二指肠悬韧带（,Treitz,韧带）后，提出十二指肠空肠曲，根据病情需要，从空肠起始部依次一直检查到回盲瓣。在检查小肠的同时，检查相应的肠系膜有无血液循环障碍等情况,横结肠和大网膜：提起大网膜和横结肠向上翻起，检查大网膜有无坏死或转移癌灶，有时大网膜与其他脏器发生粘连，还需检查可能引起的内疝、肠梗阻等。再自肝曲至脾曲检查横结肠有无肿瘤、狭窄或梗阻,降结肠、乙肠结肠和直肠：着重注意探查有无狭窄、梗阻、肿块、炎症病变和憩室等，并同时探查左肾和输尿管,腹腔的处理与引流,引流指征,实质性脏器修补术可能出血者,空腔脏器修补、吻合后可能渗漏者,病灶不能彻底清除或严重炎症渗出者,腹腔引流,的注意事项,常选择单腔或双腔胶管引流,引流管切勿挤压空腔脏器吻合口,引流物要置于低位，必要时行负压吸引,术后处理,严密观察体温、脉搏及呼吸，积极防治休克,禁食、胃肠减压、维持内环境稳定,运用抗生素,术后勤翻身，鼓励早活动，以预防肠粘连形成,密切注意可能发生的并发症,思考题,女性患者，,25,岁，被发现晕倒在厕所急送入院。体查：,BP85/60mmHg,面色苍白，腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌稍紧，满腹压痛，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。,问题：,1.,最可能的诊断，如何进一步检查证实？,2.,腹腔穿刺抽出不凝血液，最有可能的诊断是什么？,3.,如何处治？,4.,急诊剖腹探查发现腹腔大量不凝血液，于脾脏膈面可见一长约,5CM,、深,2CM,的裂口，可见活动性出血，如何处治？,5.,行脾脏切除后予腹腔冲洗，发现仍有新鲜血液来自盆腔，此时最有可能的诊断？,6.,最后诊断：,脾破裂,宫外孕破裂出血,谢 谢,取得优异,成绩！,祝同学们,