昏迷病人护理查房课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,昏迷病人护理查房 -系统回顾,Company Logo,意识与意识障碍,意识,(Consciousness),指大脑的觉醒程度,中枢神经对内外环境刺激应答反应能力,机体对自身,&,周围环境感知,&,理解能力,可通过语言,躯体运动,&,行为表达出来,意识障碍,(,disturbance of consciosness)：,是指人体对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍的一种精神状态,。,Company Logo,意识的维持,2.广泛的大脑皮质神经元完整性,(中枢整合机构),1脑干上行网状激活系统,(ascending reticular activating system),Company Logo,1感染性因素：,颅内感染:脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等,全身严重感染:中毒性菌痢、败血症、伤寒等,病因,Company Logo,2,非感染性因素：,颅脑疾病,:,脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫,内分泌与代谢障碍,:,酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖等,心血管疾病,:,重度休克、严重心律失常引起,Adams-stokes,中毒,:,各种化学毒品和药品,物理损伤,:,电击、中暑、淹溺等,水、电解质平衡紊乱,:,稀释性低钠血症,病因,Company Logo,（,1,）临床评定：根据病人的语言反应、对答是否切题、对疼痛刺激的反应、肢体活动、瞳孔大小及对光反应、角膜反射等可判断病人有无意识障碍及其程度。,（,2,）量表评定：利用格拉斯哥昏迷评分（,Glasgow Coma Scale,GCS,）对意识障碍的程度进行观察与测定。主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评估。,确定意识障碍及其程度：,Company Logo,格拉斯哥昏迷评分表（成人用）,检查项目,反 应,得 分,睁眼反应,自动睁眼,呼,之,睁眼,疼痛引起,睁眼,不睁眼,4,3,2,1,语言反应,定向正常,应答错误,言语错乱,言语难辨,不语,5,4,3,2,1,运动反应,能按指令动作,对针痛能定位,对针痛能躲避,刺,痛,肢体屈曲,反应,刺,痛,肢体,过伸反应,无动作,6,5,4,3,2,1,量表的使用：,GCS,反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反,将表中各项目所得分值相加求其总分，GCS总分范围为315分，分数越低病情越重。,Company Logo,意识障碍的分级,以觉醒程度改变为主的意识障碍,嗜睡,昏睡,昏迷,以意识内容改变为主的意识障碍,意识模糊,谵妄,特殊类型的意识障碍,Company Logo,格拉斯哥昏迷评分表（成人用）,量表的使用：,GCS,反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反,嗜 睡,最轻意识障碍,病理性倦睡，持续睡眠,可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应,刺激除去后又再入睡,以觉醒程度改变为主的意识障碍,Company Logo,昏 睡,格拉斯哥昏迷评分表（成人用）,量表的使用：,GCS,反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反,接近不省人事,强刺激可被唤醒，但很快入睡,醒时回答问题模糊或答非所问,以觉醒程度改变为主的意识障碍,Company Logo,轻度昏迷：,中度昏迷：,深度昏迷：,意识大部分丧失，无自主运动、对声、光刺激无应，对疼痛刺激可出现痛苦的表情及肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射可存在。,对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动。,全身肌肉松弛、对各种刺激均无反应。深、浅反射均消失。,昏迷,以觉醒程度改变为主的意识障碍,Company Logo,格拉斯哥昏迷评分表（成人用）,量表的使用：,GCS,反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反,意识模糊,比嗜睡深,能保持简单精神活动,定向力发生障碍（时间、地点、人物）,以意识内容改变为主的意识障碍,Company Logo,格拉斯哥昏迷评分表（成人用）,量表的使用：,GCS,反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反,谵 妄,兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态,意识清晰度下降，定向力障碍,感觉错乱（幻觉、错觉）,躁动不安，言语杂乱,谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等。,以意识内容改变为主的意识障碍,Company Logo,（1）,去皮层综合征：病人对外界刺激无反应，无自发性言语及有目的动作。能无意识地睁眼闭眼和无意识的咀嚼及吞咽动作，光反射，角膜反射存在，肌张力增高呈上肢屈曲，下肢伸直姿势。,(2),无动性缄默症：又称睁眼昏迷。病人对外界刺激无反应，四肢不能活动，四肢肌张力低，病人可以注视检查者和周围人，貌似觉醒，但缄默不语，任何刺激也不能使其真正清醒。,特殊类型的意识障碍,Company Logo,格拉斯哥昏迷评分表（成人用）,量表的使用：,GCS,反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反,6）伴瞳孔散大：见于颠茄类、酒精、氰化物中毒及癫痫、低血糖状态。,伴随症状,1,）伴持续高热：先发热后意识障碍者：见于重症感染疾病；先有意识障碍后有发热：见于脑出血、蛛网膜下腔出血等。,2,）伴抽搐：见于癫痫持续状态、尿毒症、脑炎。,3,）伴高血压：见于高血压脑病、脑出血、子痫。,4,）伴心动过缓：见于房室传导阻滞、颅内高压等。,5,）伴呼吸缓慢、瞳孔缩小：见于吗啡、巴比妥类药物、有机磷农药中毒。,Company Logo,意识障碍对机体的影响,咳嗽、吞咽反射减弱或消失,，不能经口进食,不能控制排便、排尿,无自主运动,感知能力、环境识别能力改变,意识障碍,易受伤害、生活处理能力改变,肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡,口腔炎、营养不良,肺部炎症,压疮、尿路感染,家庭压力,Company Logo,救治原则,救护原则：迅速采取措施，积极挽救生命，尽快病因治疗。,1）,密切观察病情变化,；,2）保持呼吸道通畅；,3）维持水电解质酸碱平衡对症处理；,4）对症治疗；,5）病因治疗；,6）预防并发症。,Company Logo,意识瞳孔,观察,意识评估,一侧瞳孔散大，多见于单侧脑室积水。,双侧瞳孔大小不等，或忽大忽小，多为脑疝征兆。,双侧瞳孔扩大，常见于颅内压增高。,双侧瞳孔散大，对光反射,消失，为病危濒死的征象。,Company Logo,生命体征,观察,体温 升高感染病灶或者中枢神经高热,骤降病情好转或者是进一步恶化,脉搏、呼吸、血压,脉率慢/呼吸慢/血压高-脑内压增高的表现。,血压增高/脉搏加快/呼吸快-缺氧的表现。,潮式呼吸-颅内压增高、脑缺氧。,间断呼吸-颅内病变或呼吸中枢衰竭。,浅表性呼吸-呼吸肌麻痹,或,濒死的病人。,Company Logo,有创血压监测,Company Logo,有创血压监测护理措施,1,.,三通管道和穿刺针连接要紧密,防止脱开造成,大出血,。密切观察伤口和远端肢体的血运及皮温情况。,2.,随时观察记录动脉,血,压。当数值或波形异常变化时,除了病情变化外,还应注意压力传感器是否在,0,点,导线及传感器内有无回血、气泡及阻塞等。,3.,测压时注意校对零点,并保证传感器的位置与心脏在同一水平面,以保证所得结果准确。,Company Logo,有创血压监测护理措施,4.,由于动脉压力高,为防止血液回流至传感器或导管内,要保持加压袋的压力在,200-,300mmHg,左右。,5.,在进行抽血和冲管时,要严防气泡进入管内,一旦发现气泡,要立即用注射器将其抽出,同时要制动被测肢体,以防空气进入动脉引起脑或其他部位梗死。,6.,绝对禁止向动脉导管注入去甲肾上腺素等血管收缩剂,以免引起动脉,痉挛,、肢体坏死等。,谢谢聆听!,