麻醉科教学查房课件.ppt

标题文本,正文级别 1,正文级别 2,正文级别 3,正文级别 4,正文级别 5,*,2018-06-23,王燕,腹腔镜胆囊切除手术麻醉,01,02,03,04,术前访视,术前评估,麻醉关注点,麻醉计划,目录,CONTENTS,05,知识点阐述,一、术前访视,教学查房小结：病史询问较全面系统，缺点是重点不够突出，有些体格检查不够规范，注意人文关怀。,患者，女，48岁，163cm，48kg.,既往有“席汉综合症”20余年，隔天服用,泼尼松龙片一片（,5mg,），优甲乐一片，症状控制可，,无高血压和糖尿病，否认其他病史及药物过敏史等,既往史,检验:未见明显异常,ECG:窦性心率,DR:无明显异常,B超:提示轻度脂肪肝，胆囊增大伴结石。,实验室及辅助检查,BP:99/39mmHg，HR：78次/分，SPO2：97%。神清，精神可，自主体位，无言语及定向障碍，头颈活动自如，马氏分级II级,甲颏距三横指，气管居中，双肺呼吸音清，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，四肢肌力5级，双下肢不肿，肠鸣音4次/分。,体格检查,患者四天前无明显诱因下出现右上腹胀痛不适，疼痛向右肩放射，伴恶心呕吐。,现病史,术前访视,甲状腺功能减退,肾上腺皮质功能减退,超声,二、术前评估,01,02,03,04,中女性，既往席汉综合症病史，患者自主控制服药，未经相关检查，血压偏低，考虑肾上腺皮质功能和甲状腺功能减退，心肺功能可术中注意胆心反射的发生，备好相关抢救药品（阿托品等），维持患者术中的血流动力学的稳定，关注PACU苏醒拔管情况。,术前评估,M分级II级，张口度3横指，甲颏距3横指，头颈活动自如，无明显关节僵硬，无牙齿缺如及晃动，气管居中，胸片示气管内径无明显狭窄。无明显插管困难的指症。,患者平素自主服药，血压提示偏低，精神面貌有些许淡漠，术前考虑予激素冲击治疗。,ASA分级II级，对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小。,术前评估,CLICK TO ADD CAPTION TEXT,垂体功能减退性危象：,表现为高热/低体温、循环衰竭、休克、恶心呕吐、头痛、神志不清、谵妄、抽搐、昏迷、代谢紊乱等。,向家属交代风险,三、麻醉关注点,麻醉关注点,1.,气道评估：患者气道情况良好，无明显插管困难,2.,麻醉诱导：麻醉诱导前应给予激素代替疗法，注意诱导过程中的血流动力学改变，防止血压突降。,3.,插管：患者以前因工作原因，有过颈椎不适（并有手麻症状），插管时我们应注意不要颈部过伸位，警惕颈椎损伤。,4.,麻醉维持：术中予麻深监测，维持适当麻醉深度，尽量避免血流动力学剧烈波动,5.,手术并发症：注意胆心发射等并发症的发生。,6.,苏醒延迟：患者自患有席汉综合症以来，身体较为虚弱，内环境紊乱、长期低血压低体温等可能会导致苏醒延迟。,是否需要有创动脉压监测检查,插管工具选择,应对措施,激素如何替代,四、麻醉计划拟麻醉方案及流程,CLICK TO ADD CAPTION TEXT,麻醉前准备,病人入室,麻醉实施,术后管理,1.麻醉机、监护仪,2.麻醉药品、急救药品,3.插管工具,4.吸引器,1.常规监护,2.高浓度氧气去氮给氧,3.给予甲强龙40mg,1.利多卡因口咽部表麻,2.快速静注丙泊酚、罗库溴铵、瑞芬太尼,3.压迫环状软骨，不进行面罩正压辅助通气,3.60s后可视喉镜下7.5号管气管插管,4.静注舒芬、咪达唑仑、长托宁,5.七氟烷、瑞芬、丙泊酚维持,PACU苏醒，满足拔管指征后拔管，注意苏醒延迟。及拔管时血流动力学的改变。,专家共识：,小手术：氢考25mg/甲强5mg,中手术：氢考50mg/甲强1015mg,大手术：氢考100150mg，之后50mg/h,23天减量50%,保温措施,监测循环、体温、血气,知识点阐述,席汉综合症,CLICK TO ADD CAPTION TEXT,定义：,由于产后大出血，尤其是伴有长时间的失血性休克，使垂体前叶组织缺氧、变性坏死，继而纤维化，最终导致垂体前叶功能减退的综合征，其发生率占产后出血及失血性休克患者的,25%,左右。近几年研究显示席汉综合征的发生，并非仅与垂体前叶功能减退有关，有报道部分患者垂体前叶功能有减退征象，其中,50%,显示垂体后叶功能亦有不同程度的异常。,席汉综合征不仅可以发生于阴道分娩者，亦可发生于剖宫产术之后。,病因：,妊娠期垂体增生肥大，需氧量增多，以此对缺氧特别敏感。分娩后垂体迅速复旧，血流量减少，其相应分泌的各种激素亦迅速下降。如分娩时发生大出血，引起失血性休克甚或发生,DIC,时，交感神经反射性兴奋引起动脉痉挛甚至闭塞，使垂体动脉血液供应减少或断绝，垂体前叶组织细胞变性坏死，使垂体前叶及其所支配的靶器官所分泌的各种激素剧烈减少，导致各类激素所作用靶器官的功能过早退化并引起一系列综合征。,席汉综合症,CLICK TO ADD CAPTION TEXT,典型临床表现：,在产后大出血,休克,后,产褥期,，长期衰弱乏力，最早为无乳汁分泌，然后继发,闭经,，即使月经恢复，也很稀少，继发不孕。性欲减退，阴道干燥，交媾困难。阴毛、腋毛脱落，头发、眉毛稀疏，乳房、生殖器萎缩，精神淡漠、嗜睡、不喜活动、反应迟钝，畏寒、无汗、皮肤干燥粗糙，纳差食少、,便秘,，体温偏低、脉搏缓慢、血压降低、面色苍白、,贫血,。多数有,水肿,、体重下降，少数有消瘦恶病质。,席汉综合症的治疗,CLICK TO ADD CAPTION TEXT,根据甲状腺、肾上腺皮质、性腺等功能低下的具体情况，分别予以长期的激素替代疗法。,1.,一般治疗,加强营养，适当运动，补充维生素、钙剂，治疗,贫血,等。,2.,药物治疗,（,1,）肾上腺皮质激素,口服可的松或氢化可的松，有,水肿,者，改用泼尼松或地塞米松。当有感染、发热、创伤、手术时，剂量应适当增加。,（,2,）甲状腺素片,一般在服用肾上腺皮质激素几天之后开始服用。,（,3,）性激素,可采用人工周期疗法：中年以上者可以不用，青年患者口服己烯雌酚，最后,5,天加用黄体酮，停药,3,7,天后如月经来潮，可在出血后,5,天重复使用。有生育要求者，为促排卵可联合应用,HMG,或,HCG,，效果良好。,此患者主要表现为甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能低下,此类病人由于垂体前叶功能受损，其本身基础血压偏低，她们对于麻醉性药物较为敏感，用吗啡，巴比妥类，吩噻嗪类药物及胰岛素等容易导致昏迷，如果下腹部手术，患者状态控制极为不佳，可以考虑硬膜外麻醉为佳或者全麻复合硬膜外阻滞。此类患者术中容易血压骤降和容易苏醒延迟，应做好充分的术前准备，术中按需补充激素类药物，注意室温和合理的补液，充分扩容。,席汉综合症对麻醉的影响,CLICK TO ADD CAPTION TEXT,药量减少，保温，补激素，保持循环稳定，血气分析及时发现异常。,甲减对麻醉的影响,CLICK TO ADD CAPTION TEXT,甲减,昏迷、循环呼吸障碍（甲状腺功能减退性昏迷/粘液性水肿昏迷）,CLICK TO ADD CAPTION TEXT,肾上腺皮质功能减退,急性肾上腺皮质功能不全,CLICK TO ADD CAPTION TEXT,临床表现：不明原因的低血压、大汗、低血糖、心动过速、电解质紊乱（低钠低钾高钙）、酸中毒、心肌收缩力减弱。,治疗：氢化可的松100150mg或甲强龙2040mg,继之氢化可的松3050mg/8h，并酌情给予加强心肌收缩力的药物，防止低糖血症，纠正电解质紊乱。,