小讲课冠脉微血管病变.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2016,欢迎大家,冠脉微血管病变,提 要,冠脉微循环障碍,临床中常见的冠脉微血管病变,改善微血管功能的药物,2,冠状动脉分级,冠脉微循环是指直径,150m,的微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统,冠状动脉主干及其主要分支血管的内弹性膜和中膜平滑肌发达,具有较强的收缩力,能使管腔明显地缩小或扩大，从而调节和分配到心脏各部位的血流,而小动脉和微动脉（亦称外周阻力血管,特别是直径,300um,微动脉,),仍属肌性动脉,其收缩和扩张可显著影响心肌血流量和冠状动脉阻力的变化,其中,冠脉微循环网,是冠状动脉主要的,阻力血管床,和,心肌代谢场所,3,心外膜冠状动脉,(,直径,2,7.5mm),及其主要分支,(1,2mm),冠状动脉小动脉,(500,1000m),微动脉（,500m),、心肌组织毛细血管,(,平均,8m),和微静脉,(,500m),。,心肌微循环,(,直径,500m,，由微动脉、毛细血管和微静脉构成,),冠状动脉,造影,显示的心外膜,血管及主要分支,心肌微循环是冠心病诊疗不可忽视的关键所在,J Nuci Cardiol,2001,8:599,心肌微循环障碍的发病机制,冠脉微血管病变,研究发现冠心病危险因素在引起冠脉大血管发生病变的同时或之前也会损害血管内皮功能、影响微小血管对舒血管物质的反应或是微血管发生结构上的破坏，从而造成微血管功能障碍导致心肌微循环灌注不足,冠脉微循环阻塞,冠脉粥样硬化不稳定斑块自行破裂或在,PCI,或溶栓治疗过程中碎斑块或小血栓堵塞冠脉远端发生冠脉微栓塞（,CME),从而造成微血管阻塞影响心肌微循环灌注,冠脉微循环痉挛,由于各种原因导致微血管床收缩，从而导致微循环障碍，心肌灌注不足,心肌微循环障碍的病理机制,Moens,AL,et al.,Int,J Cardiol.,2005;100(2):179-90.,微血管功能的检测方法,目前的技术尚无法在人体内直接观察微血管，现有的技术通过测定心肌血流量、冠状动脉循环血流和冠状动脉血流储备来反映冠脉微血管功能,心肌血流量,PET,：正电子发射计算机技术，是目前相对直接和准确技术,心肌声学造影：超声,+,对比剂（,ml/min/g,心肌）,MRI,：处于探索阶段,冠脉血流量（仅评价心外膜冠脉；间接）,冠脉内插管（热稀释法；多普勒）,ml/min,TIMI,评分,0,3,分,微循环阻力指数,IMR,冠脉血流储备,CFR,7,微循环阻力指数,IMR,IMR,是特异性反映微循环阻力的指标，通过温度稀释法测量出冠脉血流和微循环两端的压力阶差，压力阶差除以冠脉血流就是微循环阻力系数,正常：,IMR30,FFR,：血流储备分数，充血相与静态时流量比值,CFR,：绝对血流储备，狭窄冠脉的最大充血相流量或压力与假设同一冠脉完全正常时最大流量或压力比值,8,微血管,心外膜下血管,提 要,冠脉微血管病变,临床中常见的冠脉微血管病变,大血管病变合并微血管病变,微血管心绞痛（,X,综合征）,冠心病合并糖尿病,女性冠心病,PCI,中的无复流现象,改善微血管功能的药物,9,临床上心肌微循环障碍广泛存在,无阻塞性,CAD,和心肌病,有心肌疾病,有阻塞性,CAD,由血运重建导致,(,继发性,),心肌微循环障碍的临床分型,1,2,多见于吸烟、高脂血症、糖尿病、胰岛素抵抗和微血管性心绞痛（,X,综合征），严重时足以导致心肌缺血。,可见于稳定性,CAD,或急性冠脉综合征,(ACS),患者，多表现为治疗后心绞痛仍反复发作，新发或恶化型心绞痛,由血管收缩或远端栓塞导致，表现为血运重建后慢血流、无复流，可引发心绞痛、急性心梗、猝死、心衰等,1.Camici PG,et al.N Engl J Med.2007;356(8):830-40.,2.Herrmann J,et al.Eur Heart J.2012;33(22):2771-2782b.,大动脉狭窄解除后，心绞痛症状仍然存在,COURAGE,研究,PCI+,最佳药物治疗,仅最佳药物治疗,34%,42%,治疗后,1,年心绞痛发作比例,治疗后,1,年心绞痛发作比例,N=2287,，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，,1149,例接受,PCI+,最佳药物治疗，,1138,例仅接受最佳药物治疗。,PCI+,最佳药物治疗组术后,1,年，仍有,34%,的患者发生心绞痛，在降低死亡率方面无优势。,Boden,WE,et al.N,Engl,J Med.2007;356:1503-16,临床上最易被忽略却广泛存在的现象：,大动脉狭窄解除后，心绞痛症状仍然存在，提示了冠心病,大血管病变往往可能合并有其他微血管病变存在。,微血管性心绞痛（心脏,X,综合征）,1030%,的心绞痛症状病人接受,CAG,检查提示冠脉正常,1973,年,Kemp,提出了心脏,X,综合征的概念,12,具有以下,“,三联征,”,心绞痛症状,运动试验,ST,段压低,冠脉造影正常（无狭窄、麦角新碱不能诱发冠脉痉挛）,占心绞痛总数的,10%-15%,。,重要特征是,冠状动脉血流储备受限,。,多见于围绝经期女性,可能与精神心理疾病相关,Sari I,et al.,Int,J Cardiol.2008;127(2):262-5.,DM+,冠脉造影正常,DM+LAD,病变,50%,对照,+,冠脉造影正常,对照,+LAD,病变,50%,患者比例,(),心肌呈色分级,(MBG),反映心肌灌注情况,，,评分,越高提示灌注越好。,相比其他组,P=0.001,相比对照组,P=NS,DM+,冠脉造影正常,DM+LAD,病变,50%,对照,+,冠脉造影正常,对照,+LAD,病变,50%,心肌充盈时间,(,毫秒,),心肌充盈时间,(MFT),越长提示灌注越差,。,相比其他组,P0.0001,P=NS,相比,DM,组,P0.0001,不论是冠脉造影正常 或 有明确冠脉狭窄者,合并糖尿病均伴随明显微血管灌注异常,对于,LAD,病变,50%,者，,MBG,、,MFT,指标均提示合并,DM,者微血管灌注显著较差；,同时，,DM+,冠脉造影正常者与对照,+LAD,病变,破裂,微栓子、稀疏,(,脱落,),、紊乱等,功能上,大血管和微血管,内皮功能障碍,平滑肌功能障碍,(,冠脉痉挛等,),炎症反应,冠脉介入治疗中的无复流现象,无复流定义：,为正确处理冠脉阻塞后仍不能获得正常的冠脉血流发生率为,0.6,5%,，在大隐静脉移植的,PCI,中发生率高达,30%,具体发生机制尚不清楚，可能与以下因素有关,远端血栓栓塞,再灌注损伤,微循环损伤,血小板聚集,中性粒细胞栓塞（,neutrophilic,plugging,）,微小血管层面,15,冠脉无,复流发生机制,成功的再灌注治疗后可发生无复流（,No-reflow,，微血管阻塞，,MVO,）或慢血流,部分患者在,PCI,成功（心外膜冠脉主支再通）后心肌并未获得满意的灌注,是为急性冠脉微血功能障碍（,CMD,）,16,有研究显示，直接,PCI,后，即使,TIMI,达到,3,级，冠状动脉微循环障碍也仍然可达到,60%,。,冠脉无复流的临床影响及治疗选择,冠脉无复流的临床影响,短期,PCI,后心梗及心脏,marker,升高的主要原因,表现为胸痛，,ECG,变化，,AVB,，低血压,急性心梗发生率,32%,，死亡率,15%,长期,影响左室重构及心脏功能恢复,心脏死亡、充血性心力衰竭、恶性心律失常、,EF,降低等均显著增加,缓解微血管阻塞及痉挛可改善无复流,17,Circulation.,2008;117:3152-3156,冠脉微血管病变需引起重视,临床上有,明确的,心绞痛症状的患者中,20%30%,冠脉造影正常。,在我国，只有,6.3%,的冠脉微血管病变案例获得了正确的治疗。,18,2014,中国心脏病大会报告,Bolognese L,et al.Circulation.2004;109(9):1121-6.,124,例,AMI,患者，行成功,PTCA,治疗前、后接受冠脉内心肌声学造影,(MCE),检测。平均随访,46,32,个月。,PTCA,术后，,100,例患者术后再灌注血流充分,(,无微血管功能障碍,),，另,24,例存在微血管功能障碍。,微循环障碍是导致,不良心血管事件的独立预测因素,事件：心脏死亡,事件：,心脏死亡、再梗死、心衰,心肌缺血的发病机制,固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄,微血管功能障碍,局灶,性或弥漫性心外膜冠脉痉挛,以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变,2013ESC,指南扩大了,SCAD,的范畴,20,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.,Eur,Heart J.2013 Aug 30,稳定性冠状动脉疾病（,SCAD,）管理指南,ESC,发布的,SCAD,指南在关注大血管病变的基础上，强调小血管和微血管病变在冠心病发病机制中的作用。,2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease,多国指南已认识到,微血管疾病在心血管疾病中的重要性,ACC,AHA NSTE-ACS,患者管理指南,1,冠状动脉微血管疾病和血管内皮功能障碍在非阻塞性,CAD,患者的,NSTE-ACS,病理生理中发挥重要作用,CCS,稳定性缺血性心脏病的诊断和管理指南,2,微血管疾病会导致心肌缺氧,JCS,血管痉挛性心绞痛诊断和治疗指南,3,冠状动脉微循环异常会导致心肌缺血。冠状动脉微血管痉挛无法通过血管造影来检测，必须通过一个诱发试验来间接测试。,ESC,稳定性冠状动脉疾病管理指南,4,伴随有大部分临床典型特征的心绞痛，胸痛持续发作，反复住院，和运动量不一定呈正相关，运动负荷试验呈阳性，冠脉造影呈阴性。这种类型的心绞痛主要是由于微血管病变引起，因此称微血管心绞痛。,1.2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes,2.Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Diagnosis and Management of Stable Ischemic Heart Disease,3.Guidelines for Diagnosis and Treatment of Patients With Vasospastic Angina(Coronary Spastic Angina)(JCS 2013),4.2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease,提 要,冠脉微循环障碍,临床中常见的冠脉微血管病变,改善微血管功能的药物,22,目前冠,脉微血管病治疗方案,如何选择心肌保护药物,-,受体阻滞剂,钙离子受体拮抗剂,ACEI/ARB,类药物,改善心肌能量代谢类药物,硝酸酯类,23,他汀类药物,以患者症状改善、长期生存率、不良事件发生率作为评估标准,目的是改善心肌需氧,/,供氧矛盾,预防心室重构,大部分药物难以多靶点覆盖微循环障碍的病因,钾离子通道开放剂,抗心绞痛治疗,受体阻滞剂,总体有效率,19,60%,普萘洛尔能够减少病人缺血负荷（,Holter,）,阿替洛尔减少心绞痛发作，减少运动中,ST,段压低,对于以下病人为首选治疗,劳力诱发症状者,交感活性增高者（静息心率快，运动后心率和血压增高,24,对于微循环痉挛所致者为禁忌！,传统抗心绞痛药物,硝酸酯类,1./Michael A,et al.Circ Res.1991;68:847-855.,直径（,m,）,对照 硝酸甘油,冠状小动脉对硝酸甘油的反应,此项动物研究结果显示硝酸甘油（,GTN,）不能扩张直径,100,m,的小冠脉,*P,0.05,（与对照值）,由于微血管缺乏将硝酸酯转化成,NO,的巯基，而不能有效扩张微小冠脉,抗心绞痛治疗,钙拮抗剂,一些小规模的对照研究提示,CCB,能够改善症状，提高运动耐量，但另一些研究提示无效,冠脉内注射地尔硫卓不能改善冠脉血流储备,CCB,治疗微血管心绞痛的疗效尚未证实,26,抗心绞痛治疗,钾离子通道开放剂,钾离子通道开放剂能直接松弛血管平滑肌，有较大的小动脉扩张作用，使外周阻力下降，血压下降，而对容量血管无明显作用。,研究证实,ATP,敏感性钾离子通道开放剂尼可地尔对于小血管心绞痛的治疗有效率可能高达,70%,，但是在针对中国患者的治疗中发现，引起持续性头痛副反应的发生率高于硝酸酯类药物，且对青光眼患者及严重肝、肾疾病患者禁用。,27,王洪江，,尼可地尔治疗不稳定型心绞痛药物安全性及有效性观察，大连医科大学，,2008,其他药物,改善微血管功能,RAS,抑制剂,L-,精氨酸,/,非对称二甲基精氨酸内皮,NO,他汀,独立于降脂作用以外的保护作用，包括抗炎、减轻氧化应激等,二甲双胍,血管保护作用，改善内皮功能,别嘌呤醇,其代谢产物奥昔嘌醇能够在心输出量不变的情况下减少心肌耗氧,28,总体治疗有效率有限,万爽力，代谢调节剂,对血流动力学参数无影响,Fundamental 17:133,European Heart Journal.2006;27:942,*长链,3-,酮酰辅酶,A,硫解酶，简称,3-KAT,：线粒体内进行脂肪酸氧化的关键酶,万爽力,选择性抑制,3-KAT,酶，使心肌脂肪酸代谢途径向葡萄糖代谢途径转变,每消耗,1,个氧分子，葡萄糖氧化产生,6.4,分子,ATP,，游离脂肪酸氧化产生,5.6,分子,ATP,，也即消耗同等量的氧，葡萄糖氧化供能比游离脂肪酸氧化供能高出,Fundamental 17:133,European Heart Journal.2006;27:942,12,28,万爽力 安全性,不良反应发生的比率,曲美他嗪的作用,利用有限的氧产生更多,ATP,改善心肌能量代谢,抑制脂肪酸氧化，刺激心肌葡萄糖代谢，优化心肌能量代谢；,通过非血流动力学机制，作用于线粒体水平，直接细胞保护作用；,是抗心肌缺血传统治疗的重要补充，或联合应用,减少心肌缺血发作,-,心绞痛,增加缺血心肌收缩力,-,缺血性心肌病,减轻缺血导致的心肌细胞凋亡和死亡,减轻缺血导致的心肌纤维化,稳定细胞膜,-,减少缺血性心律失常,减轻左室重构,曲美他嗪显著降低无症状心肌缺血发作,糖尿病合并缺血性心脏病患者（,n=30,），在标准治疗基础上随机予曲美他嗪（,20 mg t.i.d.,）或安慰剂治疗,6,个月，期间行,24,小时心电图监测,0,10,-10,-20,-30,-40,37%,42%,曲美他嗪,安慰剂,无症状心肌缺血,发作次数,/24h,无症状心肌缺血发作,总时间,min/24h,P0.01,P0.01,Int J Cardiol.2007;120:79,与基线相比变化比例（,%,）,33,血管平滑肌,类硝酸酯作用,NO,尼可地尔,Ca,2+,Ca,2+,敏感性,K,ATP,通道开放作用,K,+,超极化,c,GMP,产生,Ca,2+,Ca2,+,i,降低,血管舒张,尼可地尔的抗心绞痛双重作用机制,33,激活,Ca2+,泵，钙离子外流,降低收缩蛋白对,Ca2+,的敏感性,Ca2+,通道关闭，,Ca2+,内流,总 结,PCI,治疗在大冠状动脉粥样硬化治疗方面取得了巨大成功，但临床发现冠心病的死亡率却不降反升，需要我们对冠心病的治疗进行新的思考。,目前对于微血管病变的关注不够，其评估、诊断、治疗均存在困难，在我国，只有,6.3%,的冠脉微血管病变案例获得了正确的治疗。,