眩晕医学专业化与规范化思考.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,眩晕医学专业化与规范化思考,一、概述,二、国内外现状,三、分科论治 学科分治,四、眩晕诊断思路,眩晕诊断流程,五、眩晕治则,三个治疗原则,六、眩晕诊治现代理念思考,概述,眩晕,(Vertigo),：自身或环境的旋转、摆动感。是由于半规管壶腹嵴至大脑前庭系统不同部位的损伤，导致其功能下降、过强或两侧失对称，所引起的一种发作性的客观不存在而主观坚信自身或（和）外物按一定方向旋转、翻滚、漂浮、升降感的运动性幻觉，是一类多发病、常见病，也是疑难病症。,Vertigo,眩晕,Blurriness,头昏,Dizziness,头晕,Syncopy,晕厥,Drop attack,猝倒,Disequilibrium,不平衡,Presyncope,晕厥前失衡,常见眩晕发作时的症候学特点,发作时间：数秒或数十秒、数分钟、,20min,以上、数天、持续性头晕,伴随症状：脑神经或肢体瘫痪，耳蜗症状，畏光、头痛或视觉先兆,诱发因素：头位变化、月经相关或睡眠剥夺、大声或瓦氏动作、站立位、视野内物体运动,发作频率：单次或首次、复发性,中华医学会神经病学分会,.,中华神经科杂志编辑会员会眩晕诊治专家共识,.,中华神经科杂志,2010,43(5):369-374.,眩晕诊治的国内外现状,Tomas lempert,：,When a patient states“I am dizzy”,most doctors feel somewhat uneasy,forsseeing,lengthy investigations which lead to neither a specific diagnosis nor a cure.,眩晕为仅次于发热和头痛等常见的临床症状之一,其解剖、生理、病理特殊，病因繁多，发病机制复杂；,医生对眩晕类疾病认识不足，诊断模糊，常易误查、误诊、误治；,眩晕患者就诊方向不明，分散到多个学科如：急诊科、心血管内科、耳鼻喉 科、针灸推拿科等。,眩晕的发生涉及内耳前庭系统、大脑中枢神经系统、血管系统等机制复杂,:,神经疾病,前庭疾病,血压变化,脑肿瘤,焦虑抑郁,其他,100,余种疾病,眩晕的发病情况,患病率,4.9%,发病率,1.4%,周围性最多见,良性阵发性位置性眩晕,(benign paroxysmal positional vertigo,，,BPPV),，约占所有眩晕症的,1,3,眩晕重要的研究进展,上半规管裂综合征（,superior semicircular canal dehiscence syndrome,，,SCD,）,Dandy,综合征,前庭康复训练（,vestibular rehabilitation therapy,，,VRT,）,眩晕研究进展,前庭康复训练（,vestibular rehabilitation therapy,，,VRT,）,平衡三联,内耳前庭系统,内耳前庭系统,视觉,肢体本体感觉,VRT,应用,包括：,视觉刺激训练,习服训练,替代训练,平衡与步态练习,维持性锻炼,应用：,治疗前庭性疾病，减轻眩晕的发作频率和症状,增强患者平衡能力,分科论治 学科分治,眩晕涉及多个学科、多种疾病：,居医院门诊第二位，继头痛后主诉最多症状，,神经内科,15%,耳鼻喉科,15%,骨科门诊,15%,老年门诊,50%,国外学者报道眩晕占老年门诊的,81,9l,神经科,眩晕是神经内科疾病常见症状，实践中将脑干、小脑神经核以及核上性病变造成的眩晕称为中枢性眩晕，,中枢性眩晕多伴有神经系统损害症状、体征，大部分中枢性眩晕的病灶位于后颅窝,病因,血管源性,PCI,锁骨下动脉盗血综合征,小脑或脑干卒中,肿瘤,脑干或小脑感染,多发性硬化,颅颈交界区畸形,药物源性,其他少见疾病,偏头痛性眩晕,颅脑外伤,后循环缺血,后循环：,又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。后循环缺血（,posterior circulation ischemia,，,PCI,）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的,20,。,后循环缺血的认识历史和现状,70,年代后，明确颈动脉系统缺血只有,TIA,和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念即不再使用。,1990,年,美国卒中分类中已将,VBI,等同于后循环,TIA,，国际疾病分类中也不再使用,VBI,2000,年,Caplan,建议统称后循环缺血,(PCI),我国仍将之定义为非缺血又非正常的状态,1998,的脑血管疾病分类和,2004,年脑血管疾病防治指南附录,后循环缺血的定义和意义,PCI,就是指后循环的,TIA,和脑梗死,其同义词,:,椎基底动脉系统缺血,后循环的,TIA,与脑梗死,椎基底动脉疾病,椎基底动脉血栓栓塞性疾病,号召不再使用：椎基底动脉供血不足,(VBI),2006,年中国后循环缺血专家共识，中华内科杂志,后循环缺血的临床表现和诊断：,后循环缺血的主要临床表现,PCI,的常见症状：头晕,/,眩晕、肢体,/,头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒,PCI,的常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态,/,肢体共济失调、构音,/,吞咽障碍、视野缺损、声嘶、,Horner,综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是,PCI,的特征表现,5D:dizziness(,头晕,),diplopia,(,复视,),dysphasia(,构音障碍,),drop attack(,跌倒发作,),dystaxia,(,共济失调,),PCI,呈现多种重叠的临床表现,脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应,绝大多数的,PCI,呈现为多种重叠的临床表现,极少只表现为单一的症状或体征,(,在,NEMC-PCR,中不到,1%),单独的头晕、眩晕、晕厥、跌倒发作或短暂意识丧失少见,不会出现后循环缺血,不容易出现后循环缺血,可能出现后循环缺血,总结：后循环缺血和头晕,/,眩晕的关系,要记住，,PCI,极少以头晕,/,眩晕为唯一症状,脑干卒中,孤立性眩晕,Case,：,李,，男,79,岁,突发头晕伴行走不稳,1,天,头晕：行走后诱发加重,与改变头位无明显关联,无恶心、呕吐，无视物旋转、,无耳蜗症状,既往有高血压病、帕金森综合症、,多发性脑梗死,五官科,眩晕是五官科常见症状之一，由脑干神经核一下的病变引起，绝大多数系耳部疾患引起，除眼震和有时可能伴有听力障碍之外，患者没有相关的神经系统损坏的症状和体征,常见疾病：,不伴有听力障碍的周围性眩晕疾病，如：,上半规管裂综合征,双侧前庭病,家族性前庭病,变压性眩晕,伴有听力障碍的眩晕疾病，如：,梅尼埃病,外淋巴瘘,大前庭水管综合征,突发性耳聋,前庭阵法症,耳硬化症,自身免疫性内耳病,常见疾病,良性发作性位置性眩晕,前庭神经炎,壶腹嵴顶结石,听神经瘤,良性发作性位置性眩晕,或称作,BPPV,，,benign positional paroxysmal vertigo,，或耳石症,定义：当头部运动到某一特定位置时诱发的短暂性眩晕，是一种具有自限性的周围性前庭疾病。可为原发性，也可为继发性。,2006,，中华医学会耳鼻喉头颈外科学分会，贵阳,诊断,1,眩晕发作与头位变化相关,2,持续时间：一般,1min,以内，无耳蜗受损症状，没有神经系统阳性体征,3 Dix-Hallpike,等检查时，诱发眩晕与向地性眼震,流行病学,人群中发病率为,10.7-64/100,，,000,终生患病率,2.4%,是前庭疾病中最常见的疾病，高达各种疾病引起的眩晕的,1/3,高发年龄：,50-70,岁,什么是耳石,位于囊斑表面,属于碳酸钙结晶,感受直线加速度,典型症状,特殊体位检查,Rool,test,Dix-hallpick,test,核心：眩晕,-,短暂,-,头部运动,-,位置变化,治疗原则,避免诱发眩晕体位,体位治疗,手法复位：,Semont,复位法、,Epley,复位法,仪器复位,药物治疗,手术治疗,最常见为后半规管结石，手法复位取得良好效果，,Epley,法复位,不足之处,难以规范化,全凭个人经验,肉眼观察眼震，影响诊断准确性,对上半规管不能直接诱发，间接观察,垂直半规管的复位不能遵循轴心和重力关系,受较多因素干扰，如使颈部扭转而受刺激，头颈身同时翻转时难以协调等,过度肥胖、颈腰椎疾病等不易进行,医生劳动强度大,研究进展,近些年来，眩晕性疾病最重要的研究进展是对,BPPV,的研究，主要有,3,个突破：,认识到,BPPV,的发病率最高,复位治疗可以取得立竿见影的效果，手法复位,90%,有效，复发率,4%-7%,实现全自动化的定位、定量、定速诊断和复位治疗,2003,年，美国研制了手动的三维滚轮耳石复位仪，并获得了美国专利，进行了临床研究,Li J C,Epley,J.,The 360-degree maneuver for treatment of benigin positional vertigoJ,.,Otol,Neurotol,2006,27:71-77,我国学者于,2008,年研制全自动化的耳石诊断复位系统，,SRM-4,良性发作性位置性眩晕诊断治疗系统,特点：,对,BPPV,可以得到立竿见影的效果,眩晕患者都要筛查，设有多种程序,对难治性,BPPV,进行个性化的治疗,骨科,颈性眩晕,？,目前尚无统一标准，倾向于采取排除法，至少有以下特征：,头晕或眩晕伴随颈部疼痛,头晕或眩晕多出现在颈部活动后,部分患者颈扭转试验阳性,颈部影像学检查异常，如颈椎反屈、椎体不稳、椎间盘突出等,多有颈部外伤史,排除其他原因,Heidenreich KD,Beaudoin K,White JA.Cervicogenic,dizziness as a cause of,vertigo while swimming:an unusual case report.Am J Otolaryngol,2008,29:,429-431.,颈性眩晕研究背景,J.A.Barre,：,1926,年提出一组症候群,1,、头痛（后头痛为主）,2,、眩晕,3,、耳鸣,4,、视觉障碍,5,、颈部症状（不适，异常音，易疲倦，低血压）,Y.C.Lieou,：,1928,年递交研究生论文,Barre-Lieou,syndrome(,巴列综合征,),1926,年,Barre-Lieou,提出以来无较大突破,概念模糊,无统一诊断标准,无量化指标,无特异性检查手段,无相应的动物实验,发病机制不清楚,被臆断的主要检查结果,颈椎骨质增生,骨质增生压迫椎动脉,颈椎骨质增生压迫椎动脉少见且不是头晕,/,眩晕及后循环缺血的主要原因,颈椎骨质增生与头晕,/,眩晕,1.,颈椎骨质增生无差别（,X-,片）,2.,骨质增生压迫椎动脉少见，比例低（,CTA,）,3.,与转颈后椎动脉受压无关（,Duplex,）,颈椎骨质增生与头晕,/,眩晕关系仍存争议,精神心理因素,临床常见的一类情形：,头晕,持续存在，耳蜗症状不明显,有睡眠和,/,或情绪障碍，有其他躯体症状或体征,头晕与睡眠或情绪有关,多个系统辅助检查不支持诊断：,ECG,、超声心动,-,心血管系统,消化系统,-,胃镜,中枢神经系统,-EEG,、头颅,CT,、头,MRI,、,CTA,颈椎病变,-,颈椎片、颈椎,MRI,肢体,-EMG,、诱发电位,焦虑抑郁问诊：,问睡眠、情绪、兴趣和其他躯体症状,HAMD,HAMA,眩晕诊断思路,眩晕诊断流程,Chin J Inter Med,，,May 2009,头晕的诊断,病史最重要,history is king,结构性问询,适当引导,区分,90%,的眩晕与非眩晕的头晕，,70-80%,的头晕 病因,几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询,眩晕病史要点,症状特点,耳科症状,神经系统症状,非眩晕的头晕病史要点,个人史、系统疾病、精神状况,技巧一,正确引导和问询症状,“,你觉得好像就要晕倒吗,?,”,晕厥前,“,你觉得行走或坐时有不稳吗,?,”,失衡,“,你觉得紧张或有不好的事情要发吗,?,”,精神性,“,你觉得周围在转吗,?,”,眩晕,技巧二,病史要点患者头晕,/,眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗,发病形式,病程,伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）,促发、加重、缓解因素,如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等,个人史（疾病、药物、外伤）,头晕的主要病因,了解头晕的常见病因,眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者,前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见,不同临床单位就诊患者病因分析,ANN INTERN MED 1992;117:898,重要经验,症状重于体征，多为周围性,体征重于症状，多为中枢性,前,5,分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断,奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器,质性因素所导致,总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神,性和系统疾病,眩晕的治疗,三个治疗原则,一、眩晕发作期的对症治疗原则：,首先排除中枢性病变引起的眩晕：,急性脑出血、脑梗死、脑疝，充分了解病,史和症状，注重体征，如观察到持续性的,垂直性眼震大多数为中枢性病变引起的眩,晕。急诊,CT,甚至,MRI,检查可确定诊断,二,.,眩晕的病因治疗原则,病因治疗是眩晕的根本治疗，要让,眩晕不再发作。但眩晕的病因数十种至上,百种，如何达到病因治疗呢？,关键是确定诊断,三、眩晕的中西医结合治疗原则,:,早在,2000,多年前的,内经,上，就有详细,的描述和记载。后来的中医学家对其认识更具,体，对眩晕的病因、症状、治疗都有深入的研,究，支持中国几千年眩晕病的治疗。,中医将眩晕分为六种类型，根据不同的特,点和阶段进行辨证论治，有规范化治疗原则和,方剂。,现代中医制定了眩晕的临床路径。发作期,以西药治疗为主、缓解期以中药治疗为主。,眩晕诊治现代理念思考,提高认识,普及技术,加强规范,提高认识,眩晕诊治存在两大误区,一是患者的误区：,因为医院没有眩晕科，眩晕,患者不知道挂哪个科的号看病，只是根据自己,的想象挂号看病，医院也无法指导。本来是耳,性眩晕却挂了神经内科的号，后循环缺血却挂,了耳鼻喉科的号，,BPPV,可能以为颈椎病挂了骨,科的号。,二是医生的误区：,专门研究眩晕的医生很少，,医生缺乏全科的眩晕知识，常常把诊断不清的,眩晕误认为：,“,椎,-,基底动脉供血不足,”,而进行,治疗，骨科医生甚至把,BPPV,当做颈性眩晕做了,手术。学科间交流不够是这一误区的重要原因。,由于两个误区的存在，形成了,分科论治，,对症治疗,的局面。严重影响了眩晕性疾病的诊,断治疗水平。,普及技术 加强规范,眩晕诊疗专业化,必须树立眩晕医学专业化的理念：,专业化的技师队伍：,听力学、前庭学,专业化的护理队伍：,专科护理、康复训练、健康指导,专业化的诊治流程：,眩晕的诊断流程、治疗流程,建立眩晕科、眩晕诊疗中心,2007-,成立了中美眩晕病研究所,2011-,眩晕病研究所实现专业化,2012-,批准为武警部队眩晕病研究所,眩晕门诊专家门诊,眩晕医学中心,眩晕心理学实验室,平衡康复实验室,听力学实验室,前庭功能实验室,眩晕病房,眩晕医学专家委员会,眩晕医学目前还不是一门独立的科学，医,院的学科设置没有眩晕科。,眩晕医学专业化,是提高眩晕性疾病诊断治,疗水平的唯一策略。,眩晕医学专业化,的理念将会推动眩晕医学,的发展。,一个新的学科将会诞生。,眩晕医学,将会成为一门独立的科学,