低血糖症临床示教.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,低血糖症临床示教,Clinical case 1,患者 男性,65,岁,主诉：间断意识不清,2,年,现病史：,2,年来反复发生意识不清，伴有心慌、手抖、出汗等，多次发作时测血糖,2.8mmol/L,，静滴葡萄糖或进食后症状缓解，曾行头颅,MRI,、上腹部,CT,均未见明显异常。,既往史：无手术史、服用特殊药物、精神病史。,Clinical case 1,实验室检查：,血、尿、粪常规未见明显异常,肝肾功、电解质、血沉、风湿三项、结缔组织全套均阴性,糖化血红蛋白,4%,随机血糖,1.85mmol/L,，同步胰岛素,178.2 pmol,/L,，,C,肽,2.46nmol/L,胰岛素释放指数,0.73,Clinical case 1,OGTT,试验：,空腹血糖,1.62mmol/L,餐后,1,小时,3.7mmol/L,餐后,2,小时,6.44mmol/L,餐后,3,小时,1.39mmol/L,Clinical case 1,胰腺薄层,CT,：肝内多发小囊肿，胰尾动脉期明显强化结节，脾脏病灶考虑血管瘤,Clinical case 1,诊断：胰岛,细胞瘤,Clinical case 1,治疗：手术治疗,术后病理结果：,慢性胆囊炎伴胆固醇息肉形成，胰尾部神经内分泌瘤，脾脏局部纤维组织增生,免疫组化：,Syn)NSE(+)CEA(-)S-100(-)ki-67,阳性指数,3%,Clinical case 1,术后随访：未发生低血糖,成人,：,2.8mmol/l(50mg/dl),2,天内足月新生儿,：,1.8mmol/l(30mg/dl),糖尿病患者,：,3.9mmol/l(70mg/dl,）,低血糖定义,低血糖反应：有临床症状，血糖多低，但亦可不低。,低血糖：血糖低，多有症状，但亦可无。,低血糖症：既有血糖低，又有临床症状,低血糖的三种情况,葡萄糖动力学（葡萄糖生成不足，葡萄糖利用过多）,INS,水平（高，低）,病因学（内源性，外源性）,年龄（成年人，婴幼儿，）,患者临床特征（健康或疾病状态）,时间（空腹，餐后）,病变（器质性，功能性,）,低血糖分类,低血糖临床表现,自主神经系统,症状,饥饿感，出汗，,忧虑不安，感觉异常，,心悸，震颤,体征：,面色苍白,心动过速,脉压增宽,神经性低血糖,症状,虚弱，乏力，头晕，头痛，意识模糊，行为异常，认知障碍，视物模糊，复视,体征,:,中枢性失明,低体温，,癫痫样发作，,昏迷,升糖激素,生长激素,糖皮质激素,甲状腺激素,儿茶酚胺,胰高血糖素,降糖激素,胰岛素,调节血糖激素,Whipple,三联症,低血糖诊状,血糖,2.8mmol/l,进餐或静脉注射葡萄糖症状缓解。,是否是低血糖,一般状况不好或药物所致,1.,药物,Insulin or insulin,促泌剂,酒精,其他,2.,严重疾病,肝衰,肾衰,心衰,脓毒血真，败血症,(,包括疟疾,),营养不良,3,.,升糖激素不足,皮质醇,胰高血糖素,and,肾上腺素,(,胰岛素不足糖尿病,),4.,非胰岛细胞瘤,一般状况好,5.,内源性高胰岛素血症,功能性,-cell,异常,(,胰岛细胞增生,),非胰源性低血糖,胃旁路术后低血糖,胰岛素自身免疫综合症,胰岛素抗体,胰岛素受体抗体,胰岛素促泌剂,其他,6.,意外、故意,or,蓄意低血糖,低血糖的原因,实验室检查,内源性胰岛素增多,空腹血糖低于,2.8mmol/L,时,，,同步血胰岛素水平大于,3uiu/ml,（,18pmol/l,）,C,肽大于,0.6ng/ml,有助于诊断,（,0.2nmol/l,）,C-P,测定有助于内源性和外源性高胰岛血症的鉴别,胰岛素,/,血糖比,：,(Uu,/ml/mg/dl),0.3,，怀疑有高胰岛素血症；,0.4,，提示胰岛素瘤可能,胰岛素释放指数,胰岛素,100/,（,血糖,-30,）,(Uu,/ml/mg/dl),50,，,正常人,100,正常肥胖者,150,胰岛素瘤患者,胰岛素单位,:1Uu/ml=6pmol/l,血糖,：,18mg/dl=1mmol/l,胰岛素释放指数,实验室检查,糖耐量试验：,OGTT 5,分钟内口服葡萄糖粉,1.75g/kg,，总量 不超过,75g,，,0,、,0.5,、,1,、,2,、,3,、,4,、,5h,时抽血测血糖和胰岛素水平,IVGTT,静注葡萄糖,0.5g/kg,，总量不超过,50g,，,0,、,0.5,、,1,、,2,、,3h,时抽血测血糖和胰岛素水平,5hOGTT,试验,实验室检查,48,72,小时饥饿测试,每,6,小时测血糖、,Ins,、,C-P,，若血糖,3.3mmol/L,，每,1,2,小时测,1,次。若有低血糖症状或血糖,2.8mmol/L,，或,症状发作时立即取血测血糖和胰岛素水平，并进食或静脉注射葡萄糖以终止试验。,正常人血糖,3.3mmol/l,，血浆胰岛素水平下降）,实验室检查,胰高糖素试验,空腹快速推注胰高糖素,0.03mg/Kg,体重，总量不超过,1mg,，测,3,小时血糖和血胰岛素水平。,正常，血糖超过基础值的,40%,异常，有低血糖，而血胰岛素水平高于,150U,/ml,病因治疗,确定病因、诱因,饮食调理,少量多餐，多进低糖、高蛋白饮食，以减少对胰岛素分泌的刺激作用；,避免清晨低血糖，夜间加餐,治疗原则,胰岛,细胞瘤,(,胰岛素瘤,),概 述,多见于,4050,岁，性别差异报道不一,临床特点：,反复发作的空腹低血糖,性质：,84%,为良性，,83%,为单个腺瘤,其他：,细胞增生、癌、,1,型,MEN,肿瘤直径：,87%0.55cm,，,65%1.5cm,分布：,平均分布在胰头、胰体和胰尾,胰岛,细胞瘤临床表现,起病隐匿，缓慢进展,反复发作性低血糖症,多见于清晨早餐前，少数见于午饭、晚饭前,诱因：,饥饿、饮酒、劳累、精神刺激、月经、发热等,频率：,偶发（每年一次）,频发（一日数次）,时间：,数分钟,数日,Whipple,三联症：低血糖、低血浆葡萄糖（,2.5mmol/L,即,45mg/dl,）、服糖或静注葡萄糖后症状很快减轻或消失,肥胖、反应慢、智力下降、意识和精神异常、颞叶癫痫、,胰岛,细胞瘤定性诊断,1.,典型的或不典型的临床表现,2.,低血糖时胰岛素分泌不被抑制,血浆葡萄糖,71.75pmol/L(10u/ml),，,胰岛素,/,血糖,0.3,胰岛素释放指数：,I*100/,（,G*18-30,）,正常人,100,，多,150,OGTT:,呈低平曲线，延长时间至,45h,饥饿试验多阳性,B,超,CT,选择性动脉造影,术中分段取血测定胰岛素,术中胰腺超声,奥曲肽显像,-,胰岛素瘤可表达,SSR2,超声内镜,胰岛,细胞瘤定位诊断,可为多发性内分泌腺瘤病,-1,型,（,MEN-I,）,表现之一,可伴,垂体肿瘤，甲状旁腺肿瘤或增生,注意筛查！,预防低血糖发作：,少量多餐、夜间加餐,药物：二氮嗪、苯妥因钠、糖皮质激素、生长抑素类药物如奥曲肽,手术：,术前或术中定位极其重要,反跳性高血糖,手术成功,胰岛,细胞瘤治疗,谢谢！,