止血药的合理应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,止血药的合理应用,主要内容,一,.,止血机制,二,.,各类止血药及比较,三,.,围手术期止血药使用注意事项,一,.,止血机制,止血药主要作用于凝血过程。这个过程是复杂的“瀑布反应”，多种凝血因子共同参与，一个因子依赖另一个因子，组成多蛋白催化复合物来完成。基本效应是大量,-,凝血酶及更大量的纤维蛋白生成，取代血小板血栓，使之更长久。,一,.,止血机制,主要的凝血因子有：,（,1,）凝血系的酶原蛋白：包括接触激活的,F,、,F,和维生素,K,依赖性的,F,（凝血酶原）、,F,、,F,、,F,；,（,2,）促凝辅因子：包括,F,，,F,，,TF,（组织因子）以及作为,F,载体的,vWF,；,（,3,）纤维蛋白凝块形成中的凝血因子（纤维蛋白原、,F,）：这些蛋白大部分都是以无活性前体形式存在于血液循环中，经激活才具有活性，习惯上在凝血因子代号右下角加个,a,表示其“活化型”。,一,.,止血机制,凝血酶原激活成为凝血酶，凝血酶是一种多功能凝血因子，使纤维蛋白原从,N,段脱下四段小肽，即两个,A,肽和两个,B,肽，形成可溶性纤维蛋白单体。凝血酶也能激活,F,，,Fa,使纤维蛋白单体相互聚合，形成不溶性的交联纤维蛋白多聚体凝块。,二,.,各类止血药及比较,1,、促进凝血过程的止血药,凝血酶、蛇毒“类凝血酶（血凝酶）”、凝血酶原复合物、维生素,K,2,、抗纤溶系统类药物,氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲环酸（止血环酸）,3,、作用于血管的止血药,酚磺乙胺、卡洛磺酸钠、垂体后叶素,4,、其他类止血药,云南白药、鱼精蛋白,1,、促进凝血过程的止血药,（,1,）,凝血酶,（促进难溶性交联纤维蛋白多聚体产生）,是从猪、牛血提取精制而成的无菌冻干粉，同人血中的凝血酶具有相同作用，局部止血速度快。用于毛细血管、小血管及实质性脏器局部止血以及凝血机能障碍出血的局部止血。,凝血酶仅可口服用于胃肠道出血或局部出血处涂布，严禁注射给药，否则将引起器官、血管栓塞等严重后果。凝血酶溶液应在临用时现配,以生理盐水为溶媒；凝血酶的止血效果与其剂量、浓度成正相关。,（,2,）蛇毒“类凝血酶（血凝酶）”,蛇毒“类凝血酶”制剂是目前临床使用最多最广泛的止血药。,蛇毒“类凝血酶”是已在近百种的蛇毒中发现存在的一类丝氨酸蛋白酶，只作用于特定的肽键，对底物专一性较强，可在凝血过程中发挥重要作用，其结构和功能与人类凝血酶相似，故称“类凝血酶”，也称蛇毒血凝酶。,蛇毒血凝酶与凝血酶的比较,可以全身应用和局部应用,蛇毒血凝酶,凝血酶,作用机理,凝血因子,凝血酶是凝血瀑布启动后由凝血酶原活化而成，作用于纤维蛋白原，生成纤维蛋白,单体和其多聚体,同时活化凝血因子,，纤维蛋白,多聚体在凝血因子,a,作用下相互交联聚合成难溶性纤维蛋白丝，即完成纤维蛋白原的第二步水解,血凝酶可以降解纤维蛋白原，使其脱,A,肽生成纤维蛋白,单体和其多聚体，完成纤维蛋白原的第一步水解,不活化凝血因子,，不会造成正常血管内凝血（,DIC,）,作用机理,凝血因子,*,注：,DIC=,栓塞,+,出血,凝血酶只能局部应用，一旦入血将发生严重的凝血，导致,DIC*,目前市售的蛇毒血凝酶类止血药，虽然都以蛇毒血凝酶为主要成份，但蛇毒来源和组份有较大差异。,商品名,来,源,活,性 组 份,分子量,氨基酸序列,苏灵,国产尖吻蝮蛇,尖吻蝮蛇血凝酶,单一组分的双肽链,29K,全序列测定,立芷雪,巴西矛头蝮蛇,1.,巴曲酶，单一肽链,42K,N,末端已知,2.FXA,，激活,F,，可序贯激活,F,巴曲亭,巴西矛头蝮蛇,同上,42K,N,末端已知,邦亭,国产白眉蝮蛇,1.,类凝血酶,35K,N,末端已知,2.,类凝血激酶,目前市售蛇毒“类凝血酶”产品组份及氨基酸测序结果,由上表可知，不同来源的蛇毒血凝酶具有不同的分子量组份，氨基酸测序也说明了这一点,蛇毒,“,类血凝酶,”,的药理作用,可促进血管破损处血小板聚集并释放一系列凝血因子和血小板因子,3,（,PF3,）。使凝血因子,降解生成纤维蛋白,单体，进而交联聚合成难溶性纤维蛋白，促使出血部位的血栓形成和止血。此类药在完整无损的血管内无促进血小板聚集的作用。,不宜用于无纤维蛋白血症,血液中缺乏血小板或某些凝血因子时，宜在补充血小板、凝血因子或输注新鲜血液的基础上应用。,蛇毒,“,类凝血酶,”,纯度,蛇毒中成份复杂，含有可影响凝血和纤溶系统的复杂成份。因此，人被毒蛇咬伤后，能在咬伤部位迅速止血但继发多脏器出血及,DIC,现象，所以蛇毒血凝酶类止血药中“类凝血酶”纯度对临床使用安全性十分重要，分离和提纯工艺一直是瓶颈。,第一代蛇毒血凝酶单肽链类止血药代表是临床广泛使用的立芷雪。其于,90,年代初进入我国，凝血酶纯度只在,90%,。,蛇毒,“,类凝血酶,”,纯度,随着生物制品提纯工艺的发展，特别是我国在此领域已具国际领先优势，纯度更高的蛇毒制剂被开发出来。目前新近上市的国家一类新药尖吻蝮蛇血凝酶，属于第二代双肽链蛇毒血凝酶类止血药，纯度达到了,99%,以上，组份单一，氨基酸测序清晰。以往蛇毒血凝酶临床不良反应报道大多为速发型过敏反应，偶见神经毒性反应，罕见过度凝血反应。文献表明尖吻蝮蛇血凝酶的,IIII,期临床研究中，近,700,人次使用未见一例过敏反应发生，或许这就是单一组份和多组份的差异。,（,3,）凝血酶原复合物,含凝血因子,、,、,、,及少量其他血浆蛋白，另含肝素及适量枸橼酸钠、氯化钠，由健康人混合血浆提取制成。,使用剂量随因子缺乏程度而异，一般,1020iu/kg,。,注意事项：,本品专供静脉输注，滴注速度开始要缓慢，,15min,后稍加快滴注速度，一般每瓶,200iu,在,3060min,滴完。,若发现,DIC,或血栓的临床症状和体征，立即终止使用，并用肝素拮抗。,（,4,）维生素,K,维生素,K1,、,K2,为脂溶性，,K3,、,K4,为人工合成水溶性。维生素,K,作为羧化酶的辅酶参与凝血因子，用于梗阻性黄疸、慢性腹泻、早产儿及新生儿出血。,临床主要用于维生素,K,缺乏症及低凝血原血症。在长期使用头孢菌素类药物引起的出血倾向中使用也有效。,2,、抗纤溶系统类药物,（,1,）氨甲苯酸,(,止血芳酸,),通过抑制纤溶系统而起作用。主要用于纤维蛋白溶酶活性升高所致的出血，如妇产科出血，前列腺、肝、胰、肺等内脏手术后的出血。术中早期用药或术前用药，可减少手术中渗血，并减少输血量。,对慢性渗血效果较显著。,（,2,）氨甲环酸,(,止血环酸,),氨甲环酸是目前广泛用于临床的抗纤溶酶药物。主要用于急慢性、局限性或全身性原发性纤维蛋白溶解亢进所致的器官或腺体出血，如肺、肝、胰、肾上腺、甲状腺、前列腺等手术后出血及产后出血、前列腺肥大出血等（因这些脏器及尿内存有较大量纤溶酶原激活因子）,但对癌症出血、创伤出血及非纤维蛋白溶解引起的出血无效。,该药能透过血脑屏障，可进入脑脊液，导致视力模糊、头痛、头晕、疲乏等中枢神经系统症状，有恶心、呕吐等反应，偶有药物过量致颅内血栓形成或出血的报道。,抗纤溶药物的作用机制决定,此类药物不可避免地会带来血栓栓塞的风险。抑肽酶就是这类药物，曾被美国食品药品管理局,(FDA),批准用于围手术期出血，但因其严重不良反应而退市。根据世界卫生组织,(WHO),国际药物监测资料库掌握的对氨甲环酸疑似不良反应的报告，其中,56,个涉及深静脉血栓和,(,或,),肺栓塞、脑血栓和视网膜栓塞，,22,个报告涉及脑栓塞,(,包括,9,例脑动脉栓塞,),。,3,、作用于血管的止血药,（,1,）酚磺乙胺（止血敏）,该药通过促使血小板数目增加、增强其聚集性和粘附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间。同时，还可增强毛细血管的抵抗力、降低毛细血管的通透性。静注,1h,作用达峰，作用维持,4,6,小时，但对于原有高凝状态的患者，存在安全隐患，静注有发生休克的报道。口服易吸收，也可肌注、静滴，适用于血小板减少性紫癜、鼻出血、眼底出血、颅内出血等。可与维生素,K,并用。,（,2,）卡洛磺酸钠,是卡巴克络,(,安络血,),的磺酸钠盐，为肾上腺素的氧化衍生物，因其增强毛细血管对损伤的抵抗力，促进受损毛细血管端回缩而止血。它克服了卡巴克络溶解度小需水杨酸助溶的副作用，可肌注、静注、静滴给药，主要用于毛细血管通透性增加所致鼻出血、视网膜出血、慢性肺出血、咯血等。因同时具有肾上腺素的其它部分药理作用，心脑血管病者（高血压、冠心病、心梗、脑梗史）应慎用。,（,3,）垂体后叶素,垂体后叶素是一种缩血管作用较强的止血药，可直接作用于血管平滑肌，收缩毛细血管、小动脉、小静脉，减少内脏血流量，促进血管破损处的血凝过程并形成凝块，从而起到止血作用。,垂体后叶素在临床上主要用于治疗肺血管破裂所致的咯血、门静脉高压引起的消化道出血等急症，还可用于治疗产后出血，以及产后子宫复旧不全、不完全流产等引起的出血。,由于其具有较强的缩血管作用，慎用于高血压、冠心病、肺心病及癫痫患者。,4,、其他类止血药,（,1,）云南白药,本品主要成分是三七，可缩短凝血时间，有止血作用。,适应用于治疗内外出血及血瘀肿痛。用于跌打损伤、瘀血肿痛、吐血、咯血、便血、痔血、崩漏下血、手术出血等。,（,2,）鱼精蛋白,具有强碱性基团，在体内可与强酸性的肝素结合，形成稳定的复合物。这种直接拮抗作用使肝素失去抗凝活性。,本品尚具有轻度抗凝血酶原激酶作用，但临床一般不用于对抗非肝素所致抗凝作用。,主要止血药的适应症和注意事项,药,名,应,用,注,意,事,项,蛇毒类,血凝酶,可治疗和防止多种原因引,起的出血，主要推荐用于,围手术期止血。,大中动脉、大静脉出血，必须同时,行外科手术处理；,DIC,导致出血时慎,用；有血栓病史者禁用,凝血酶,局部出血或消化道出血,严禁注射；须与出血创面直接接触,才起作用；如出现过敏症状应立即,停药,氨甲环酸,用于脏器及腺体在纤溶亢进状态下的出血,用量过大，可促进血栓形成；对有,血栓形成倾向或有血栓栓塞性病史,者禁用或慎用,卡洛磺钠,毛细血管通透性增加所致,鼻出血、视网膜出血咯血,等。,大量出血和动脉出血疗效差,主要止血药的适应症和注意事项,药,名,应,用,注,意,事,项,酚磺乙胺,血小板减少性紫癜及毛,细血管性出血，如鼻出,血、眼底出血等,毒性低，但静注有发生休克的报,道,鱼精蛋白,因注射肝素过量而引起的出血,注射宜缓慢,垂体后叶素,治疗肺血管破裂所致的咯血、门静脉高压引起的消化道出血等急症,具有较强的缩血管作用，慎用于高血压、冠心病、肺心病及癫痫患者。,常用止血药的药物相互作用,药物,相互作用药物,相互作用结果,维生素,K,香豆素类,产生相互拮抗作用,大剂量水杨酸类、硫糖铝、,考来烯胺、放线菌素,D,等,可影响维生素,K,疗效,氨甲环酸,避孕药或雌激素,增加血栓形成危险,酚磺乙胺,右旋糖酐,降低酚磺乙胺的疗效,氨基己酸,联合注射可引起中毒,卡络磺钠,与抗组胺药、抗胆碱药合用,可降低卡巴克洛止血效果,与抗精神病药、抗癫痫药共用,可降低合用药物的疗效,鱼精蛋白,胰岛素,可延长胰岛素作用,凝血酶原,复合物,抗纤溶药（氨甲环酸）,增加发生血栓并发症的危险,三,.,围手术期止血药使用注意事项,1,必须要有用药指征,除凝血功能障碍外，以下几项为应用止血药的适应证,:,已知凝血因子缺乏,如血友病；,有易出血病史，患者本人诉经常出现瘀斑，出血后凝血慢，或者术前检查凝血指标延长,1,倍以上；,年老体虚,有手术病史或出血病史者，而无血栓性疾病史者；,饮食长期不良严重贫血,术前中西医调整不能恢复,甚至输血亦不能纠正出血者；,大量出血，入院后大量输入不新鲜血者，经输入新鲜血仍见伤口渗血较多者；,术中发现有明显的广泛性渗血、明确的凝血功能障碍可以应用止血药物；,出血,800mL,以上，经补液使血液稀释者。,对处于高凝状态的患者,围手术期一般不需应用止血药；对于深静脉血栓、肺栓塞高发的手术，用药的思路应该考虑预防血栓形成；术前多有房颤，甚至有些有脑梗死、血栓的患者，止血药的应用当属禁忌。,围手术期是否应用止血药物应根据患者体质，病情，凝血功能，手术大小、部位，术中具体情况而行个体化处理。,2,提倡术前、术中用,术后原则上不用,预防术间出血,使手术野更加清晰避免血肿产生等,都应在术前用药。防止术后出血最关键的是术中彻底止血。,对于术前凝血功能正常的患者，只要不是术中失血太多，其术后凝血功能应该没有太大变化，甚至有的患者由于手术的应激造成凝血因子的释放，会造成术后凝血机制更高。,围手术期患者活动少，大多卧床休息，本身就容易诱发下肢深静脉血栓形成，手术后患者卧床期间使用止血药物更加容易导致深静脉血栓形成，造成肺栓塞等。,对于某些手术，如心脏病患者的手术，骨科手术，术后一般不需应用止血药，而要加用低分子肝素钙抗凝。而对于术后引流较多的手术一般用止血药效果不佳。,因此，提倡术前、术中应用止血药，术后原则上不用药，在排除手术止血不彻底的因素后根据药物的药理性质，止血的作用机制，严格掌握适应证，合理使用止血药。,3,严格掌握止血药的剂量，避免因剂量不当带来不良事件,过量应用抗纤维蛋白溶解药会诱发下肢静脉、脑及肺部血栓形成,甚至造成心肌梗死。,过量应用蛇毒血凝酶会导致止血作用降低。,止血药是一把双刃剑,该用则用,切勿滥用,